喻斌教授應(yīng)用參苓白術(shù)散治療功能性消化不良臨證經(jīng)驗(yàn)

寧狀狀 喻斌

【摘 要】 功能性消化不良（FD）是指一種缺乏解剖、生化、病理學(xué)改變依據(jù)的消化系統(tǒng)疾病，主要表現(xiàn)為餐后飽脹感、早飽、腹痛、腹部燒灼感等一種或多種癥狀。西醫(yī)治療FD多采取抑酸護(hù)胃、調(diào)節(jié)胃腸動(dòng)力、保護(hù)胃粘膜等方法，但臨床療效欠佳。喻斌教授結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)，從虛實(shí)辨證論治FD，強(qiáng)調(diào)“脾虛不運(yùn)”為本，遵循標(biāo)本兼治、健脾為主、兼以祛濕原則，運(yùn)用參苓白術(shù)散加減治療FD，臨床療效顯著。

【關(guān)鍵詞】 功能性消化不良;參苓白術(shù)散;經(jīng)驗(yàn)

【中圖分類號(hào)】R249.2/.7 ? 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A ? ?【文章編號(hào)】1007-8517（2021）11-0085-03

Abstract：Functional dyspepsia refers to a kind of digestive tract disease， which lacks the basis of anatomical， biochemical and pathological changes. Functional dyspepsia mainly shows one or more symptoms such as postprandial fullness， early satiety， and abdominal pain， abdominal burning sensation and so on. Western medicine treatment FD mostly take the methods of inhibiting acid and protecting stomach， regulating gastrointestinal motility and protecting gastric mucosa， but the clinical effect is not good. Combined with years of clinical experience， Professor Yu Bin discussed the treatment of functional dyspepsia from the theory of syndrome differentiation of deficiency and excess， emphasized the principle of “spleen deficiency leads to poor function”， followed the principle of treating both symptoms and roots， and used Shenling Baizhu powder to treat functional dyspepsia， tonifying spleen and removing dampness. The clinical effect of the treatment is remarkable.

Keywords：Functional Dyspepsia; Shenling Baizhu Powder; Experience

功能性消化不良（Functional dyspepsia，F(xiàn)D）又稱消化不良，是由胃、十二指腸功能紊亂引起功能性胃病，通過(guò)檢查可排除器質(zhì)性或代謝性疾病，臨床上常表現(xiàn)為餐后飽脹感、早飽、腹痛、腹部燒灼感等一種或多種癥狀，間或伴有上腹脹氣、噯氣、惡心嘔吐等癥狀，病程可長(zhǎng)達(dá)數(shù)月[1]。羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)[2]將FD分為餐后不適綜合征（Postprandial distress syndrome，PDS）和上腹疼痛綜合征（Epigastric pain syndrome，EPS）兩種類型?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，F(xiàn)D的發(fā)病機(jī)制多與胃腸動(dòng)力異常、胃腸激素水平變化、Hp感染、內(nèi)臟高敏感性、腦-腸軸互動(dòng)異常等因素相關(guān)，同時(shí)遺傳、心理、社會(huì)因素也可影響FD的臨床癥狀[3]。西醫(yī)對(duì)于FD無(wú)特效藥，多通過(guò)對(duì)癥治療以緩解癥狀，具有局限性[4]。喻斌教授認(rèn)為，功能性消化不良存在多種癥狀重疊問(wèn)題，單靶點(diǎn)的化學(xué)藥物往往難以達(dá)到滿意的療效，主張通過(guò)中醫(yī)辨證論治，對(duì)患者進(jìn)行個(gè)性化施治，從而達(dá)到緩解癥狀、降低復(fù)發(fā)率、減輕副作用的目的。

喻斌教授系湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院脾胃病科主任，碩士生導(dǎo)師，從事脾胃病專業(yè)臨床教學(xué)、科研及臨床工作30余年，在中醫(yī)防治消化系統(tǒng)疾病方面造詣深厚，對(duì)于功能性胃腸病的診治見(jiàn)解獨(dú)到，其中應(yīng)用參苓白術(shù)散治療FD取得了顯著的臨床療效，筆者在跟隨喻斌教授學(xué)習(xí)的過(guò)程中受益匪淺，現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)整理分享。

1 中醫(yī)對(duì)于功能性消化不良的認(rèn)識(shí)

1.1 功能性消化不良的溯源 功能性消化不良在中醫(yī)學(xué)屬“胃脘痛病”“痞滿”的范疇。其中以餐后飽脹感、早飽為主癥者，屬“痞滿”范疇;以上腹痛、腹部燒灼感為主癥者，屬“胃脘痛病”范疇[5]。“痞滿”病名首載于《傷寒論》，系指胃脘部痞塞不通、胸膈滿悶不舒，外無(wú)脹急之形，觸之濡軟、按之不痛的疾病[6]。 《景岳全書·痞滿》云：“痞滿一證，大有疑辨，則在虛實(shí)二字?！北砻髌洳±硇再|(zhì)可為虛、實(shí)兩端。故臨證時(shí)需細(xì)審病因，分清虛實(shí)，辨證論治[7]。胃脘痛是指上腹胃脘部近心窩處疼痛為主癥的疾病，病名最早見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。李東垣在《蘭室秘藏》中首次提出將胃脘痛確立為一門獨(dú)立的病證，并區(qū)分了胃脘痛和心痛的病因病機(jī)、證候和治法，為后世醫(yī)家辨治胃脘痛病奠定了基礎(chǔ)。

1.2 功能性消化不良的病因 喻斌教授認(rèn)為功能性消化不良的病因不外乎中醫(yī)所說(shuō)的內(nèi)因、外因、不內(nèi)外因。內(nèi)因以患者的先天稟賦為主，外因主要是指外感邪氣等因素，不內(nèi)外因多與飲食起居、情志、勞逸關(guān)系等因素相關(guān)。功能性消化不良的病位在胃，涉及肝、脾二臟。喻斌教授認(rèn)為功能性消化不良的發(fā)病機(jī)制之一為胃腸動(dòng)力的異常，而中醫(yī)認(rèn)為胃腸的運(yùn)動(dòng)與脾胃的氣機(jī)升降有直接關(guān)系。喻斌教授指出內(nèi)因、外因、不內(nèi)外因可使脾胃受損。

1.3 功能性消化不良的病機(jī)

1.3.1 脾虛是發(fā)病之本 《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾?！逼⑽笇偻?，同居中焦，互為表里，胃受納腐熟水谷，上輸精氣于脾，脾乃“后天之本”，運(yùn)化水谷精微，一則“散精，上歸于肺，通調(diào)水道”，一則“下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”。喻斌教授指出若脾氣虛弱，運(yùn)化失司，則濕濁、痰飲等內(nèi)邪易生，濕為陰邪，重著粘滯，阻遏氣機(jī)，故癥見(jiàn)胃脘疼痛、痞悶不舒、嘈雜等;濕邪阻遏胃氣，氣機(jī)上逆，癥見(jiàn)惡心、呃逆等。《靈樞·決氣》曰：“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血。”脾胃運(yùn)化水谷精微，水谷精微乃化生血液的物質(zhì)基礎(chǔ)，如脾胃受損，運(yùn)化失權(quán)，則氣血生化乏源，故見(jiàn)神疲乏力、納呆等癥，若兼見(jiàn)心血不足，心神失養(yǎng)，還可見(jiàn)夜寐欠安，情志抑郁等癥;此外，喻教授指出土虛木乘，脾虛可導(dǎo)致肝氣橫逆犯脾，可見(jiàn)噯氣、反酸等癥。

1.3.2 濕困是致病之標(biāo) 《素問(wèn)·至真要大論》曰：“諸濕腫滿，皆屬于脾?！薄夺t(yī)宗金鑒》提出“脾土虛弱，清者難升，濁者難降，留中滯膈，凝聚成痰?！逼樘帩裢?，喜燥惡濕，若脾虛可致痰濕中阻，濕盛又困脾。濕困脾土常癥見(jiàn)脘痞腹脹，納呆食少，小便短少，大便稀溏，舌苔厚膩。喻斌教授指出，困脾之濕邪可為外感時(shí)令所致，亦可為內(nèi)傷生冷而來(lái)，臨床多見(jiàn)脾虛運(yùn)化不及，釀生濕邪，濕盛又可致脾虛，形成惡性循環(huán)。

喻斌教授提出FD的病機(jī)多為脾虛為本，濕濁為標(biāo)，本虛標(biāo)實(shí)。強(qiáng)調(diào)從虛實(shí)辨證論治FD應(yīng)側(cè)重“脾虛不運(yùn)”方面，處方用藥遵循標(biāo)本兼治、健脾為主、兼以滲濕原則。參苓白術(shù)散補(bǔ)脾與利濕并用，而以補(bǔ)脾為主，兼以祛濕，喻斌教授在此方基礎(chǔ)上，根據(jù)患者癥狀調(diào)整用藥，療效甚佳。

2 應(yīng)用參苓白術(shù)散加減治療功能性消化不良的臨床經(jīng)驗(yàn)2.1 方藥釋義 參苓白術(shù)散出自《太平惠民和劑局方》：“脾胃虛弱，飲食不進(jìn)，多困少力，中滿痞噎，心松氣喘，嘔吐泄瀉，及傷寒咳嗽。此藥平和，久服養(yǎng)氣育神，醒脾悅色，順正辟邪”。濕為陰邪，非溫燥之品不化。參苓白術(shù)散由四君子湯衍生，在益氣健脾的基礎(chǔ)上，兼具祛濕之功效，濕濁化，脾復(fù)運(yùn)，則脾健矣，是標(biāo)本兼治之法。方中人參甘溫益氣，健脾養(yǎng)胃;白術(shù)苦溫健脾燥濕，助人參健脾益氣之功;茯苓甘淡，滲濕健脾，與白術(shù)相配伍，一燥一滲，運(yùn)利結(jié)合，使健脾祛濕之功更強(qiáng);白扁豆甘溫補(bǔ)脾而不滋膩，芳香化濕而不燥烈，薏苡仁甘淡性微涼，可滲除脾濕，山藥甘平，可補(bǔ)脾氣，益脾陰，蓮子肉甘可補(bǔ)脾，澀能止瀉，四藥均可資健脾祛濕之效;砂仁辛溫，芳香醒脾，理氣化濁，既防補(bǔ)澀壅滯氣機(jī)，又助健脾復(fù)運(yùn)之效，乃“醒脾調(diào)胃之要藥”;《本草求真》云：“桔梗系開(kāi)肺氣之藥，可為諸藥舟楫”，桔梗辛散苦泄，一可開(kāi)宣肺氣，二可通調(diào)水道，以利滲濕，三可載藥上行。炙甘草則益氣和中，調(diào)和助藥。明代李中梓在《刪補(bǔ)頤生微論》提出：“脾胃屬土，土為萬(wàn)物之母，故東垣曰脾胃虛則百病生，然則調(diào)理中州，其首務(wù)也。脾悅甘，故用人參、甘草、薏苡仁;脾喜燥，故用白術(shù)、茯苓;脾喜香，故用砂仁;心生脾，故用蓮子治心;土惡水，故用山藥治腎;桔梗入肺，能升能降，所以通天氣于地道，而無(wú)否塞之憂也。”脾為臟，胃為腑，凡臟主守，腑主通。溫補(bǔ)易滯胃，滋膩則礙脾，故補(bǔ)養(yǎng)脾胃不宜過(guò)用辛散、厚膩之品。參苓白術(shù)散性味平和，補(bǔ)而不壅，取多方協(xié)調(diào)，標(biāo)本兼顧，相配得當(dāng)，益于久服。

2.2 臨癥加減 功能性消化不良脾虛濕困證的臨床癥狀繁雜，喻斌教授多以參苓白術(shù)散為主方進(jìn)行加減化裁。若見(jiàn)脾虛甚者，可加用黃芪健脾益氣;若脹甚者，可加枳殼、厚樸、檳榔、大腹皮等行氣消滯;若痛甚者，加用延胡索、川楝子止痛;若兼有熱者，加用黃芩、黃連等清脾胃之熱;若兼見(jiàn)噯氣頻，可加用蘇梗、旋覆花、代赭石等降氣;若兼見(jiàn)反酸者，可加用左金丸、煅瓦楞子、烏賊骨制酸;若兼見(jiàn)食納差，可加山楂、炒麥芽、神曲、炒谷芽等健脾消食;若兼見(jiàn)夜寐欠安者，可加用合歡皮、蜜遠(yuǎn)志、酸棗仁安神助眠;若兼見(jiàn)肝郁者，加用柴胡、香附、佛手等疏肝解郁。

2.3 注重飲食調(diào)護(hù)及情志調(diào)暢 功能性消化不良多為慢性起病，病情時(shí)輕時(shí)重，反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈，且發(fā)病或加重常與飲食、情志等密切相關(guān)[8]，因此喻斌教授強(qiáng)調(diào)在治療過(guò)程中也需注重飲食及情志調(diào)攝。

在臨床中應(yīng)指導(dǎo)患者規(guī)律飲食，養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，不可暴飲暴食、過(guò)饑過(guò)飽，少吃粗糙堅(jiān)硬、辛辣、油膩、酸性、刺激性的食物，戒煙酒、濃茶、咖啡，盡量避免服用刺激胃粘膜的藥物，宜攝入優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)及鈣質(zhì)多的食物，以軟食及清淡飲食為主。此外，我們應(yīng)當(dāng)關(guān)注患者的情緒變化，幫助病人疏導(dǎo)緊張、焦慮情緒，囑咐患者保持樂(lè)觀的心態(tài)、愉悅的心情，指導(dǎo)患者學(xué)習(xí)自我排解消極情緒的方法，必要時(shí)可建議患者尋求專業(yè)的心理咨詢及治療。

2.4 典型病案 盧某，女，48歲，工人，2019年3月5日初診。患者因“食欲不振6月余，加重伴腹脹1周”就診?；颊咴V近6月來(lái)食欲不振，厭食油膩，時(shí)有腹脹，進(jìn)食后加重，患者曾多次于外院門診口服西藥治療，療效欠佳?；颊咴V平素工作繁忙，飲食欠規(guī)律。至我院就診時(shí)癥見(jiàn)：食欲不振，厭食油膩，上腹部脹滿不適，呈陣發(fā)性，乏力困倦，無(wú)燒心、反酸、惡心嘔吐等癥，夜寐欠安，不易入睡，小便正常，大便1～2次/日，色黃，成形。舌淡紅，苔白膩，脈濡。喻斌教授辨病為胃痞，辨證為脾虛濕盛證，中醫(yī)治以健脾化濕，和胃消痞。方用參苓白術(shù)散加減，擬方如下：太子參10g，茯苓10g，白術(shù)10g，山藥15g，白扁豆10g，蓮子10g，桔梗10g，薏苡仁15g，砂仁6g，雞內(nèi)金10g，枳殼10g，紫蘇梗10g，五谷蟲(chóng)10g，合歡皮15g，百合15g，焦三仙各10g，甘草5g。10劑，水煎服，日一劑，分早晚兩次溫服。囑患者適當(dāng)體育鍛煉，合理飲食結(jié)構(gòu)，減輕精神壓力。10日后復(fù)診，訴服藥3日后食欲較前改善，上腹脹滿不適緩解，經(jīng)服藥10劑后，上癥明顯緩解，治療效果明顯，隨癥加減服藥半月后，諸癥皆除。隨訪半年，未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

按語(yǔ)：《難經(jīng)》曰：“飲食勞倦則傷脾。”本案患者乃中年女性，平素勞倦過(guò)度、飲食不節(jié)，易耗傷脾胃，致使脾胃氣虛，中陽(yáng)不足，運(yùn)化失司，水濕內(nèi)停于中焦，升降失司而見(jiàn)痞滿;濕傷陽(yáng)氣，阻遏中焦氣機(jī)，則見(jiàn)納少，倦怠;脾虛氣血生化乏源，肌肉失于濡養(yǎng)，故見(jiàn)肢體乏力。李東垣的《蘭室秘藏·中滿腹脹》記載：“脾濕有余，腹?jié)M食不化”，闡述了濕邪是痞滿的重要病因，濕邪致使脾失健運(yùn)，脾虛不能運(yùn)化水濕，濕阻于胃，升降失司故成痞滿。喻斌教授以參苓白術(shù)散為主方，在健脾祛濕的基礎(chǔ)上，加用雞內(nèi)金、焦三仙、五谷蟲(chóng)醒脾消導(dǎo)，枳殼、紫蘇梗行氣疏肝，合歡皮解郁安神，百合養(yǎng)陰清熱、和中益氣。諸藥合用，共奏健脾化濕，和胃消痞之功。

3 小結(jié)

功能性消化不良的病理表現(xiàn)多為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜，以脾虛為本，濕濁為標(biāo)，故臨證時(shí)需細(xì)審病因，辨證論治，標(biāo)本兼顧。參苓白術(shù)散是中醫(yī)治療脾虛濕困證的常用方劑，性味平和，不燥不膩，健脾兼可祛濕，在臨床應(yīng)用廣泛。喻斌教授從虛實(shí)辨證，遵循健脾為本、兼以滲濕之治則，以參苓白術(shù)散為主方治療FD，臨證加減，使脾健則運(yùn)化司職，濕邪去，則脘腹脹滿、胃脘疼痛、納呆食少諸癥除。充分體現(xiàn)了喻斌教授從虛實(shí)辨證論治脾胃疾病的思想，值得學(xué)習(xí)借鑒。

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（收稿日期：2020-11-04 編輯：徐 雯）