視神經(jīng)脊髓炎譜系病臨床分析

夏建華 劉俊平 焦慧娟 胡偉盛 王 倩 陳 晶 劉博會(huì) 劉蘇麗

駐馬店市中心醫(yī)院，河南 駐馬店 463000

視神經(jīng)脊髓炎譜系病（neuromyelitis optica spec?trum disorders，NMOSD）是一種免疫介導(dǎo)的主要累及視神經(jīng)及脊髓的中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病。國(guó)際上現(xiàn)無(wú)準(zhǔn)確的流行性病學(xué)數(shù)據(jù)，從性別上看女性明顯高于男性，而且青壯年居多。水通道蛋白4（aquapo?rin-4，AQP4）抗體的發(fā)現(xiàn)對(duì)NMOSD的早期診斷具有較高的敏感性及特異性［1］，國(guó)際上2015年NMO診斷小組制定了新的NMOSD診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，其核心的6組癥狀為：（1）視神經(jīng)炎，單眼或雙眼視力下降；（2）急性脊髓炎；（3）延髓極后區(qū)綜合征，不能解釋的頑固性呃逆、惡心及嘔吐；（4）急性腦干綜合征，頭暈、惡心、共濟(jì)失調(diào)；（5）癥狀性發(fā)作性睡病或急性間腦臨床發(fā)作，嗜睡，體溫調(diào)節(jié)異常，且頭顱MRI顯示間腦有典型的NMOSD病灶；（6）癥狀性大腦腳綜合征，意識(shí)水平下降，高級(jí)皮層功能減退等，且頭顱MRI顯示間腦有典型的NMOSD病灶。2016年中國(guó)的NMOSD指南認(rèn)為視神經(jīng)炎、急性脊髓炎及極后區(qū)綜合征的臨床表現(xiàn)及影像學(xué)特征最具特征性，且影像學(xué)及核心對(duì)應(yīng)癥狀同時(shí)存在對(duì)診斷NMOSD特異性較高。AQP4抗體陽(yáng)性和6個(gè)核心癥狀之一即可確診。當(dāng)AQP4抗體陰性或不能檢查時(shí)，視神經(jīng)炎、極后區(qū)綜合征、脊髓炎也有同樣的診斷價(jià)值。本研究基于中國(guó)視神經(jīng)脊髓炎譜系病診斷與治療指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)12例確診患者的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特征、實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行總結(jié)以便深入了解NMOSD的臨床特點(diǎn)，提高對(duì)該病診斷的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1一般資料收集駐馬店市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2016—2019年收治的12例NMOSD患者，其中男4例，女8例，發(fā)病年齡16～62歲，平均36.1歲。其中1例伴甲狀腺功能低下。

1.2研究方法采取回顧性分析的方法對(duì)12例確診患者首發(fā)癥狀、磁共振表現(xiàn)、血清抗AQP4抗體結(jié)果進(jìn)行分析。

圖1長(zhǎng)階段脊髓炎的MRI表現(xiàn) A：矢狀位T 2WI示頸、胸段長(zhǎng)T 2信號(hào)；B：軸位T 2WI呈橫貫性損害Figure 1 MRI manifestations of long-stage myelitis.A：Sagittal T 2WI shows long T 2 signals of the neck and thorax；B：Axial T 2WI shows transverse damage

2 結(jié)果

2.1一般情況以視力減退為首發(fā)癥狀3例，以雙下肢力弱、麻木出現(xiàn)5例，伴明顯大小便障礙3例，以面癱、呃逆、嘔吐、共濟(jì)失調(diào)4例。其中1例女性患者伴甲狀腺功能低下。血清抗AQP4抗體檢查陽(yáng)性10例，陰性2例。

2.2輔助檢查

2.2.1 磁共振表現(xiàn)：以腦干為首發(fā)癥狀的MRI病變多位于腦干背側(cè)、四腦室和中腦導(dǎo)水管周圍。以視力減退為首發(fā)癥狀的MRI表現(xiàn)伴顱內(nèi)病癥1例，伴脊髓病灶1例，以脊髓病變?yōu)槭装l(fā)癥狀的4例MRI影像表現(xiàn)在胸髓，2例在頸胸段脊髓，均超過(guò)3個(gè)脊髓階段（圖1），伴顱內(nèi)病變1例。顱內(nèi)病變主要分布在腦橋、延髓、橋臂（圖2）、側(cè)腦室旁，放射冠區(qū)有云霧樣強(qiáng)化。

2.2.2 抗體檢測(cè)：對(duì)12例患者進(jìn)行AQP4抗體檢測(cè)，陽(yáng)性10例，陰性2例，陽(yáng)性率83.3%。同時(shí)對(duì)其進(jìn)行甲狀腺功能及甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體，甲狀腺球蛋白抗體，抗干燥綜合征抗原（A B）抗體進(jìn)行檢測(cè)，其中1例FT3、FT4減低，其余抗體均為陰性。

2.2.3 腦脊液檢查：對(duì)腦脊液常規(guī)、蛋白、寡克隆區(qū)帶檢查均未見(jiàn)明顯異常。

3 討論

圖2腦干綜合征的MRI表現(xiàn)A：軸位T 2WI橋臂長(zhǎng)T 2信號(hào)；B：軸位橋臂DWI高信號(hào)Figure 2 MRI manifestations of brainstem syndrome.A：axial T 2WI bridge arm length T 2 signal；B：axial bridge arm DWI high signal

NMOSD為中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性脫髓鞘疾病，女性好發(fā)，中青年多見(jiàn)。本研究中12例患者8例女性，據(jù)報(bào)道男女NMO發(fā)病率約為1∶6.60，發(fā)病年齡中位數(shù)39歲［3-4］。NMOSD在世界范圍內(nèi)分布較廣，不同基因背景有不同的疾病特點(diǎn)［5］，白種人多見(jiàn)NMO，中國(guó)以NMOSD更為多見(jiàn)。AQP4是中樞神經(jīng)系統(tǒng)主要的水通道蛋白［6］，主要分布在大腦、脊髓、視神經(jīng)和視網(wǎng)膜，從2004年LENNON等［7］在NMO發(fā)現(xiàn)抗AQP4抗體，將NMO與多發(fā)性硬化區(qū)分開(kāi)來(lái)，抗AQP4抗體是NMOSD高度特異性及敏感性的抗體，其敏感性可達(dá)91%［3］，但仍有10%左右的NMOSD患者抗AQP4抗體陰性或限于條件不能檢測(cè)，給及時(shí)診斷帶來(lái)了困難。

NMOSD損害的部位不同臨床表現(xiàn)也不相同，常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)為急性或亞急性起病的視力下降，頭暈、頑固性呃逆、惡心、嘔吐，雙下肢力弱、感覺(jué)異常，大小便障礙等，其中頑固性呃逆、惡心、嘔吐部分病人誤認(rèn)為是消化道病變就診于消化內(nèi)科，單純視神經(jīng)病變可誤診為缺血性視神經(jīng)病變［8］。頑固性呃逆多是累及第四腦室邊緣背側(cè)所致，該部位為嘔吐中樞，在此部位出現(xiàn)的呃逆、嘔吐稱為極后區(qū)綜合征，不能以消化系統(tǒng)疾病來(lái)解釋癥狀，且消化科常規(guī)治療無(wú)效，給予激素沖擊及免疫抑制劑治療有效。視力障礙是視神經(jīng)病變所致，多為視神經(jīng)炎及球后視神經(jīng)炎，抗AQP4抗體陽(yáng)性患者視力受損更重，且預(yù)后較差，伴干燥綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腎病綜合征預(yù)后不良［9-12］。一些特殊人群的NMOSD患者，如兒童型、晚發(fā)型、妊娠期患者臨床表現(xiàn)及預(yù)后也有差異［13-18］。本研究中3例患者首發(fā)癥狀為視神經(jīng)損害，其中1例經(jīng)激素沖擊治療后視力恢復(fù)可，2例恢復(fù)較差。以脊髓病變?yōu)槭装l(fā)癥狀者主要表現(xiàn)為雙下肢力弱、麻木及大小便障礙，多為橫貫性損害，下肢的痛溫覺(jué)、深感覺(jué)、肌力、大小便損害較重，恢復(fù)較差。

MRI檢查在NMOSD診斷及鑒別診斷中起重要作用［19］，腦內(nèi)病變主要分布在雙側(cè)放射冠區(qū)、側(cè)腦室旁、腦橋、延髓及橋臂，部分有云霧樣強(qiáng)化。脊髓MRI顯示多累及胸、頸髓，病變長(zhǎng)度常超過(guò)3個(gè)椎體階段，呈斑片狀和長(zhǎng)條狀，部分患者在急性期有強(qiáng)化，累及灰質(zhì)及白質(zhì)的橫貫性脊髓炎的病灶較集中，而多發(fā)性硬化的脊髓病灶常不超過(guò)脊髓的1個(gè)階段，只波及脊髓的一小部分，強(qiáng)化也較少出現(xiàn)，癥狀相對(duì)較輕［20］。NMOSD的MRI病變多位于腦干背側(cè)、四腦室和中腦導(dǎo)水管周圍，如果單純存在影像學(xué)特點(diǎn)而無(wú)臨床癥狀，診斷的特異性會(huì)有所下降［21-22］。本研究中頭顱MRI異常6例，脊髓病變4例，顱內(nèi)病變主要在腦干及基底節(jié)區(qū)，脊髓病變?cè)陬i胸髓，與既往報(bào)道［19］相似。

AQP4是分布在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的一種重要水通道蛋白，抗AQP4抗體是視神經(jīng)脊髓炎的特異性抗體，主要分布在血-腦脊液屏障的血管周圍間隙中，在跨膜水分子轉(zhuǎn)運(yùn)及維持中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，保持血-腦屏障的完整性方面起重要作用［23］，AQP4抗體在中腦導(dǎo)水管周圍表達(dá)豐富，在此區(qū)域的病變是診斷NMOSD較為特征性的病灶［24-25］。除AQP4-Ab外，MOG-Ab在NMOSD中也起重要作用［26-30］。臨床上如發(fā)現(xiàn)該部位的病變并有相應(yīng)臨床表現(xiàn)的患者，應(yīng)考慮NMOSD的可能，本研究中以面癱、呃逆、嘔吐、共濟(jì)失調(diào)的4例患者提示以腦干癥狀起病不能忽視。

視神經(jīng)脊髓炎譜系病好發(fā)于青年女性，對(duì)疑似該病患者應(yīng)行頭顱及脊髓MRI檢查，AQP4抗體對(duì)確診起重要作用。本研究還有不足之處，如病例較少、未能正規(guī)隨訪病人的預(yù)后等，在以后的研究中予以完善。