嗓音矯治對聲帶息肉患者術(shù)后嗓音康復(fù)的療效評價

趙禮君 王向輝

聲帶息肉是以聲音嘶啞為主要癥狀的常見疾病，有學(xué)者認(rèn)為嗓音濫用或用聲不當(dāng)是常見病因之一[1]。嗓音矯治通過糾正聲帶息肉患者不正確的發(fā)音習(xí)慣來防止嗓音誤用和嗓音濫用[2]。大量研究已經(jīng)證實嗓音矯治對聲帶息肉患者有一定治療效果[3～5]。然而聲帶息肉無法通過嗓音矯治完全治愈，目前臨床仍以支撐喉鏡下顯微手術(shù)切除作為聲帶息肉的主要治療方法[6]。然而部分病人顯微手術(shù)術(shù)后存在聲音嘶啞不能改善，甚至加重或自覺發(fā)音困難的情況；此外，患者錯誤的發(fā)聲習(xí)慣，容易導(dǎo)致術(shù)后息肉復(fù)發(fā)。本次研究探討嗓音矯治在聲帶息肉患者嗓音顯微手術(shù)后嗓音康復(fù)中的作用?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年9 月至2020 年12 月期間在紹興市越城區(qū)人民醫(yī)院耳鼻咽喉科確診的138 例聲帶息肉患者，其中男性55 例、女性83 例；年齡22～57 歲，平均年齡（37.62±9.12）歲；病程6～10 個月，平均病程（8.64±1.46）個月。納入標(biāo)準(zhǔn)包括：①以聲音嘶啞為主訴，病程大于6 個月；②動態(tài)喉鏡檢查可見聲帶前中1/3 交界，呈梭形半透明小隆起。排除標(biāo)準(zhǔn)包括：①聲帶腫瘤患者；②增生性慢性喉炎患者；③妊娠期及哺乳期婦女、合并基礎(chǔ)疾病不能耐受手術(shù)的患者。本次研究通過醫(yī)院倫理委員會審核，所有患者均簽署知情同意書。所有患者隨機(jī)分為實驗組62 例和對照組76 例。實驗組中男性12 例、女性50 例；年齡23～57 歲，平均年齡（36.58±9.65）歲；病程6～9個月，平均病程（8.74±1.49）個月。對照組中男性24 例、女52 例；年齡22～55 歲；平均年齡（39.71±8.70）歲；病程6～10 個月，平均病程（8.46±1.47）個月。兩組患者的年齡、性別、病程比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05）。

1.2 方法 對照組患者采用嗓音顯微手術(shù)治療方案，患者在氣管插管靜脈復(fù)合麻醉下，在顯微鏡下操作，應(yīng)用內(nèi)側(cè)微瓣技術(shù)，盡可能保留聲帶的微結(jié)構(gòu)，完成嗓音顯微手術(shù)。實驗組患者接受與對照組同樣的嗓音顯微手術(shù)治療，并在術(shù)后進(jìn)行為期3 個月的嗓音矯治。嗓音矯治的方案：每2 周進(jìn)行1 次培訓(xùn)，課時約60 min，由我院經(jīng)驗豐富的耳鼻咽喉科醫(yī)師進(jìn)行授課。兩組患者均可通過微信、電話等聯(lián)系方式解答患者疑問。培訓(xùn)內(nèi)容主要包括：①放松-呼吸訓(xùn)練：調(diào)節(jié)發(fā)聲時的氣流，通過腹式呼吸的全身放松訓(xùn)練，獲得膈肌與腹肌的平衡，消除發(fā)聲時的緊張和用力過度，創(chuàng)造舒適發(fā)聲的呼吸狀態(tài)；②發(fā)聲姿勢：改善頭頸部及肩部的緊張狀態(tài)，通過喉部按摩等方式促進(jìn)頭頸肩部保持合適的直線體位；③平衡發(fā)聲器官：使用半封閉聲道發(fā)聲法中的顫音法和呼吸管訓(xùn)練[7]；④嗓音的聲學(xué)訓(xùn)練：先練習(xí)輕擦音h 開頭的單音節(jié)，然后逐步過渡到單詞、短語、句子最后到段落的閱讀和交流；⑤防止嗓音誤用和嗓音濫用，普及用嗓衛(wèi)生知識等：要求患者每日飲水1 500～2 000 ml；盡量避免酸性、辛辣及刺激性食物，每日保證充足的睡眠，并且睡前2～3 h 不進(jìn)食。通過嗓音矯治減少日常生活中嗓音濫用和誤用。

1.3 監(jiān)測指標(biāo) 所有患者均在治療前及治療后3 個月使用動態(tài)喉鏡（采用德國IXON 公司生產(chǎn)）檢查，觀察患者動態(tài)喉鏡下的聲帶息肉體積、位置，評估病情特點(diǎn)。采用DiVAS 嗓音分析軟件（采用德國XION 公司開發(fā)）進(jìn)行嗓音客觀指標(biāo)評估，進(jìn)行最強(qiáng)發(fā)聲時間（maximun phonation time，MPT）、基頻微擾（Jitter）、最高基頻（highest frequency，F(xiàn)0-High）、最低音強(qiáng)（lowest intensity，I-Low）的測試，計算發(fā)音障礙嚴(yán)重程度指數(shù)（dysphonia severity index，DSI）。

DSI=0.13×MPT+0.0053×F0-High-0.26×I-Low-1.18×Jitter+12.4）。

DSI 值越小，表明患者嗓音障礙越嚴(yán)重。MPT可作為評估呼吸與發(fā)聲的協(xié)調(diào)性的指標(biāo)。MPT 越長，發(fā)聲效率越高。Jitter 反映聲帶振動的周期性間頻率的差異，Jitter 越小，聲帶振動的穩(wěn)定性越好[8]。F0-High 代表聲帶振動的最低固有頻率，與聲帶本身的基本特征（長度、質(zhì)量、張力）有關(guān)，F(xiàn)0-High 越低，聲帶質(zhì)量越差[9]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示。組間比較采用t檢驗。設(shè)P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 預(yù)后 所有受試者治療后3 個月復(fù)查喉鏡提示聲帶充血、水腫均完全消退，聲帶息肉消失，全部治愈。

2.2 兩組患者治療前后嗓音參數(shù)比較見表1

表1 兩組患者治療前后嗓音參數(shù)比較

由表1 可見，兩組患者治療前MPT、Jitter、I-Low、F0-High、DSI 比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（t分別=-0.77、-0.58、-1.51、1.69、1.58，P均＞0.05）。實驗組和對照組患者治療后MPT、F0-High 和DSI高于治療前，Jitter 和I-Low 小于治療前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t分別=-9.11、-5.70、-9.37、4.30、5.05；-2.66、-5.48、-8.76、3.96、8.79，P均＜0.05）。治療后，實驗組患者Jitter 明顯低于對照組，DSI明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t分別=-0.21、3.24，P均＜0.05），兩組間其余參數(shù)MPT、I-Low、F0-High比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（t分別=2.54、-0.06、1.85，P均＞0.05）。

3 討論

聲帶息肉的形成主要是由于嗓音的過度使用、誤用。目前臨床上治療聲帶息肉首選顯微手術(shù)，但顯微手術(shù)不能改善患者嗓音濫用的問題。因此，嗓音矯治有助于改善患者的發(fā)音方式，從根本上解決嗓音濫用的問題，有助于改善聲帶息肉手術(shù)后患者的嗓音質(zhì)量。

本次研究顯示無論是顯微手術(shù)還是顯微手術(shù)結(jié)合嗓音矯治均可治愈聲帶息肉，所有入組喉鏡檢查均顯示聲帶充血、水腫完全消退，聲帶息肉完全消失，且兩組患者嗓音參數(shù)組內(nèi)對比結(jié)果顯示單純的顯微手術(shù)及嗓音顯微手術(shù)術(shù)后結(jié)合嗓音矯治均可以提高患者的嗓音質(zhì)量。這與目前的相關(guān)研究結(jié)果一致[10,11]。這表明顯微手術(shù)治療聲帶息肉優(yōu)勢在于可迅速解決因息肉導(dǎo)致的聲門關(guān)閉及聲帶披覆層僵直等問題，從而提高患者術(shù)后的嗓音質(zhì)量。

盡管單純的顯微手術(shù)及顯微手術(shù)結(jié)合嗓音矯治均可以提高患者的嗓音質(zhì)量，但兩組患者治療后3 個月的嗓音參數(shù)仍有一定的差異。本次研究顯示，實驗組患者治療后的嗓音參數(shù)中Jitter 及DSI 與對照組有明顯差異（P均＜0.05），然而，患者的客觀嗓音障礙（MPT、F0-High、I-Low）并沒有得到更好改善。諸葛盼等[12]學(xué)者將嗓音顯微手術(shù)與嗓音訓(xùn)練相結(jié)合治療聲帶息肉，結(jié)果表明嗓音顯微手術(shù)聯(lián)合術(shù)后嗓音訓(xùn)練有助于提高患者的Jitter，這與本次研究結(jié)果相似。微擾類參數(shù)主要反映聲帶振動的周期性間頻率的差異，可作為衡量基頻總體穩(wěn)定度的參數(shù)[13]。Jitter是聲帶發(fā)聲過程中發(fā)生在振動基頻的微小、快速的變化，能比較精確地反映相鄰周期間的聲波頻率的變化，體現(xiàn)聲帶振動的穩(wěn)定性，它受到聲帶的張力、質(zhì)量、生物力學(xué)特性的差異，及神經(jīng)支配等因素的影響[10]。本次研究結(jié)果提示術(shù)后嗓音矯治或許有助于縮小手術(shù)創(chuàng)面，減少手術(shù)瘢痕增生[7]，有助于患者術(shù)后聲帶恢復(fù)，提高聲帶息肉術(shù)后患者聲帶振動的穩(wěn)定性，改善術(shù)后患者的嗓音質(zhì)量。

DSI 能較好地反映空氣動力學(xué)改變，又因其計算中包括了Jitter、MPT、F0-High、I-Low 等指標(biāo)，是聲帶的病理狀態(tài)的體現(xiàn)，間接代表嗓音粗糙和嘶啞的程度[14]，有助于對聲帶息肉患者嗓音功能進(jìn)行評估。本次研究結(jié)果顯示，聲帶息肉患者術(shù)后3 個月聲帶充血、水腫均完全消退，達(dá)到手術(shù)效果，嗓音功能明顯改善，但盡管聲帶閉合良好，能有效維持喉部及上氣道的阻力，且DSI 值高于對照組（P＜0.05），提示顯微手術(shù)結(jié)合嗓音矯治有助于提高患者的嗓音功能。

綜上所述，嗓音顯微手術(shù)術(shù)后結(jié)合嗓音矯治在聲帶息肉患者術(shù)后嗓音康復(fù)中有積極的作用，是提高聲帶息肉患者預(yù)后的有效方式。但本次研究的一個局限性在于未結(jié)合患者主觀的嗓音評分，且術(shù)后隨訪時間較短，應(yīng)進(jìn)一步延長隨訪周期，觀察術(shù)后嗓音矯治對患者聲帶息肉的復(fù)發(fā)率等影響，進(jìn)一步明確嗓音顯微手術(shù)結(jié)合嗓音矯治對聲帶息肉患者的遠(yuǎn)期療效。