針灸防治癌因性疲乏臨床實踐指南研究

車文文 楊靜雯 夏小軍 姜小燕 王平 潘戰(zhàn)宇 王斌 王丹 呂中茜 潘興芳 陳澤林 郭永明 史麗萍 陳波 郭義

摘要 目的：探索針灸防治癌因性疲乏的臨床應(yīng)用方案，為制定臨床實踐指南提供依據(jù)。方法：通過計算機檢索國家知識基礎(chǔ)設(shè)施數(shù)據(jù)庫（CNKI）、中國學術(shù)期刊數(shù)據(jù)庫（CSPD）、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（CCD）、中國生物文獻、PubMed、EMBASE、Cochrane Library等數(shù)據(jù)庫，全面收集針灸療法治療癌因性疲乏的現(xiàn)代文獻證據(jù);通過人工檢索49本古代醫(yī)籍，收集關(guān)于針灸療法治療疲乏的古代文獻證據(jù);通過制定發(fā)放《針灸干預(yù)癌因性疲乏調(diào)查問卷》，收集針灸干預(yù)癌因性疲乏的現(xiàn)代一線專家經(jīng)驗。整合3方面證據(jù)形成針灸防治癌因性疲乏臨床推薦方案。結(jié)果：現(xiàn)代文獻共檢索到225篇，其中中文文獻141篇，英文文獻84篇，經(jīng)篩選，最終納入14篇現(xiàn)代文獻;古代醫(yī)籍文獻與之相關(guān)的條目共10項;臨床專家問卷共收回52份。綜合3方面研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)針灸治療癌因性疲乏常用針刺、艾灸、穴位按壓、電針、經(jīng)皮穴位電刺激等療法;常用穴位為足三里、三陰交、關(guān)元、氣海、太溪、合谷、中脘、百會、太沖、印堂、天樞。結(jié)論：綜合3方面證據(jù)，形成針灸防治癌因性疲乏的臨床推薦應(yīng)用方案，強烈推薦使用針刺、艾灸、穴位按壓等療法;弱推薦使用經(jīng)皮穴位電刺激、電針等療法;推薦使用穴位為足三里、三陰交、關(guān)元、氣海、太溪、合谷、中脘、內(nèi)關(guān)、百會、太沖、印堂、天樞、神門等穴。

關(guān)鍵詞 針灸;艾灸;穴位按壓;癌因性疲乏;臨床實踐指南;臨床方案;證據(jù)整合與推薦

Abstract Objective：To explore the clinical application of acupuncture in the prevention and treatment of cancer-related fatigue，and to provide the basis for the development of clinical practice guidelines.Methods：We searched China national knowledge infrastructure（CNKI），China Science Periodical Database（CSPD），Chinese Citation Database（CCD），Chinese Biological Literature，PubMed，EMBASE and Cochrane Library and other databases to comprehensively collect the modern literature evidence of acupuncture treatment of cancer-related fatigue; collected the ancient literature evidence of acupuncture treatment of cancer-related fatigue by manually searching 49 ancient medical books; collected the modern medical experts′ experience of acupuncture intervention of cancer-related fatigue by formulating and distributing the Questionnaire of Acupuncture Intervention On Cancer-Related Fatigue.The 3 aspects of evidence were integrated to form the clinical recommended scheme of acupuncture in the prevention and treatment of cancer-related fatigue.Results：A total of 225 modern literature were retrieved，including 141 Chinese literature and 84 English literature.After sorting out the literature，14 modern literature were finally included; there were 10 items related to ancient medical literature; 52 clinical experts questionnaires were collected.After comprehensive 3 aspects of research results，it was found that acupuncture treatment of cancer-related fatigue commonly used acupuncture，moxibustion，acupoint pressing，electro acupuncture，transcutaneous acupoint electrical stimulation and other therapies; the commonly used acupoints were Zusanli（S36），Sanyinjiao（SP6），Guanyuan（CV4），Qihai（CV6），Taixi（K3），Hegu（L14），Zhongwan（CV12），Baihui（GV20），Taichong（LR3），Yintang（EX-HN3），Tianshu（S25）.Conclusion：Based on the evidence of the 3 aspects，the recommended clinical application scheme of acupuncture for cancer-related fatigue prevention and treatment is formed.Acupuncture，moxibustion and acupoint pressing are strongly recommended; transcutaneous acupoint electrical stimulation and electroacupuncture are weakly recommended; Zusanli（S36），Sanyinjiao（SP6），Guanyuan（CV4），Qihai（CV6），Taixi（K3），Hegu（L14），Zhongwan（CV12），Neiguan（P6），Baihui（GV20），Taichong（LR3），Yintang（EX-HN3），Tianshu（S25），and Shenmen（TF4）etc.are recommended.

Keywords Acupuncture; Moxibustion; Acupressure; Cancer-related fatigue; Clinical practice guidelines; Clinical protocol; Evidence integration and recommendation

中圖分類號：R245;R273文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.10.019

隨著醫(yī)學的發(fā)展，如何提高癌癥患者的生命質(zhì)量受到越來越多的重視，癌因性疲乏（Cancer Related Fatigue，CRF）是化療患者最常見的不良反應(yīng)，且會隨著病情的進展而加重[1]。2000年美國國家癌癥網(wǎng)（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）將CRF定義為：一種痛苦的、持續(xù)的、主觀的、有關(guān)軀體、情感或認知方面的疲乏感或疲憊感，與近期的活動量不符，與癌癥和癌癥的治療有關(guān)，并且妨礙日常生活[2]。與一般疲乏比較，CRF具有程度重、持續(xù)時間長、不能通過休息或睡眠緩解等特點[3]。有研究表明約76%的接受腫瘤放療的患者每個月至少有幾天感到疲乏，30%的患者長時間持續(xù)經(jīng)歷疲乏，不僅干擾患者的日常生活及心理狀態(tài)，導致病情加重，還可能導致抗癌治療中斷，影響治療效果，嚴重影響了患者的生活能力、生命質(zhì)量和社會功能[4-5]。

研究發(fā)現(xiàn)針灸療法對于CRF具有很好的療效[6-9]。目前關(guān)于針灸治療CRF的指南數(shù)量并不多，4項指南中弱推薦使用針灸療法治療，1項指南中因證據(jù)級別不明確，推薦意見不明確[10-13]。2014年美國臨床腫瘤學會（American Society of Clinical Oncology，ASCO）發(fā)布《癌癥成年幸存者疲勞的評估和管理：美國臨床腫瘤學會臨床實踐指南的調(diào)整》，表示有證據(jù)表明針灸可能緩解癌癥幸存者的疲勞;2017年美國癌癥學會（American Cancer Society，ACS）發(fā)表的一項有關(guān)乳腺癌治療期間并發(fā)癥的臨床指南中，針灸被推薦考慮改善癌癥治療后疲勞;2018年NCCN推出的《2018版癌因性疲乏指南》中提到針對正在接受抗腫瘤治療的CRF患者可采取物理治療如針灸、按壓、按摩等療法改善患者癥狀，但都未提及針灸治療CRF的臨床指南具體操作[14]。因此，本研究通過收集現(xiàn)代、古代及臨床專家經(jīng)驗，并對證據(jù)進行評價整合，以期形成科學的臨床實踐指南，減輕腫瘤患者的疲乏無力癥狀。

1 資料與方法

1.1 文獻來源 1）古代文獻：檢索從唐代到清代的49本中醫(yī)古籍中與疲乏相關(guān)的文獻記錄。2）現(xiàn)代文獻：計算機檢索建庫至2018年5月國家知識基礎(chǔ)設(shè)施數(shù)據(jù)庫（CNKI）、中國學術(shù)期刊數(shù)據(jù)庫（CSPD）、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（CCD）、中國生物文獻、Pubmed、EMBASE、Cochrane Library等數(shù)據(jù)庫，并于2020年10月31日完成中英文文獻更新。

1.2 檢索策略 1）古代文獻：檢索詞“針刺”“針灸”“針”“灸”“火針”“罐”及“疲乏”“虛勞”“虛”“?！?，使用主題詞和自由詞結(jié)合的方式檢索。2）現(xiàn)代文獻：中文檢索詞為“化療后疲乏”“癌因性疲乏”“腫瘤相關(guān)性疲乏”“針灸療法”“針刺”“電針”“火針”“溫針”“皮膚針”“艾灸”“刺血”“穴位注射”“穴位埋線”“穴位貼敷”“拔罐”“耳壓”“耳針”“溫針灸”;英文檢索詞為“fatigue”“cancer related fatigue”“CRF”AND“acupuncture”“needle/needling”“moxibustion”“electroacupuncture”“ear/auricular”“hydro-acupuncture/point injection”“plumblossom/dermal”“intradermal”“warm/warming”“bleeding/bloodletting”“acupoint”“cupping”“acupressure”。采用主題詞結(jié)合自由詞的形式進行檢索。

1.3 納入標準 1）古代文獻：納入針灸療法治療疲乏相關(guān)條文。2）現(xiàn)代文獻：納入研究類型為針灸療法治療化療后疲乏的隨機對照試驗（Randomized Controlled Trial，RCT），語言不限，檢索起始時間不限。文獻來源不限，期刊論文、會議論文、學位論文等都可納入;研究對象為成年（≥18歲）腫瘤化療后疲乏患者，除外嚴重并發(fā)癥不限定性別、病情嚴重程度;治療措施包括針刺、艾灸、拔罐、穴位注射、穴位貼敷、耳針等，以及以上各種治療方法的單用或聯(lián)合使用;納入RCT文獻Jadad評分≥3，對照組為空白對照、安慰對照或西醫(yī)標準治療對照。

1.4 排除標準 1）古代文獻：排除抄錄、改編的間接文獻;治療方法為3種或3種以上者的文獻;與藥物合用者的間接文獻。2）現(xiàn)代文獻：排除試驗方案為針灸治療方法與西藥聯(lián)合應(yīng)用，且試驗方案與對照方案中應(yīng)用的西藥不一致;2組治療時間不一致的研究;若作者及內(nèi)容基本相同的論文同時出現(xiàn)在會議論文和期刊中，則排除會議論文;若作者及內(nèi)容基本相同的論文多次發(fā)表，則排除發(fā)表時間偏后的文獻;依據(jù)患者入組時基線內(nèi)容和試驗方案與對照治療方案判定為重復發(fā)表或涉嫌抄襲的文獻。如有必要，對研究文獻的作者進行詢問，從已發(fā)表論文的參考文獻中進行篩檢，對未發(fā)表的文獻和正在進行的研究，通過與作者通信識別是否符合納入標準。

1.5 數(shù)據(jù)的規(guī)范與數(shù)據(jù)庫的建立

1.5.1 數(shù)據(jù)庫的建立 1）古代文獻：依據(jù)古代文獻檢索結(jié)果，羅列出以下條目。腧穴操作、朝代、作者、操作手法、原文。2）現(xiàn)代文獻：根據(jù)現(xiàn)代文獻檢索結(jié)果，建立EXCEL表格，利用已制定好的提取表完成數(shù)據(jù)提取，主要研究內(nèi)容包括：一般資料：研究題目、作者姓名、發(fā)表日期、發(fā)表時間、發(fā)表刊物名稱、文獻發(fā)表語言。研究對象情況：例數(shù)、年齡、性別、納入標準、合并疾病。研究方法：隨機方法、分配隱藏方法、盲法、失訪與退出情況。干預(yù)方案：觀察組及對照組的干預(yù)措施、方法、療程。結(jié)局指標：納入研究的結(jié)局指標情況。

1.5.2 數(shù)據(jù)庫的規(guī)范 2名研究者獨立對所獲得的文獻摘要進行篩查，剔除不符合納入標準或符合排除標準的文獻，然后對剩余文獻進行全文下載及仔細閱讀，剔除不符合納入標準及符合排除標準的文獻。制定出統(tǒng)一的文獻提取信息表，由2名研究者獨立進行信息提取。2名評價人員意見不統(tǒng)一時，與第3位評價員共同討論后決定。

1.6 數(shù)據(jù)分析 1）古代文獻：根據(jù)納入文獻的出處及應(yīng)用情況，采用古代文獻證據(jù)分級方法[15]，對古代文獻進行評價分級。2）現(xiàn)代文獻：采用Cochrane手冊（版本：5.1.0）Jadad評分量表對入選RCT研究進行質(zhì)量評價和分級。隨后使用Review Manager和GRADE Profiler軟件對符合要求的文獻進行偏倚風險評估、證據(jù)質(zhì)量和推薦等級評價。3）臨床一線專家經(jīng)驗：根據(jù)前期古代文獻、現(xiàn)代文獻研究結(jié)果，初步形成針灸療法治療癌因性疲乏的臨床應(yīng)用方案，有爭議之處制定《針灸干預(yù)癌因性疲乏調(diào)查問卷》，向全國范圍內(nèi)針灸和腫瘤相關(guān)領(lǐng)域一線專家和醫(yī)生發(fā)放，回收調(diào)查問卷結(jié)果。根據(jù)問卷調(diào)查結(jié)果決定是否再次修改問卷內(nèi)容，發(fā)放第二輪調(diào)查問卷，以達成專家共識。4）三證合一，辨證舉薦：將現(xiàn)代文獻證據(jù)、古代文獻證據(jù)、現(xiàn)代一線專家經(jīng)驗3部分證據(jù)集合后，形成初步方案，進行德爾菲法專家會議或?qū)＜覇柧碚{(diào)查，以少數(shù)服從多數(shù)的原則，獲得大多數(shù)專家的意見，制定針灸治療CRF臨床應(yīng)用方案。治療方案中如療程、電針刺激量等具體操作問題，首先以相關(guān)數(shù)據(jù)挖掘文獻為確定依據(jù)，對于沒有相關(guān)數(shù)據(jù)挖掘文獻的問題，以臨床治療中文獻出現(xiàn)頻次最高的為暫定依據(jù)，在制定下一輪專家問卷時作為選項，征詢專家意見，完善推薦方案。

2 結(jié)果

2.1 古代文獻結(jié)果 共搜集到10條針灸療法治療虛勞的古文證據(jù)。其中采用艾灸療法共7條、采用針刺療法共2條、使用針刺操作后采用艾灸療法的古文共1條。選穴方面，10個條目中共涉及9個穴位。最多的是膏肓穴，出現(xiàn)了5次。還包括足三里、手三里、上脘、腎俞、魄戶、大椎、氣海、膏肓俞等穴位，每個穴位出現(xiàn)1次。根據(jù)古代文獻評級方法，艾灸膏肓穴為一級證據(jù)，艾灸氣海穴為二級證據(jù)，其余條目均為三級證據(jù)。

2.2 現(xiàn)代文獻結(jié)果 根據(jù)檢索策略，檢索到相關(guān)文獻共233篇，納入14篇文獻，其中中文文獻4篇，英文文獻10篇，文獻篩選流程圖見圖1。納入研究文獻Jadad質(zhì)量評分見表1。研究結(jié)果共包含5種操作方法，分別是針刺、穴位按壓、艾灸、經(jīng)皮穴位電刺激、電針;使用頻次最高的穴位為足三里、三陰交、關(guān)元、氣海、太溪、合谷、中脘、百會、太沖、印堂、內(nèi)關(guān)、天樞等穴。

在已建立的現(xiàn)代論文數(shù)據(jù)庫中，采用Review Manager和GRADE Profiler分析軟件對現(xiàn)代文獻進行證據(jù)質(zhì)量評價，針灸療法治療CRF文獻評價結(jié)果如下。見表2。

2.3 臨床一線專家經(jīng)驗調(diào)研結(jié)果 共收回52位專家調(diào)查問卷反饋結(jié)果，結(jié)果表明推薦使用艾灸、手針、穴位按壓、耳穴壓豆、電針、經(jīng)皮穴位電刺激、穴位注射、超導療法等治療CRF。其中使用最多的是艾灸（41人次）、手針（34人次）、穴位按壓（29人次）。常用使用穴位為足三里（46人次）、氣海（40人次）、關(guān)元（37人次）、中脘（34人次）、三陰交（28人次）、內(nèi)關(guān)（25人次）、太溪（23人次）、神門（15人次）、合谷（13人次）、太沖（13人次）。針刺治療時留針時長調(diào)研結(jié)果為：30 min（37人次）、20 min（23人次）、15 min（14人次）。

2.4 推薦方案 整合以上3方面證據(jù)，初步形成推薦方案如下。見表3。

3 討論

CRF的病因病機暫沒有統(tǒng)一的認識，現(xiàn)代醫(yī)學認為可能與5-羥色胺失調(diào)、肌肉改變和三磷酸腺苷能量代謝異常、下丘腦-垂體-腎上腺軸功能異常及迷走神經(jīng)傳入激活有關(guān)。中醫(yī)學認為CRF屬于中醫(yī)“虛勞”的范疇，其病機主要為氣、血、陰、陽的虧損，導致五臟俱虛，尤其以脾虛、腎虛為主。《素問》中提出虛證的根本病因為“精氣奪則虛”。針灸療法具有溝通臟腑、疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)節(jié)陰陽、促進人體各臟腑、經(jīng)絡(luò)、器官功能趨于正常與平衡的功效，治療CRF有效，能夠明顯地改善患者的生命質(zhì)量。

古代醫(yī)籍是中國古代燦爛文化的重要組成部分，是眾多醫(yī)家經(jīng)驗所集，其中內(nèi)容已經(jīng)過數(shù)千年推敲、驗證，行之有效才得以流傳，本研究中針對古代文獻的評價采用團隊提出的古代文獻證據(jù)分級標準，目前已在中華中醫(yī)藥學會最新制/修訂的中醫(yī)臨床診療指南和治未病標準中得到廣泛應(yīng)用[15]?，F(xiàn)代RCT文獻選用的是較為科學的高質(zhì)量臨床文獻，采用Cochrane手冊（版本：5.1.0）Jadad評分量表對入選的隨機對照（RCT）研究進行質(zhì)量評價和分級，并使用Review Manager和GRADE profiler軟件對文獻進行偏倚風險評估、證據(jù)質(zhì)量和推薦等級評價。臨床專家經(jīng)驗則選取使用針灸療法治療CRF患者的臨床醫(yī)生作為調(diào)研對象，廣泛搜集專家經(jīng)驗。本研究綜合以上3種證據(jù)，通過“三證合一”的方法對針灸療法治療CRF的臨床方案進行整合，形成科學、有效的臨床應(yīng)用指南。

本研究結(jié)果表明針刺、穴位按壓、艾灸、經(jīng)皮穴位電刺激、電針等療法治療CRF有效。針刺療法可以通過刺激人體腧穴，促進氣血調(diào)和;艾灸療法具有增強機體正氣及改善免疫力的作用，可驅(qū)散疲乏、恢復元氣，用艾灸療法治療CRF，體現(xiàn)了“虛則補之”的治療原則;經(jīng)皮穴位電刺激是通過使用電極，刺激特定穴，以緩解癥狀，促進康復。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)針灸療法治療CRF最常使用的穴位為：足三里、三陰交、關(guān)元、氣海、太溪、合谷、中脘、內(nèi)關(guān)、百會、太沖、印堂、天樞等。足三里為足陽明胃經(jīng)之合穴，可補益元氣、調(diào)和氣血、補虛強壯，有研究發(fā)現(xiàn)艾灸足三里能夠提高運動疲勞模型大鼠的運動耐力，緩解運動疲勞，增加骨骼肌血流灌注[30]。關(guān)元為小腸經(jīng)募穴，也是足三陰經(jīng)與任脈的交會穴，“小腸者，受盛之官，化物出焉”。肝所藏之血、脾所統(tǒng)之血、腎所藏之精皆經(jīng)于此，其又位于任脈，為陰中之陽，能補益一身先天之本，繼而培腎固本，補益精血，調(diào)理沖任，具有培元固本、溫陽補虛之功，凡元氣虛損都可使用。三陰交為足三陰經(jīng)交會穴，可調(diào)理肝脾腎三臟，交通心腎。艾灸療法常選用足三里、氣海等穴位進行治療，氣海穴為元氣之海，屬于任脈上的穴位，有補氣、調(diào)氣之功，凡人體的精、津、液、血皆歸任脈，“治臟氣虛憊，真氣不足，一切氣疾久不瘥，皆灸之”，因而灸氣?？梢陨l(fā)培補元氣，又可改善肝脾腎三臟之氣，解除疲勞[31]。臨床專家們強推薦使用艾灸、手針、穴位按壓等療法;推薦使用穴位包括足三里、氣海、關(guān)元、中脘、三陰交、內(nèi)關(guān)、太溪、神門、合谷、太沖。與臨床文獻相比，專家們推薦使用神門穴，神門穴為心經(jīng)之原穴、腧穴，有寧心安神的功效。

綜上所述，本研究以現(xiàn)代RCT文獻為依據(jù)，結(jié)合古代文獻、專家經(jīng)驗，形成針灸療法治療CRF的推薦方案，可一定程度上規(guī)范臨床操作，提升安全性，有利于更好地推廣針灸療法。

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（2021-01-01收稿 責任編輯：張樂杰，王明）