腹腔鏡聯(lián)合結(jié)腸鏡微創(chuàng)技術(shù)在結(jié)直腸息肉治療中的應(yīng)用價(jià)值

付彬　張巨平　楊文波

【摘要】目的：分析對(duì)于結(jié)直腸息肉患者，腹腔鏡聯(lián)合結(jié)腸鏡微創(chuàng)技術(shù)對(duì)其治療的應(yīng)用價(jià)值。方法：選擇2019年1月至2021年1月期間在我院進(jìn)行治療的共40例結(jié)直腸息肉患者，將其進(jìn)行隨機(jī)分組，即實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組各20例，實(shí)驗(yàn)組患者的治療方法為腹腔鏡聯(lián)合結(jié)腸鏡微創(chuàng)技術(shù)，對(duì)照組患者的治療方法為結(jié)腸鏡切除術(shù)。對(duì)患者的治療有效率、手術(shù)中各項(xiàng)指標(biāo)以及并發(fā)癥的產(chǎn)生情況進(jìn)行分析，在術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行隨訪，觀察息肉有無(wú)殘留以及有無(wú)復(fù)發(fā)。結(jié)果：實(shí)驗(yàn)組患者的治療有效率（95%）顯著高于對(duì)照組患者（80%）。與對(duì)照組相比，實(shí)驗(yàn)組患者的術(shù)中出血量較低，手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、排氣時(shí)間和住院時(shí)間均較短。實(shí)驗(yàn)組患者的并發(fā)癥產(chǎn)生率、息肉殘留率和復(fù)發(fā)率均低于對(duì)照組。結(jié)論：對(duì)于結(jié)直腸息肉患者，使用腹腔鏡聯(lián)合結(jié)腸鏡微創(chuàng)技術(shù)進(jìn)行治療可顯著提高治療的有效率，有利于縮短手術(shù)時(shí)間，術(shù)后恢復(fù)更好，大大降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。隨訪結(jié)果顯示，通過(guò)聯(lián)合治療，息肉殘留率和復(fù)發(fā)率也降低。建議在臨床中推廣使用。

【關(guān)鍵詞】腹腔鏡;結(jié)腸鏡;微創(chuàng)技術(shù);結(jié)直腸息肉治療

大腸息肉的發(fā)病率存在很大的地理差異，挪威是世界上息肉發(fā)病率最高的國(guó)家之一。息肉根據(jù)形態(tài)學(xué)和組織學(xué)進(jìn)行分類，惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)取決于大小。結(jié)腸鏡檢查是檢測(cè)息肉的主要方法，并為活檢和治療提供了機(jī)會(huì)，而CT結(jié)腸造影（虛擬結(jié)腸鏡檢查）可能正在診斷中。通?？梢酝ㄟ^(guò)內(nèi)窺鏡吊帶切除術(shù)輕松去除息肉，然后即使息肉頭癌，也可以對(duì)患者進(jìn)行徹底治療。經(jīng)直腸內(nèi)鏡顯微手術(shù)可切除具有高惡性風(fēng)險(xiǎn)的寬大的息肉，但是當(dāng)位于結(jié)腸時(shí)，通常需要切除帶有腫瘤的腸段。為了分析對(duì)于結(jié)直腸息肉患者，腹腔鏡聯(lián)合結(jié)腸鏡微創(chuàng)技術(shù)對(duì)其治療的應(yīng)用價(jià)值，本次研究選擇在我院進(jìn)行治療的2019年1月至2021年1月期間共40例結(jié)直腸息肉患者，將其進(jìn)行隨機(jī)分組，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組各20例，實(shí)驗(yàn)組患者的治療方法為腹腔鏡聯(lián)合結(jié)腸鏡微創(chuàng)技術(shù)，對(duì)照組患者的治療方法為結(jié)腸鏡切除術(shù)。對(duì)患者的治療有效率、手術(shù)中各項(xiàng)指標(biāo)以及并發(fā)癥的產(chǎn)生情況進(jìn)行分析，在術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行隨訪，觀察息肉有無(wú)殘留以及有無(wú)復(fù)發(fā)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象為2019年1月至2021年1月期間在我院進(jìn)行治療的40例結(jié)直腸息肉患者，將其進(jìn)行隨機(jī)分組，即實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組各20例。實(shí)驗(yàn)組，男11例，女9例，年齡48歲～54歲，平均年齡（51.52±3.58）歲，息肉直徑為1cm～7cm，平均直徑（4.52±3.58）cm;對(duì)照組，男10例，女10例，年齡48歲～54歲，平均年齡（50.80±3.19）歲，息肉直徑為1cm～6cm，平均直徑（4.52±3.58）cm。所有研究對(duì)象均確診為結(jié)直腸息肉，有相關(guān)手術(shù)指征，病歷資料完整，實(shí)質(zhì)性臟器無(wú)重大疾病，精神狀態(tài)良好，患者及家屬均同意參與本次研究，依從性較高。

1.2 方法

患者入院后進(jìn)行常規(guī)檢查，確定息肉的基本情況，了解其數(shù)量、大小、分布位置等。手術(shù)前24 h，對(duì)患者進(jìn)行流質(zhì)飲食，通過(guò)灌腸處理清理腸道，手術(shù)開(kāi)始前進(jìn)行氣管插管以及全身麻醉。

實(shí)驗(yàn)組患者進(jìn)行腹腔鏡聯(lián)合結(jié)腸鏡微創(chuàng)技術(shù)治療。使患者處于截石位，在臍下1mm進(jìn)行手術(shù)切口，并建立人工氣腹，置入腹腔鏡，使用結(jié)腸鏡觀察腹腔鏡盲區(qū)，腹腔鏡和結(jié)腸鏡聯(lián)合觀察確定病灶位置以及性質(zhì)，切除直腸息肉。如息肉位于乙狀結(jié)腸和橫結(jié)腸，在息肉對(duì)應(yīng)的腹部位置進(jìn)行切口，將腸管提出，切除息肉。手術(shù)結(jié)束后，進(jìn)行逐層縫合，并給予抗感染治療。對(duì)照組患者進(jìn)行結(jié)腸鏡切除術(shù)治療。通過(guò)結(jié)腸鏡觀察息肉，并對(duì)其進(jìn)行切除。當(dāng)觀察不清晰時(shí)，可對(duì)息肉進(jìn)行染色，確定病變部位后進(jìn)行切除。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者的治療有效率。對(duì)患者術(shù)中指標(biāo)進(jìn)行記錄，如術(shù)中出血量和手術(shù)時(shí)間。對(duì)患者的住院時(shí)間以及排氣時(shí)間進(jìn)行記錄分析，同時(shí)觀察患者可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，如腸穿孔、出血、感染等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料采用（%）表示，進(jìn)行x²檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用（x±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的治療有效率結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組患者中有10例效果顯著、9例有效、1例無(wú)效、治療有效率為95%（19/20）。對(duì)照組患者中有6例效果顯著，10例有效，4例無(wú)效，治療有效率為80%（16/20）。實(shí)驗(yàn)組患者的治療有效率顯著高于對(duì)照組患者（P<0.05）。

2.2 兩組患者的術(shù)中及術(shù)后恢復(fù)情況結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)中出血量為（48.10±5.18）ml，手術(shù)時(shí)間共（62.42±6.82）min，排氣時(shí)間為（21.67±3.17）h，住院（11.70±2.05）d;對(duì)照組患者術(shù)中出血量為（59.02±5.06）ml，手術(shù)時(shí)間共（77.95±6.80）min，排氣時(shí)間為（27.38±3.09）h，住院（16.88±2.10）d。對(duì)上述指標(biāo)進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組相比，實(shí)驗(yàn)組患者的術(shù)中出血量較低，手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、排氣時(shí)間和住院時(shí)間均較短（P<0.05）。

2.3 兩組患者并發(fā)癥產(chǎn)生情況

實(shí)驗(yàn)組患者中有1例出血，1例感染，并發(fā)癥的概率為10%;對(duì)照組患者中有1例腸穿孔，1例出血，2例感染，并發(fā)癥概率為20%。實(shí)驗(yàn)組患者的并發(fā)癥產(chǎn)生率低于對(duì)照組（P<0.05）。

2.4 兩組患者的隨訪結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組患者的息肉殘留率為0%、復(fù)發(fā)率為5%（1/20）;對(duì)照組患者的息肉殘留率為5%（1/20）、復(fù)發(fā)率為15%（3/20）。實(shí)驗(yàn)組患者的息肉殘留率和復(fù)發(fā)率均低于對(duì)照組患者（P<0.05）。

3 討論

結(jié)腸鏡檢查是息肉檢測(cè)的金標(biāo)準(zhǔn)。已經(jīng)明確確定，專業(yè)進(jìn)行內(nèi)窺鏡息肉通過(guò)減小結(jié)直腸癌后來(lái)的發(fā)展降低了結(jié)腸直腸癌和死亡率的發(fā)生率。結(jié)腸鏡檢查的結(jié)果質(zhì)量和安全程度主要受內(nèi)鏡醫(yī)師在識(shí)別和清除息肉方面的技術(shù)技能和經(jīng)驗(yàn)影響。息肉的發(fā)育通過(guò)初始階段，生長(zhǎng)階段和惡性轉(zhuǎn)化階段發(fā)生、發(fā)展將受到遺傳和環(huán)境因素的影響。尚不確定相同因素是否影響不同階段。在患病率高的國(guó)家中，老年人腺瘤的發(fā)生率為50%或更高，而一生中患癌癥的風(fēng)險(xiǎn)僅為5%左右。這表明所有腺瘤中不超過(guò)10%會(huì)發(fā)展為癌癥。在X射線檢測(cè)到的息肉超過(guò)1cm而未被切除的情況下，十年后該區(qū)域的癌癥發(fā)生率僅為8%。

息肉較小時(shí)可以通過(guò)常規(guī)的息肉切除術(shù)進(jìn)行處理，并且不會(huì)對(duì)切除術(shù)造成足夠的挑戰(zhàn)，而需要熟練的訓(xùn)練有素的內(nèi)鏡醫(yī)師。但是，由于大小、形態(tài)、部位或進(jìn)入等級(jí)，有15%的結(jié)腸直腸息肉可能被認(rèn)為是“困難的”，不適合常規(guī)的內(nèi)窺鏡切除術(shù)。在日常實(shí)踐中，“困難的”結(jié)腸息肉的定義尚不明確?！袄щy的”結(jié)腸息肉可以定義為一般內(nèi)鏡醫(yī)師難以去除的任何息肉。在較早的時(shí)期，必須考慮“困難的”結(jié)直腸息肉的治療的幾個(gè)方面。特別是對(duì)于高齡患者，息肉的自然病史（生長(zhǎng)緩慢和惡性轉(zhuǎn)化緩慢）和明顯的合并癥應(yīng)決定治療方法。在結(jié)腸鏡檢查期間，還應(yīng)評(píng)估任何發(fā)現(xiàn)的結(jié)腸直腸息肉的惡性潛能。硬結(jié)、潰瘍、易碎性、固定性和不松動(dòng)征是惡性腫瘤的主要內(nèi)鏡及宏觀特征，而初次活檢時(shí)息肉的大小、絨毛組織學(xué)和高度不典型增生則是惡性腫瘤的重要組織學(xué)預(yù)測(cè)指標(biāo)。

手術(shù)，尤其是腹腔鏡結(jié)直腸切除術(shù)，是目前不適于內(nèi)鏡切除的“難治性”和復(fù)雜性息肉的一種廣泛接受的治療方法。根據(jù)消化內(nèi)鏡（ESGE）的建議，應(yīng)將具有深層粘膜下浸潤(rùn)特征的息肉（經(jīng)先進(jìn)的內(nèi)窺鏡檢查技術(shù)證實(shí)）進(jìn)行手術(shù)。腹腔鏡切除術(shù)是高風(fēng)險(xiǎn)的ESD或EMR的真正替代選擇。在大多數(shù)情況下，腹腔鏡手術(shù)也可以去除局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。但是，腹腔鏡切除術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率超過(guò)15%。少于5%的轉(zhuǎn)化為開(kāi)放手術(shù)的必要性。因此，應(yīng)始終考慮腹腔鏡手術(shù)的益處和風(fēng)險(xiǎn)。如果未整體切除“難治性”息肉，則腹腔鏡切除術(shù)的潛在風(fēng)險(xiǎn)可能超過(guò)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的潛在風(fēng)險(xiǎn)。到現(xiàn)在為止，沒(méi)有任何重要的研究表明，ESD有更好的效果和結(jié)果比較手術(shù)。對(duì)于“困難”的，無(wú)法在內(nèi)窺鏡下切除的直腸息肉，選擇經(jīng)肛門切除是可行的。

結(jié)直腸息肉可以使用許多不同的內(nèi)窺鏡切除技術(shù)進(jìn)行治療。隨著時(shí)間的流逝，息肉切除術(shù)技術(shù)不斷發(fā)展。內(nèi)鏡切除術(shù)的進(jìn)展已導(dǎo)致內(nèi)鏡息肉切除術(shù)的適應(yīng)癥擴(kuò)大。不同技術(shù)的適應(yīng)癥主要基于病變的大小、形態(tài)和粘膜下浸潤(rùn)的風(fēng)險(xiǎn)。主要基于ESGE的共識(shí)指引的歐洲社會(huì)，現(xiàn)在我們有一個(gè)更好地了解如何進(jìn)行安全有效的息肉。由于大多數(shù)“難治性”息肉是良性的，因此應(yīng)盡可能采用內(nèi)鏡治療而不是手術(shù)治療。但是，內(nèi)鏡下息肉切除術(shù)應(yīng)遵循標(biāo)準(zhǔn)化方法進(jìn)行。有人提出成功進(jìn)行息肉切除術(shù)的主要步驟如下：準(zhǔn)確定位息肉，確定息肉的數(shù)目和息肉的大小，分析息肉的形狀和表面，在切除前放置息肉，估計(jì)息肉的可切除性和評(píng)估內(nèi)鏡醫(yī)師的技能。此外，必要的成功息肉所有必要的設(shè)備和配件應(yīng)提供。在臨床實(shí)踐中，大多數(shù)在結(jié)腸鏡檢查中發(fā)現(xiàn)的息肉很小且沒(méi)有惡性，因此，幾乎所有內(nèi)鏡醫(yī)師都可以接受常規(guī)息肉切除術(shù)。但是，復(fù)雜和“困難”的結(jié)直腸息肉的治療在實(shí)踐中會(huì)有所不同。在存在“困難”息肉的情況下，通常建議由經(jīng)驗(yàn)豐富的內(nèi)鏡醫(yī)師在復(fù)雜的息肉切除術(shù)中進(jìn)行重復(fù)結(jié)腸鏡檢查。

內(nèi)窺鏡-腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)是一種新穎的切除技術(shù)，旨在切除“困難”的息肉，同時(shí)保留結(jié)腸而無(wú)需正式切除。已經(jīng)描述了兩種技術(shù)。腹腔鏡輔助結(jié)腸鏡下息肉切除術(shù)需要對(duì)息肉進(jìn)行外部操作，以確保足夠的方向。腹腔鏡與結(jié)腸鏡結(jié)合使用可擴(kuò)大醫(yī)生的觀察范圍，更有利于對(duì)息肉的全面了解。

在本次研究中，通過(guò)對(duì)40例結(jié)直腸息肉患者進(jìn)行分組，分析了腹腔鏡聯(lián)合結(jié)腸鏡微創(chuàng)技術(shù)與結(jié)腸鏡切除術(shù)在治療有效率、手術(shù)中各項(xiàng)指標(biāo)以及并發(fā)癥的產(chǎn)生中的具體情況，并在術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行隨訪，觀察息肉有無(wú)殘留以及有無(wú)復(fù)發(fā)。結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組患者的治療有效率顯著高于對(duì)照組患者，術(shù)中出血量較低，手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、排氣時(shí)間和住院時(shí)間均較短。實(shí)驗(yàn)組患者的并發(fā)癥產(chǎn)生率、息肉殘留率和復(fù)發(fā)率均低于對(duì)照組。因此，對(duì)于結(jié)直腸息肉患者，使用腹腔鏡聯(lián)合結(jié)腸鏡微創(chuàng)技術(shù)進(jìn)行治療可顯著提高治療的有效率，有利于縮短手術(shù)時(shí)間，術(shù)后恢復(fù)更好，大大降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。隨訪結(jié)果顯示，通過(guò)聯(lián)合治療，息肉殘留率和復(fù)發(fā)率也降低，建議在臨床中推廣使用。