2013—2018年北京協(xié)和醫(yī)院4種常見性傳播疾病病原體檢出情況

杜 娟，張 棟，張 睿，陳 雨，伊 潔，吳 潔，竇亞玲，楊 卓，葉阿里，孔令君，甘 勇，楊啟文

中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院檢驗科 疑難重癥及罕見病國家重點實驗室，北京 100730

性傳播疾病(sexually transmitted diseases,STD)是指通過性接觸而傳播的一類疾病[1]，我國重點防治的STD主要包括梅毒、淋病、艾滋病、生殖器皰疹、尖銳濕疣、軟下疳、非淋菌性尿道炎(non-gonococcal Urethritis,NGU)、性病性淋巴肉芽腫。NGU是目前我國最常見的STD之一，其常見病原體為沙眼衣原體(Chlamydiatrachomatis,CT)、解脲支原體(Ureaplasmaurealyticum,UU)、生殖支原體(Mycoplasmagenitalun,MG)、陰道毛滴蟲、白色念珠菌、皰疹病毒等[2- 3]。淋病奈瑟球菌(Neisseriagonorr-hoeae，NG)可引起泌尿生殖系統(tǒng)的化膿性感染(淋病)，亦為常見的STD病原體之一。本研究分析2013—2018年北京協(xié)和醫(yī)院CT、UU、MG、NG 4種常見STD病原體的檢出情況，旨在為臨床篩查、控制疾病傳播提供參考。

1 材料與方法

1.1 研究樣本

回顧性收集2013年1月—2018年12月北京協(xié)和醫(yī)院皮膚科性病門診、婦產(chǎn)科門診、泌尿外科門診等科室疑似STD患者的送檢標本(包括尿液標本及生殖道拭子標本)。納入標準：患者有尿道不適、分泌物增多等癥狀。排除標準：(1)患者留樣前1周內(nèi)使用抗菌藥物；(2)使用陰道栓劑或化學沖洗劑；(3)留取樣本量過少、標本溢灑污染等不合格樣本。

本研究已通過北京協(xié)和醫(yī)院倫理審查委員會審批(審批號：S-K926)。

1.2 研究方法

1.2.1 樣本采集與保存

(1)尿液標本：收集患者晨起空腹或長時間(>2 h)未排尿后的首段尿液于無菌尿管，立即送檢。送達實驗室后，震蕩混勻，取2 mL尿液標本置于裝有專用樣本保存液的無菌管中保存?zhèn)溆谩?2)拭子標本：由經(jīng)驗豐富的臨床醫(yī)師采集。清洗尿道口(男性)或用無菌拭子清除陰道和宮頸局部分泌物(女性)，棄拭子；取無菌棉拭子插入男性尿道口(尿道拭子)或女性宮頸口(宮頸拭子)約1～2 cm，旋轉(zhuǎn)拭子2～3周并停留10 s后取出，將拭子置于無菌管中，立即送檢。送達實驗室后，向拭子管中加入專用樣本保存液1 mL，震蕩混勻后移入專用無菌管保存。

1.2.2 樣本檢測

采用實時熒光核酸恒溫擴增檢測技術(shù)(simultane-ous amplification and testing,SAT)檢測樣本中CT、UU、MG、NG。應(yīng)用MagX全自動核酸提取儀提取CT、UU、MG、NG的RNA，其步驟包括樣本預處理、試劑分配、核酸提取與純化、擴增前準備(核酸轉(zhuǎn)移、加熱、加酶)等過程。按照核酸擴增試劑盒說明書配制核酸擴增體系，并設(shè)置陰性對照和陽性對照。應(yīng)用Roche Light Cycle480Ⅱ(美國)核酸擴增儀進行CT 23S rRNA、UU 16S rRNA、MG 16S rRNA、NG 16S rRNA序列擴增。擴增結(jié)束后導出數(shù)據(jù)，采用Light Cycle 480 software release 1.5.0 SP4軟件進行數(shù)據(jù)分析。根據(jù)實時熒光信號出現(xiàn)的時間和強度，結(jié)合陰性對照和陽性對照進行CT、UU、NG陽性判定，結(jié)合陰性對照、陽性對照、內(nèi)標信號和溶解曲線進行MG陽性判定。

1.3 偏倚控制

(1)細胞培養(yǎng)法是確診病原體感染的金標準，但耗時長、操作繁瑣、靈敏度低，且易被污染，尤其MG分離培養(yǎng)難度大，對生長環(huán)境的營養(yǎng)要求較高。形態(tài)學鏡檢、免疫法也可用于病原體檢測，但前者靈敏度低、易受操作人員主觀因素的影響，后者靈敏度和特異度均較低，易出現(xiàn)假陰性。病原體RNA檢測的靈敏度高、不易漏檢、假陰性低，保障了結(jié)果的真實性。(2)質(zhì)量控制：實驗中設(shè)置了陽性對照、陰性對照和臨界弱陽性對照，對照的Dt值(Dt表示樣本曲線與閾值線交點的橫坐標讀數(shù)，與實時熒光定量PCR結(jié)果的Ct值類似)應(yīng)滿足試劑說明書要求，否則視為無效,需重新進行實驗。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用Excel 2016軟件繪制CT、UU、MG、NG陽性率隨年齡/性別/時間變化的趨勢圖。采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計分析，CT、UU、MG、NG陽性率為計數(shù)資料，以頻數(shù)(百分數(shù))表示，組間比較采用χ2檢驗；多個樣本間病原體陽性率的比較，采用Bonferroni校正的χ2檢驗。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般臨床資料

2013年1月—2018年12月，北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科、皮膚科性病、泌尿外科等門診共送檢CT、UU、MG、NG檢測標本12 804份(包括尿液樣本、女性宮頸拭子、男性尿道拭子)。男性患者標本6658份、女性患者標本6146份，患者年齡為2～87歲，其中21～40歲患者占76.07%(表1)。

表 1 12 804份樣本檢測項目及患者年齡分布(n)

2.2 4種病原體單一感染情況及年齡/性別分布

4種病原體陽性率由高至低依次為UU(42.88%，4833/11 271)、CT(8.43%，905/10 739)、MG(5.44%，231/4246)、NG(3.78%，338/8932)。其中男性患者UU、CT、MG、NG陽性率分別為27.40%(1612/5884)、10.23%(560/5474)、6.80%(187/2751)、5.58%(241/4321)，女性患者UU、CT、MG、NG陽性率分別為59.79%(3221/5387)、6.55%(345/5265)、2.94%(44/1495)、2.10%(97/4611)。

按患者性別和年齡分組后，女性患者UU陽性率均高于同年齡段男性患者。女性患者中，21～50歲UU陽性率最高；男性患者中，UU陽性率隨年齡增加而逐漸降低。男性患者CT、NG、MG陽性率均高于同年齡段女性患者。除≤20歲女性患者未檢出NG外，男 /女性患者CT、MG以及男性患者NG的陽性率均以≤20歲人群最高，隨年齡增加，陽性率整體呈下降趨勢(圖1)。

2.3 4種病原體合并感染情況及年齡/性別分布

UU+CT合并感染率為4.13%(402/9725)，UU+MG合并感染率為1.98%(74/3745)，UU+NG合并感染率為1.22%(98/8033)，其余類型合并感染率較低(<1%)。其中，男性UU+CT陽性率高于同年齡段女性患者(>60歲除外)，UU+CT陽性率隨年齡增加逐漸下降，UU+MG陽性率在≤20歲患者中最高，隨患者年齡增加呈波動趨勢(圖2)。

2.4 4種病原體陽性率隨時間變化趨勢

2013—2018年，CT、UU陽性率呈小范圍波動，整體變化不大；NG陽性率在2014年出現(xiàn)下降，2015年反彈，之后逐年下降。MG陽性率呈逐年下降趨勢(圖3)。

圖 1 病原體單一感染情況及年齡/性別分布

圖 2 病原體合并感染情況及年齡/性別分布

圖 3 2013—2018年北京協(xié)和醫(yī)院送檢標本4種病原體陽性率變化

2.5 不同類型標本4種病原體陽性率比較

2013—2018年送檢的12 804份標本中，UU、CT、MG、NG陽性率在不同類型標本中存在差異(P<0.05),詳見表2。男性患者中，尿道拭子標本NG陽性率高于尿液標本(12.37% 比 5.27%，P<0.001)，CT、UU、MG陽性率與尿液標本無顯著差異(表3)。女性患者中，宮頸拭子標本UU陽性率高于尿液標本(61.78% 比54.74%，P<0.001)，CT陽性率低于尿液標本(6.16% 比7.73%，P=0.022)，NG、MG陽性率與尿液標本無顯著差異(表4)。

在同一患者不同類型標本的分析中，UU、CT、MG、NG陽性率均無顯著性差異(表5)。

表 2 不同類型標本4種病原體陽性率比較

表 3 男性患者不同類型標本4種病原體陽性率比較

表 4 女性患者不同類型標本4種病原體陽性率比較

表 5 同一患者不同類型標本中4種病原體陽性率比較

3 討論

本研究對2013—2018年北京協(xié)和醫(yī)院4種常見的STD病原體檢出情況進行了分析，結(jié)果顯示陽性率由高至低依次為UU(42.88%)、CT(8.43%)、MG(5.44%)、NG(3.78%)；UU+CT(4.13%)、UU+MG(1.98%)是最常見的合并感染類型；MG、NG陽性率整體呈下降趨勢，CT、UU陽性率變化不大。不同類型標本的CT、UU、MG、NG陽性率存在差異。

3.1 4種病原體單一感染

UU主要寄居于人體泌尿生殖道，健康女性生殖道UU的檢出率≤20%[4]，作為一種條件致病微生物，其致病性與多種因素有關(guān)，如機體免疫力、性伴侶數(shù)量、血清型別等。性接觸是UU感染的最主要途徑，UU感染可引起輸卵管黏膜損傷，誘發(fā)輸卵管炎癥[5]；還可引起宮頸、陰道炎癥，且與不孕癥以及不良妊娠結(jié)局有關(guān)[6]。CT是嚴格真核細胞內(nèi)寄生的微生物，具有多個血清型。CT感染不僅可引起沙眼，且可導致泌尿生殖道感染、性病淋巴肉芽腫等疾病，妊娠期女性感染CT后可能無明顯癥狀，但可導致低出生體重兒、早產(chǎn)等多種不良妊娠結(jié)局。MG最早于1980年從2例男性NGU患者尿道標本中分離，是男性常見泌尿生殖道感染病原體之一[7]。越來越多的證據(jù)顯示，MG感染可導致女性黏液性膿性宮頸炎[8]、子宮內(nèi)膜異位癥[9]和因輸卵管感染繼發(fā)的異位妊娠或不孕癥[10]。NG感染導致的淋病是常見的STD之一，臨床以尿道炎、宮頸炎、輸卵管炎多見，若不及時診治，可導致不孕不育。

本研究對2013—2018年北京協(xié)和醫(yī)院診治的疑似STD患者送檢標本4種常見病原體檢測情況進行了分析，發(fā)現(xiàn)CT、UU、MG、NG送檢樣本數(shù)目整體呈逐年遞增趨勢，可能與健康宣教的普及，居民醫(yī)療保健意識增強，對STD更加重視有關(guān)。送檢標本陽性率以UU(42.88%)最高，其次為CT(8.43%)、MG(5.44%)，NG陽性率最低(3.78%)，且對性別分層后仍可得到一致結(jié)果。目前，關(guān)于MG感染率的相關(guān)報道較少。既往研究中，北京地區(qū)UU、CT、NG陽性率分別為42.92%、7.49%、3.11%[11]；廣州地區(qū)分別為45.4%、8.0%、3.0%[12]；廣西地區(qū)分別為61.5%、10.9%、3.29%[13]。不同地區(qū)UU、CT、NG感染率存在明顯差異，可能與經(jīng)濟水平、衛(wèi)生條件、人員受教育程度、醫(yī)療水平等多種因素相關(guān)。

本研究進一步分析了4種常見病原體陽性率隨時間變化的趨勢，結(jié)果顯示，2013—2018年NG、MG陽性率整體呈下降趨勢，CT、UU陽性率呈小范圍波動，整體變化不大?？傮w來說，6年間4種常見病原體陽性率整體呈穩(wěn)中有降的趨勢，可能與相關(guān)檢測技術(shù)提升、臨床診療規(guī)范化和避免濫用抗菌藥物等因素有關(guān)。生殖道感染的治療以殺菌抗炎為主，濫用抗菌藥物可破壞生殖道正常微生態(tài)，同時導致耐藥菌株產(chǎn)生，影響治療效果，提示應(yīng)在明確具體病原體感染的前提下，針對性使用抗菌藥物。

3.2 合并感染

生殖道感染或STD患者可發(fā)生合并感染[14- 20]。一項對男性尿道炎患者常見病原體感染情況的調(diào)查顯示，CT、NG單一感染以及合并感染患者中UU感染率分別為35%、14%和19%[19]。觀察性研究表明，MG與HIV感染有關(guān)[17]。一項巢式病例對照研究發(fā)現(xiàn)，183例感染HIV的女性患者與337例對照女性患者相比，前者MG感染率更高(14.8% 比 6.5%)[21]。張靜等[11]對解放軍總醫(yī)院5818例患者送檢標本檢測顯示，合并感染中，UU+CT陽性最常見(2.84%)。周小劍等[12]對廣州市番禺區(qū)某醫(yī)院的研究也得到了一致結(jié)果。目前，MG合并感染的相關(guān)數(shù)據(jù)較少。本研究結(jié)果顯示，UU+CT、UU+MG是合并感染中最常見的類型，與上述報道基本相符。

本研究結(jié)果顯示，無論是單一感染還是合并感染(除女性患者NG、UU單一感染外)，4種病原體陽性率均以≤20歲人群最高，與2011年美國疾病預防與控制中心的數(shù)據(jù)[22]一致，且與張睿等[23]報道CT、NG和UU在青年人群中的陽性率最高也基本相符。STD傳播受多種生物因素的影響，其中宮頸柱狀上皮異位是促進因素之一。柱狀上皮比鱗狀上皮(在宮頸發(fā)育成熟后取代柱狀上皮)更易感染STD病原體?！?0歲人群性保護意識相對較弱，且可能存在宮頸發(fā)育不成熟，因此更易發(fā)生STD病原體感染。但有報道顯示，未發(fā)現(xiàn)宮頸柱狀上皮異位是青少年女性發(fā)生性傳播感染的獨立危險因素[24]，宮頸不成熟與病原體感染的確切結(jié)論需進一步驗證。分泌型IgA(secretory IgA, sIgA)是一種局部保護性抗體，青少年女性宮頸黏液中sIgA水平稍低于成年女性[25]，可能導致其保護作用降低，有利于病原體感染。此外，青少年女性性器官尚未完全成熟，其陰道菌群與成人存在差異，可能增加STD易感性[26]?！?0歲男性可能存在頻繁的青春期性接觸，且缺乏性保護意識，亦導致各種病原體感染率增高。提示，應(yīng)高度重視青少年人群STD相關(guān)知識宣教，提高其自我防護意識。此外，人體泌尿生殖道柱狀上皮細胞易受NG的侵犯。本研究≤20歲女性人群中未檢出NG陽性，可能原因是宮頸鱗柱交界區(qū)受雌激素的影響，此類人群卵巢功能尚未完善、雌激素低下，柱狀上皮內(nèi)側(cè)(靠近子宮方向)受NG侵犯的機會較低。

3.3 不同類型標本間4種病原體陽性率比較

關(guān)于標本的采集，女性宮頸拭子或陰道拭子是最常用的STD病原體檢測手段。男性可采集尿道拭子或尿液標本，但采集尿道拭子易造成男性患者心理上的畏懼，而非侵入性尿液標本留取方便，且可用于病原體RNA檢測，提高了患者依從性。本研究對不同類型標本中4種病原體檢出率進行比較，結(jié)果顯示UU、CT、MG、NG陽性率均存在差異。按性別分層后顯示，男性患者尿道拭子標本NG陽性率高于尿液標本，女性患者宮頸拭子標本UU陽性率明顯高于尿液標本，CT陽性率低于尿液標本。不同病原體在不同類型標本中的檢出率存在差異，分析其原因可能與病原體定植、易感部位有關(guān)。人體泌尿生殖道的柱狀上皮細胞易受NG的侵犯，男性尿道上皮主要為復層柱狀上皮，而宮頸主要由鱗狀上皮細胞覆蓋，故生理特性決定了男性NG陽性率高于女性；尿道拭子標本中獲得的上皮細胞較尿液標本更多，故男性患者尿道拭子標本NG陽性率高于尿液標本。UU主要寄居于人體泌尿生殖道上皮，宮頸拭子標本中獲得的上皮細胞相較尿液標本更多，故女性患者宮頸拭子標本UU陽性率高于尿液標本。進一步在同一患者不同類型標本的比較中，4種病原體陽性率均無顯著差異。但此項分析的有效例數(shù)較少，整體數(shù)據(jù)不穩(wěn)定，參考意義不大。

對于病原體檢測陽性的患者，是否進行治療需謹慎評估。以UU陽性為例，《生殖道支原體感染診治專家共識》[27]提出如下處理原則：(1)若男女雙方均無泌尿生殖道感染相關(guān)癥狀，僅UU陽性，考慮為攜帶者，無須治療；(2)UU經(jīng)感染治療后臨床癥狀消失，僅實驗室檢測UU陽性，應(yīng)考慮是否轉(zhuǎn)為UU攜帶者，無須繼續(xù)藥物治療；(3)男性若確診為UU性尿道炎，建議患者及其性伴侶進行藥物治療，治療期間應(yīng)避免無保護性行為；(4)男性精液質(zhì)量異常且有生育需求時，建議男女雙方同時治療一個療程。

本研究局限性：⑴微小脲原體(ureaplasma parvum，Up)是UU的一種分型，其在健康人群中的無癥狀攜帶比率較高，且以單一Up陽性為主[28]。本研究采用的實驗方法未能進行Up分型鑒定。(2)對于UU、CT、MG、NG陽性患者，檢測結(jié)果無法為治療提供直接證據(jù)。(3)生殖道病原體微生物感染多為協(xié)同感染，本研究未檢測滴蟲、白色念珠菌、皰疹病毒等其他常見病原體感染情況。

綜上，2013—2018年北京協(xié)和醫(yī)院診治的疑似STD患者中，4種常見病原體陽性率由高至低依次為UU、CT、MG、NG；UU+CT、UU+MG是常見的合并感染類型。20歲及以下患者病原體陽性率較高。NG、MG陽性率整體呈下降趨勢，CT、UU陽性率呈小范圍波動。不同類型標本中病原體檢出率存在差異。由于泌尿生殖道感染患者多數(shù)無臨床癥狀或癥狀較輕，若未及時治療可引發(fā)生殖道嚴重并發(fā)癥，應(yīng)引起高度重視。臨床對疑似STD患者，應(yīng)及早明確病因、準確診斷，并進行針對性治療，遷延不愈者應(yīng)警惕存在合并感染的可能性。

作者貢獻：杜娟負責論文撰寫和修改；楊啟文負責研究設(shè)計、論文審閱；所有作者均參與樣本檢測、臨床信息收集；杜娟、張棟參與數(shù)據(jù)整理及分析、圖表制作。

利益沖突：無