孕晚期超聲監(jiān)測(cè)胎盤厚度聯(lián)合臍動(dòng)脈血流指標(biāo)在預(yù)測(cè)胎兒結(jié)局中的價(jià)值分析

劉蔚曼，吳小梅，黃秋蓉，張崚，楊琴慧

(防城港市第一人民醫(yī)院產(chǎn)科，廣西 防城港 538021)

胎盤位于子宮內(nèi)，是母親與胎兒聯(lián)系的器官，可將營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)從母體轉(zhuǎn)移到胎兒，形成一個(gè)相對(duì)穩(wěn)定的環(huán)境，使胎兒在發(fā)育的同時(shí)，盡可能與母體及環(huán)境壓力因素相隔離[1]。胎盤的生理活動(dòng)包括主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)、被動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)、內(nèi)分泌及免疫保護(hù)等，是一種可塑性較高的器官，結(jié)構(gòu)及功能的可調(diào)整幅度較大，有助于減輕營(yíng)養(yǎng)缺乏、藥物影響、缺氧等不良母體損傷。然而，當(dāng)正常胎盤功能受損，或超過(guò)胎盤所能適應(yīng)范圍，會(huì)對(duì)胎兒的環(huán)境乃至終生健康產(chǎn)生重大影響[2-3]。母體任何疾病的進(jìn)展過(guò)程均會(huì)對(duì)胎盤及胎兒產(chǎn)生不良影響，如合并妊娠期糖尿病、宮內(nèi)感染等使胎盤厚度增加；合并子癇前期、宮內(nèi)生長(zhǎng)受限等使胎盤厚度變薄。由此可見，胎盤厚度可在一定程度上反映胎兒的健康狀況，但目前關(guān)于胎盤厚度與胎兒結(jié)局之間的確切關(guān)聯(lián)性尚無(wú)定論[4]。本研究擬探討胎盤厚度對(duì)胎兒結(jié)局的預(yù)測(cè)診斷效能，旨在為異常分娩的早期防治提供參考依據(jù)。

1 資料及方法

1.1 一般資料

選取2014年1月至2016年12月于防城港市第一人民醫(yī)院行產(chǎn)檢并分娩的496例孕婦(妊娠滿28周及以后)，根據(jù)胎兒是否出現(xiàn)胎兒窘迫、入住新生兒重癥監(jiān)護(hù)室等不良結(jié)局，將其分為結(jié)局良好組(n=416)及結(jié)局不良組(n=80)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～35歲；(2)規(guī)律產(chǎn)檢并分娩；(3)單胎妊娠；(4)產(chǎn)檢資料完整，包括一般人口學(xué)資料、妊娠前的身體質(zhì)量參數(shù)(body mass index，BMI)、空腹血糖(fasting plasma glucose，F(xiàn)PG)、餐后2小時(shí)血葡萄糖(2 h postprandial plasma glucose，2 h PBG)、血壓，及孕晚期(妊娠28周)FPG、血壓、胎盤厚度及臍動(dòng)脈血流等指標(biāo)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)孕前合并糖尿病、高血壓等慢性疾?。?2)合并心、腦、腎等臟器嚴(yán)重病變；(3)合并腫瘤、自身免疫功能障礙等慢性疾?。?4)未成年或高齡產(chǎn)婦；(5)臨床資料不完整；(6)嚴(yán)重精神-神經(jīng)功能障礙，無(wú)法配合研究。兩組孕婦年齡、孕產(chǎn)次、孕前血壓、血糖進(jìn)等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組孕婦一般資料的比較

1.2 方法

檢測(cè)妊娠前及孕晚期(妊娠28周)的FPG、2 h PBG，并記錄收縮壓(systolic pressure，SBP)及舒張壓(diastolic blood pressure，DBP)，并在妊娠28周時(shí)行超聲檢查，記錄胎盤厚度及臍動(dòng)脈血流指標(biāo)。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)妊娠前及孕晚期(妊娠28周)FPG、2 h PBG：兩組孕婦抽血前均禁食10 h，于次日清晨抽取空腹靜脈血5 mL，以3 000 rpm轉(zhuǎn)速離心10 min，分離血清，采用葡萄糖氧化酶法檢測(cè)FPG及2 h PBG水平。(2)孕晚期28周胎盤厚度及臍動(dòng)脈血流：采用美國(guó)GE ViE9超聲診斷儀(探頭頻率為2～10 MHz)對(duì)胎盤厚度及臍動(dòng)脈血流進(jìn)行檢查。囑咐孕婦取仰臥位或側(cè)臥位，取胎盤最厚處，垂直超聲探頭，從胎盤子面絨毛板至母面的基底層反復(fù)測(cè)量3次，再選擇無(wú)胎動(dòng)及無(wú)胎兒呼吸樣運(yùn)動(dòng)的時(shí)間對(duì)胎兒臍動(dòng)脈血流進(jìn)行檢查，選擇3個(gè)以上連續(xù)波形一致的心動(dòng)周期，獲得合適的圖像后停幀，啟動(dòng)自動(dòng)多普勒包絡(luò)測(cè)量功能對(duì)臍動(dòng)脈(umbilical artery，UA)的收縮期/舒張期流速比值(systolic/diastolic velocity ratio，S/D)、阻力指數(shù)(resistance index，RI)、搏動(dòng)指數(shù)(pulsatility index，PI)，該操作由兩位10年以上工作經(jīng)驗(yàn)的超聲主治醫(yī)師共同進(jìn)行。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 孕晚期兩組孕婦血糖及血壓比較

結(jié)局良好組孕婦的FPG、2 h PBG、SBP、DBP均明顯低于結(jié)局不良組(P<0.05)。見表2。

表2 孕晚期血糖、血壓及胎盤厚度比較

2.2 兩組孕婦胎盤厚度及臍動(dòng)脈血流比較

結(jié)局不良組的胎盤厚度、S/D、PI及RI高于結(jié)局良好組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組孕婦胎盤厚度及臍動(dòng)脈血流比較

2.3 兩組孕婦孕晚期血糖、血壓、胎盤厚度及臍動(dòng)脈血流的多因素Logistic分析

胎盤厚度、S/D、PI及RI均是胎兒發(fā)生不良結(jié)局的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=43.871、58.731、241.354、1.283；P<0.05)，而兩組孕婦的FPG、2 h PBG及SBP比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組孕婦孕晚期血糖、血壓、胎盤厚度及臍動(dòng)脈血流的多因素Logistic分析

2.4 臍動(dòng)脈血流及胎盤厚度預(yù)測(cè)胎兒結(jié)局的診斷效能

將孕晚期胎盤厚度聯(lián)合臍動(dòng)脈血流S/D用于預(yù)測(cè)胎兒不良結(jié)局的AUC為0.978，高于胎盤厚度及臍動(dòng)脈血流相關(guān)指標(biāo)的單一診斷(P<0.001)。見圖1及表5。

表5 臍動(dòng)脈血流及胎盤厚度預(yù)測(cè)胎兒結(jié)局的AUC

3 討論

娩出一個(gè)健康寶寶的三個(gè)重要因素分別為健康的母親、正常的基因及良好的胎盤植入和生長(zhǎng)[5]，子宮內(nèi)發(fā)育階段是胎兒終身健康的關(guān)鍵階段，機(jī)體的基礎(chǔ)功能及主要器官在此期間已基本形成，受營(yíng)養(yǎng)不足或其他因素影響可擾亂此間的基因表達(dá)及細(xì)胞增殖、分化，從而改變主要器官的結(jié)果及功能，進(jìn)而影響胎兒結(jié)局，但目前對(duì)妊娠期發(fā)生不良事件從而改變胎兒發(fā)育的機(jī)制研究仍尚未完全明確。

胎盤是確保營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)從母體循環(huán)至胎兒的唯一途徑[6]，通過(guò)提供胎兒生長(zhǎng)所需的氧氣及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)來(lái)調(diào)節(jié)子宮內(nèi)胎兒發(fā)育，但胎盤卻也是妊娠期間極易被忽略的器官[7]。正常妊娠期間的胎盤重量約為胎兒體重的1/5，胎兒及胎盤在子宮內(nèi)所受的壓力一致，而胎盤厚度是檢測(cè)胎盤大小最簡(jiǎn)單的測(cè)量方式。正常胎盤厚度是隨妊娠進(jìn)展而逐漸增厚，但通常不超過(guò)4 cm，若妊娠過(guò)程中胎盤出現(xiàn)缺血、缺氧等不良情況則會(huì)使胎盤水腫，絨毛組織比例明顯增加，絨毛間腔狹窄，胎盤血流灌注不足，促使胎兒缺氧、胎盤功能下降，造成胎兒不良結(jié)局。

臍動(dòng)脈S/D值代表著外周阻力指標(biāo)，間接體現(xiàn)出胎盤血液灌注量，以血流動(dòng)力學(xué)形式反映出胎盤-胎兒血液循環(huán)狀態(tài)。正常妊娠狀態(tài)下，胎盤血流隨孕周進(jìn)展而增加，臍動(dòng)脈血流比值逐漸下降，當(dāng)臍動(dòng)脈血流比值異常增高時(shí)，胎盤功能受損，胎兒在宮內(nèi)發(fā)生缺血、缺氧等病理改變[8]，目前產(chǎn)科常用胎兒臍動(dòng)脈的血流指數(shù)反映孕婦胎盤功能，并對(duì)胎兒的宮內(nèi)情況進(jìn)行預(yù)測(cè)[9]。妊娠晚期臍血流與圍產(chǎn)兒結(jié)局間存在一定的聯(lián)系，臍動(dòng)脈血流S/D值增加，妊娠晚期早產(chǎn)、胎兒生長(zhǎng)受限等不良胎兒結(jié)局的發(fā)生率也隨之增加[10]；且臍動(dòng)脈血流S/D值異常與新生兒窒息、吸入性肺炎及新生兒高發(fā)病率等新生兒不良結(jié)局也密切相關(guān)[11-12]。

本試驗(yàn)表明，結(jié)局不良組孕婦的胎盤厚度及臍動(dòng)脈血流指數(shù)均明顯高于結(jié)局良好組，究其原因可能與結(jié)局不良組孕婦血糖、血壓水平明顯高于結(jié)局良好組相關(guān)。當(dāng)妊娠期孕婦血壓水平升高時(shí)，胎盤可能釋放某些細(xì)胞介質(zhì)，使得全身小血管痙攣，引發(fā)包括胎盤在內(nèi)的各組織臟器缺血、缺氧，進(jìn)而誘發(fā)系統(tǒng)損傷[13]。并且胎盤厚度超過(guò)一定臨界值時(shí)，發(fā)生子癇前期及小胎齡新生兒的可能性也增加[14-15]。當(dāng)孕婦妊娠期血糖控制不佳時(shí)，孕婦體內(nèi)升高的血糖水平會(huì)對(duì)胎盤滋養(yǎng)細(xì)胞造成長(zhǎng)時(shí)間或反復(fù)刺激，若使滋養(yǎng)細(xì)胞處于失代償時(shí)，會(huì)引起胎盤滋養(yǎng)細(xì)胞損傷，影響胎盤的供血及供養(yǎng)，進(jìn)而使胎盤厚度增加，導(dǎo)致胎兒不良結(jié)局的發(fā)生[16-18]。此外，本研究還指出，臍動(dòng)脈血流及胎盤厚度是胎兒不良結(jié)局的獨(dú)立危險(xiǎn)因素， 且S/D、PI、RI、胎盤厚度聯(lián)合診斷效能高于單一診斷指標(biāo)。另外，孕晚期胎盤厚度及臍動(dòng)脈血流S/D比值聯(lián)合診斷在預(yù)測(cè)胎兒不良結(jié)局方面的診斷價(jià)值及診斷效能也明顯高于單一指標(biāo)。單純臍動(dòng)脈S/D值不足以作為診斷胎盤植入指標(biāo)，但當(dāng)其與胎盤厚度等參數(shù)聯(lián)合使用時(shí)，可提高對(duì)胎盤植入的診斷效能，為早期診斷胎兒的不良結(jié)局提供一定的思路。

綜上，孕晚期孕婦的胎盤厚度聯(lián)合臍血流可對(duì)胎兒不良結(jié)局進(jìn)行較有效的預(yù)測(cè)，診斷價(jià)值及診斷效能均較高。本試驗(yàn)存在著一定的局限性，譬如，樣本量有限，仍需進(jìn)一步行大樣本、多因素的臨床研究以進(jìn)一步明確胎盤厚度與臍血流參數(shù)聯(lián)用的診斷價(jià)值及診斷效能；胎盤厚度增加的病理、生理機(jī)制仍待探討，以尋求更有效的干預(yù)措施。