基于瘍科心得集外科三焦辨證的理論探討及臨證發(fā)揮

黃南 車朝敏 鄒純燕 張艷菊 李夢琪 鄧洋 張成丹 歐陽曉勇

摘要：清代高秉鈞著《瘍科心得集》，取源《黃帝內(nèi)經(jīng)》，旁達(dá)溫病，創(chuàng)“外科三焦辨證”，首倡“外科三焦辨證”理論和“按部求因”的辨證方法，對中醫(yī)外科起到了綱舉目張的作用。通過跟隨導(dǎo)師歐陽曉勇教授臨證，在上部者，除風(fēng)溫、風(fēng)熱外需察虛火;在中部者，除氣郁、火郁外需審濕郁;在下部者，除濕火、濕熱外需辨寒濕，導(dǎo)師動(dòng)態(tài)的運(yùn)用“外科三焦辨證”理論，重視病機(jī)在上、中、下三部的演變及傳化，對“外科三焦辨證”多有發(fā)揮，臨證常獲良效。

關(guān)鍵詞：《瘍科心得集》;外科三焦辨證;按部求因;理論探討;臨證發(fā)揮

中圖分類號：R241.8 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1007-2349（2021）06-0034-03

“外科三焦辨證”出自“心得派”代表人物、清代醫(yī)家高秉鈞所著《瘍科心得集》，其“按部求因”的辨證方法對外科疾病，尤其在皮膚病辨治中起到綱舉目張的指導(dǎo)作用。筆者跟隨導(dǎo)師歐陽曉勇教授臨證，擬從該理論的內(nèi)涵、對外科臨證的指導(dǎo)作用及其在皮膚病治療等方面進(jìn)行探討，在傳承應(yīng)用該理論方面有所發(fā)揮。

1 “外科三焦辨證”理論內(nèi)涵

高秉鈞[1]（下稱高氏）在其著《瘍科心得集》例言中指出：“蓋以瘍科之證，在上部者，俱屬風(fēng)溫風(fēng)熱，風(fēng)性上行故也;在下部者，俱屬濕火濕熱，水性下趨故也;在中部者，多屬氣郁火郁，以氣火俱發(fā)于中也。”這是他根據(jù)多年臨證經(jīng)驗(yàn)，對頭頸、胸脅、下肢不同部位的瘡瘍的發(fā)病原因進(jìn)行了分類，創(chuàng)造性地提出“外科三焦辨證”理論，是方便后學(xué)者的精辟總結(jié)。

《靈樞·百病始生》曰：“喜怒不節(jié)則傷臟，風(fēng)雨則傷上，清濕則傷下。三部之氣，所傷異類?！薄饵S帝內(nèi)經(jīng)》的理論是高氏提出“外科三焦辨證”的理論源泉和科學(xué)依據(jù)。風(fēng)性輕揚(yáng)，濕性重濁;怒傷肝，喜傷心，肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，肝失疏泄，氣機(jī)升降不利則郁，氣有余便是火。“外科三焦辨證”取源內(nèi)經(jīng)，引入溫病時(shí)邪傷人的理論，如高氏在該書“申明外瘍實(shí)從內(nèi)出論”中提到：“夫風(fēng)溫客熱，首先犯肺，化火循經(jīng)，上逆入絡(luò)，結(jié)聚咽喉，腫如蠶峨，故名喉蛾”。

“外科三焦辨證”是高氏學(xué)術(shù)思想的高度概括，高氏熟讀《黃帝內(nèi)經(jīng)》，旁達(dá)溫病，深明內(nèi)科，擅于外科，臨證強(qiáng)調(diào)“外瘍實(shí)從內(nèi)出”、“雖曰外科，實(shí)從內(nèi)治”[2]。上部頭面風(fēng)熱、頸項(xiàng)痰毒、托腮、口糜生瘡等疾，常治以疏風(fēng)清熱之法，方用牛蒡解肌湯、升麻葛根湯、導(dǎo)赤散等;中部瘡毒結(jié)于胸乳、乳癖、乳癰等疾，常治以清氣化火之法，方選柴胡清肝湯、疏肝導(dǎo)滯湯等;下部臁瘡、漏蹄、肝膽濕熱致小便赤澀等疾，常治以清熱利濕之法，方用龍膽瀉肝湯、萆薢滲濕湯等。

2 “外科三焦辨證”在外科臨證中的指導(dǎo)作用

筆者研讀文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，對高氏學(xué)術(shù)思想進(jìn)行探討研究者頗多，但將其運(yùn)用于臨床的報(bào)道者較少，諶癸酉等[3]、張庚揚(yáng)等[4]曾將其運(yùn)用于外科疾患辨治。高氏在《瘍科心得集》中提到：“其間即有互變，十證不過一二。集內(nèi)所論，頗已詳括，余證悉可參悟而得，毋俟再為拈示也?！薄胺蛲獐冎l(fā)也，不外乎陰陽、寒熱、表里、虛實(shí)、氣血、標(biāo)本，與內(nèi)證異流而同源也。”提示后學(xué)：“外科三焦辨證”中會(huì)有些不遵循此規(guī)律的證候，但可借鑒此理論參悟施治;其次，外科疾病實(shí)發(fā)于內(nèi)，在辨證上與內(nèi)科同源。歐陽曉勇教授在臨證時(shí)常將該理論靈活運(yùn)用于皮膚病的辨治中，并有所發(fā)揮。“察色按脈，先別陰陽”，他認(rèn)為無論頭面、胸脅還是下肢瘡瘍都應(yīng)該先辨別陰陽、虛實(shí)，注意常證中的“變證、異證”，隨證治之;不能刻板的把三部疾患均歸為風(fēng)溫風(fēng)熱、氣郁火郁、濕火濕熱，“外科三焦辨證”以八綱、氣血、標(biāo)本為基礎(chǔ)，臨證可靈活變通。現(xiàn)就歐陽曉勇教授運(yùn)用“外科三焦辨證”理論辨治頭面部、胸脅、下肢的皮膚病及對該理論的運(yùn)用發(fā)揮做以下探討。

2.1 頭頸部疾病 《素問·太陰陽明論》曰：“傷于風(fēng)者，上先受之?！憋L(fēng)為陽邪，性輕揚(yáng)，易襲陽位，上部為陽位，且火性炎上，故頭面部多為風(fēng)溫風(fēng)熱侵襲致病，如：痤瘡、面部皮炎、頭面部濕疹等疾病，癥見發(fā)熱重惡寒輕，面紅目赤，口干思冷飲，皮疹紅艷，舌紅，苔薄黃，脈浮數(shù)等，病勢較迅猛，病性屬實(shí)。歐陽曉勇根據(jù)上部多為風(fēng)溫風(fēng)熱特點(diǎn)，常治以清熱涼血祛風(fēng)之法，方用荊芩湯加減，由荊芥、黃芩、生地、赤芍、牡丹皮、紫草組成，方以清熱涼血為主，佐以祛風(fēng)，取“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”之意。

2.2 胸脅部疾病 中部者，內(nèi)含五臟六腑，為人體氣化之所，氣機(jī)升降出入樞紐所在?！跋才还?jié)則傷臟”，七情五志虧極皆可導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)，氣機(jī)失暢，如《素問·舉痛論》言：“余知百病皆生于氣也。怒則氣上，喜則氣緩……驚則氣亂，勞則氣耗，思則氣結(jié)?！盵5]氣機(jī)失暢與皮膚疾患的發(fā)生有直接聯(lián)系，如《素問·生氣通天論》言：“營氣不從，逆于肉理，乃生癰腫。”朱丹溪言：“氣有余便是火。”氣機(jī)失暢久可化火，因此，氣郁火郁是中部瘡瘍病的常見病因。如：發(fā)于胸脅部的帶狀皰疹、銀屑病、濕疹等疾病;癥見胸悶、胸脅不適、嘔逆、腹?jié)M、皮損紅艷、大便干結(jié)、小便黃赤、舌紅或紅降、苔黃、脈弦數(shù)等，病勢較迅猛，病性屬實(shí)。歐陽曉勇教授常以柴胡類方、化斑湯、白虎類方加減治之，氣火兩清。

2.3 下肢部疾病 《素問·太陰陽明論》曰：“傷于濕者，下先受之。”“清濕則傷下”，濕為陰邪，易襲陰位。下為陰位，濕性趨下、黏滯，易與熱邪相合，故下部多濕火、濕熱致患，如：下肢丹毒、慢性潰瘍、下肢靜脈曲張、濕疹等疾病，癥見身熱不揚(yáng)、脘腹痞悶、納呆、肢體困重、患處腫脹流滋、或漫腫如綿、或腐爛破潰，大便黏膩、小便黃或不利、口干不思飲，舌紅，苔黃膩，脈弦滑或滑數(shù)等。病勢纏綿，病性屬實(shí)。歐陽曉勇教授常以國家級名老中醫(yī)劉復(fù)興教授自擬龍膽湯治之，清熱利濕。龍膽湯[5]為《醫(yī)方集解》載龍膽瀉肝湯化裁而來，由龍膽草、車前子、通草、黃芩、苦參、土茯苓組成，去肝膽經(jīng)引使柴胡，去辛溫、滋膩之當(dāng)歸、生地，防利濕太過去澤瀉，苦參易梔子，清熱燥濕，經(jīng)劉老化裁后的龍膽湯不專為清肝膽濕熱而設(shè)，能清一切濕熱，應(yīng)用范圍更廣，療效更捷。

3 “外科三焦辨證”應(yīng)用發(fā)揮

高氏強(qiáng)調(diào)：“凡治癰腫，先辨虛實(shí)陰陽”;經(jīng)言：“察色按脈，先別陰陽。”一切疾病都有陰陽兩面，因此臨證時(shí)不可拘泥于“外科三焦辨證”，而是師其經(jīng)旨，以陰陽虛實(shí)為本，結(jié)合風(fēng)邪、火邪易傷人上部，中部乃氣升降出入的場所、亦是運(yùn)化水濕的通道，水性趨下。因此上部亦有虛火致病，中部也有濕郁之機(jī)，下部可有寒濕為患，筆者認(rèn)為高氏的“外科三焦辨證”理論旨在為后學(xué)者診治外科疾病示法，其字外之義，需后學(xué)者參悟而得。

3.1 臨證多參悟，可得“三焦”機(jī) 高氏治療頭面部瘡瘍常用辛涼疏散之劑，如：牛蒡解肌湯;治療胸脅部瘡瘍常用散火解郁之品，如逍遙散;治療下肢瘡瘍常用化濕清熱之劑，如：萆薢滲濕湯[6]，但這不能完全涵蓋契合三部瘡瘍病的表現(xiàn)和辨治。

歐陽曉勇教授認(rèn)為頭面部瘡瘍?nèi)舭Y見惡寒重而發(fā)熱輕或不發(fā)熱，面青目黯，口干或口干反思熱飲，或口中和，皮疹色暗，舌青、舌淡，苔薄白或水滑，脈沉細(xì)或細(xì)數(shù)，此病性屬虛，乃虛火或陽虛寒凝所致，虛火之證方用潛陽封髓丹，以潛陽降火，陽虛寒凝方選陽和湯、當(dāng)歸四逆湯之類。中部五臟六腑化水谷精微，布散津液，若中部瘡瘍癥見胸悶、腹?jié)M、皮損色暗伴有滲出、納差、大便黏、舌紅、苔白厚膩、脈滑等，此為濕郁所致，治以運(yùn)脾化濕之法，常用平胃散、三仁湯等。下肢部瘡瘍?nèi)舭Y見惡寒不怕熱、無汗、口中和，患處色淡、久不愈合，小便清長，舌淡，苔白或水滑，為陽虛寒凝之證，清熱利濕之法不中與之，歐陽曉勇常用麻黃細(xì)辛附子湯、陽和湯、茯苓四逆湯等扶陽溫陽之劑扶陽抑陰，以破陰霾。

張庚揚(yáng)[4]教授也指出“外科三焦辨證”雖然對辨治外科疾病有一定的指導(dǎo)意義，但仍需以陰陽、臟腑辨證為本，歐陽曉勇教授不拘泥于高氏的“外科三焦辨證”，取其臨床象思維：在上部者，察其虛火;在中部者，審其濕郁;在下部者，辨其寒濕，動(dòng)態(tài)的察析邪氣在部位之間的演變與傳化，對瘡瘍病的發(fā)病過程及時(shí)把控，趨利避害，隨證治之。

3.2 利濕后當(dāng)清其熱，審瘡瘍進(jìn)退，定部位病因 基于清代著名溫病學(xué)家葉天士“濕去熱孤”的治療思想，歐陽曉勇教授認(rèn)為治療因濕熱引起的瘡瘍，清熱利濕為首要治法，方藥以祛濕為主，濕去則熱亦去;熱過之處，其陰必傷，火性炎上，濕去后余熱升騰，故利濕后當(dāng)清其熱以收功;在臨證中，濕疹患者全身泛發(fā)皮疹，經(jīng)治療后下肢皮疹逐漸消退，上部皮疹仍存或還在發(fā)展，根據(jù)在上部者，屬風(fēng)溫風(fēng)熱，亦有虛火等特點(diǎn)，此時(shí)常以清熱為治法。歐陽曉勇的“利濕后當(dāng)清其熱”、“審瘡瘍進(jìn)退，定部位病因”等觀點(diǎn)擴(kuò)大了“外科三焦辨證”內(nèi)涵，是對“外科三焦辨證”臨床應(yīng)用的發(fā)揮。

3.3 驗(yàn)案擷英 患者，鄭某，男，65歲，2020年6月11日初診。主 訴：頭面、四肢、軀干皮疹伴瘙癢半年，加重20 d?；颊哂诎肽昵盁o明顯誘因頭面、四肢、軀干出現(xiàn)紅斑、丘疹伴瘙癢，遂至“云南某醫(yī)院”就診，診斷為“濕疹”，予口服中藥及外用藥物治療，癥狀緩解不明顯，后皮疹逐漸增多，左下肢皮疹加重伴滲出，腫脹明顯，為求進(jìn)一步治療來本科門診就診，以“濕疹”收入院。入院癥見：頭面、四肢、軀干紅斑、丘疹，部分皮疹浸潤肥厚，左小腿腫脹，皮損融合成大片，可見糜爛、滲出、結(jié)痂，尤以前胸、頭面、左小腿為重，伴瘙癢，對稱分布，壓之褪色;無發(fā)熱惡寒，無口干口苦，無胸悶心慌，納食可，眠差易醒，僅能入睡3～4 h，尿赤，大便暢。舌紅，苔黃膩，脈弦滑。診斷：濕瘡。辨證：濕熱內(nèi)蘊(yùn)證。方藥：龍膽草10 g，黃芩15 g，苦參15 g，川木通10 g，土茯苓50 g，車前子30 g，青蒿30 g，連翹30 g，秦艽30 g，徐長卿15 g，五加皮15 g，烏梢蛇15 g。2劑，內(nèi)服，2次/日。外治：院內(nèi)紫連膏4盒，外搽，2次/日，火針1次/日。囑患者忌食辛香、辛辣、腥臭刺激等，避風(fēng)寒，慎起居。

2020年6月15日查房：經(jīng)上述治療，患者下肢皮疹、左小腿腫脹消退明顯，瘙癢緩解，左小腿已無明顯糜爛、滲出，局部結(jié)痂，黃膩苔消退，背部有少量新發(fā)皮疹，無發(fā)熱惡寒，無口干口苦，無胸悶心慌，納食可，眠差易醒，大便干結(jié)，小便調(diào)，舌紅，苔薄黃，脈弦數(shù)?；颊呦轮ふ钣兴?，瘙癢減輕，黃膩苔消退，但上身仍有皮疹，患者大便干結(jié)，脈弦數(shù)，濕邪漸退，余熱升騰，治以清熱涼血、祛風(fēng)止癢，更方為荊芩湯加減：荊芥15 g，黃芩15 g，生地黃30 g，牡丹皮15 g，赤芍30 g，紫草30 g，大黃10 g，千里光15 g，五加皮15 g，徐長卿15 g，烏梢蛇15 g，全蝎5 g。服法同前。外治：繼予院內(nèi)紫連膏外搽。

2020年6月18日查房：經(jīng)治療，患者皮疹消退，無明顯瘙癢，遂予出院，院外繼服上方5劑鞏固治療。

4 體會(huì)

高氏“外科三焦辨證”取源《黃帝內(nèi)經(jīng)》，以八綱、氣血為本，旁達(dá)溫病，重視時(shí)邪傷人，“按部求因”，對外科瘡瘍疾病的辨治有指導(dǎo)意義;后學(xué)者不可拘泥于簡單的部位辨證，應(yīng)重視取其象思維，隨證治之，與八綱、氣血、臟腑辨證相結(jié)合，察析邪氣在人體三部的轉(zhuǎn)歸，精確施治，臨證可取得較好的效果，以此擴(kuò)大“外科三焦辨證”的內(nèi)涵和應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)：

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（收稿日期：2021-01-25）