持續(xù)膀胱沖洗的最佳沖洗速度研究

孫 婷, 陳慶麗, 袁 慧, 花紅霞, 梁玲輝

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院/江蘇省人民醫(yī)院, 1. 泌尿外科; 2. 大外科, 江蘇 南京, 210029)

前列腺增生是老年男性常見疾病，經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)是良性前列腺增生外科治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”[1-2], 具有創(chuàng)傷小、療效好、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，被稱為外科治療前列腺增生的突破性技術(shù)[3-4]。為了防止發(fā)生術(shù)后感染及形成血凝塊堵塞導(dǎo)尿管，手術(shù)時需要用密閉式無菌生理鹽水進(jìn)行持續(xù)膀胱沖洗[5], 保證尿管引流通暢[6]。膀胱沖洗的效果會直接影響患者術(shù)后康復(fù)效果，而膀胱沖洗液的溫度和沖洗速度是影響沖洗效果的2個關(guān)鍵要素。前期循證結(jié)果[7]證實(shí)，膀胱沖洗液的溫度控制在34～37 ℃能有效減少出血等并發(fā)癥的發(fā)生。但目前針對膀胱沖洗速度尚無具體范圍，要求臨床護(hù)士根據(jù)引流液的顏色及時調(diào)整沖洗速度，即色深則快，色淺則慢。臨床護(hù)士常因知識水平和臨床經(jīng)驗(yàn)不同，對沖洗引流液的顏色深淺判斷不一，也無法正確及時調(diào)節(jié)沖洗速度，影響膀胱沖洗的效果[8]。本研究基于勞爾比色卡研制膀胱沖洗引流液比色卡及特定顏色匹配的最佳沖洗速度，并驗(yàn)證其應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利取樣法選擇2020年2—5月79例行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后患者為對照組, 2020年6—8月81例行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后患者為實(shí)驗(yàn)組。納入行前列腺電切術(shù)后使用持續(xù)膀胱沖洗的患者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 語言溝通障礙、老年癡呆等不能配合者; ② 嚴(yán)重心、腎疾病者; ③ 術(shù)前血小板及凝血酶原時間異常者; ④ 術(shù)后大出血6 h內(nèi)再次手術(shù)的患者; ⑤ 間斷膀胱沖洗患者。實(shí)驗(yàn)組與對照組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性，見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 勞爾比色卡配制[9]

基于勞爾比色卡研制膀胱沖洗引流液比色卡，并根據(jù)特定顏色匹配最佳沖洗速度。采用生理鹽水、全血配制不同濃度的紅細(xì)胞生理鹽水懸液，置于10 mm×100 mm規(guī)格的試管內(nèi)，觀察顏色變化。配制方法: 采用倍比稀釋方法分別配制0.125%、0.250%、0.500%、1%、2%、4%、8%的紅細(xì)胞生理鹽水懸液。準(zhǔn)備7支上述規(guī)格的試管，分別標(biāo)記為1、2、3、4、5、6、7, 對應(yīng)的血液濃度分別為0.125%、0.250%、0.500%、1%、2%、4%、8%。用刻度吸管在1～6號試管內(nèi)加入生理鹽水5 mL，在7號試管內(nèi)加入生理鹽水9.2 mL, 用刻度吸管吸取混勻后的上述血液 0.8 mL加入至7號試管內(nèi)，混勻后吸取5 mL混懸液至6號試管內(nèi)，混勻，再從6號試管內(nèi)吸取5 mL混懸液至5號試管內(nèi)，依此類推直至1號試管，此時吸取5 mL混懸液，得到與濃度相匹配的7種顏色。

1.3 膀胱沖洗引流液比色卡

臨床上膀胱沖洗引流液的主要成分為生理鹽水、尿液及血液，羅婕等[10]研究認(rèn)為，尿液對紅細(xì)胞生理鹽水懸液血色觀察的影響可忽略不計(jì)。因此，上述配制的勞爾比色卡顏色為持續(xù)膀胱沖洗中常見的引流液顏色，以此作為膀胱沖洗引流液比色卡的色階。根據(jù)顏色由淺到深依次標(biāo)注為1號暗紅色, 2號深紅色, 3號鮮紅色, 4號淺紅色, 5號淡紅色, 6號微紅色, 7號淡黃色。

1.4 基于膀胱沖洗引流液比色卡確定特定引流液顏色匹配的最佳沖洗速度

1.4.1 質(zhì)量控制: 為排除膀胱沖洗液溫度對沖洗效果的影響，病區(qū)內(nèi)行持續(xù)膀胱沖洗患者的膀胱沖洗液溫度保持34～37 ℃。

1.4.2 沖洗有效指征: 前期臨床研究[11]提示，當(dāng)膀胱沖洗引流液的顏色為比色卡上5號淡紅色及以下時，引流管堵塞及膀胱痙攣的發(fā)生率顯著降低。因此，在患者保持原體位不變的情況下，膀胱沖洗引流液在3 min內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)?號或以下顏色并持續(xù)超過5 min為沖洗有效的指征。

1.4.3 臨床預(yù)試驗(yàn): 由項(xiàng)目組成員對照膀胱沖洗引流液比色卡觀察患者膀胱沖洗引流液顏色，并對各種特定顏色的最佳沖洗速度進(jìn)行臨床試驗(yàn)。電加熱恒溫加熱箱將其加熱至34～37 ℃后，由慢到快調(diào)節(jié)沖洗速度，以膀胱沖洗達(dá)到有效指征時速度為最佳沖洗速度。最終臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示: 膀胱沖洗引流液顏色為1號色時，應(yīng)立即匯報(bào)醫(yī)生進(jìn)行處理; 顏色為2號色時，最佳沖洗安全速度為150～180 滴/min(滴速≥150滴/min時輸入的液體成一條直線，可采用輸液泵控制速度，護(hù)士在旁邊觀察，以保證沖洗安全通暢); 顏色為3號色時，最佳沖洗速度為120～150滴/min; 顏色為4號色時，最佳沖洗速度為90～120滴/min; 顏色為5號色時，最佳沖洗速度為60～90滴/min; 顏色為6號或7號色(即顏色轉(zhuǎn)為微紅或淡黃色)且無堵管發(fā)生時，應(yīng)建議醫(yī)生停止膀胱沖洗[12-14], 并囑患者多飲水，飲水量為每日大約2 000 mL, 達(dá)到內(nèi)沖洗的目的。最終實(shí)驗(yàn)得出膀胱沖洗引流液比色卡及最佳匹配沖洗速度圖譜，見圖1。

圖1 膀胱沖洗引流液比色卡及最佳沖洗速度圖譜

1.5 沖洗方法

對照組采用傳統(tǒng)膀胱沖洗方法，沖洗速度保持80～140 滴/min, 以“色深則快，色淺則慢”為原則調(diào)節(jié)沖洗速度。

實(shí)驗(yàn)組根據(jù)臨床實(shí)驗(yàn)結(jié)果，將制作的膀胱沖洗引流液比色卡及最佳沖洗速度圖譜懸掛于病房。人員培訓(xùn): 對科室全體責(zé)任護(hù)士進(jìn)行圖譜使用方法培訓(xùn)，指導(dǎo)護(hù)士將患者膀胱沖洗引流液混勻后，在自然光或日光燈下與比色卡進(jìn)行對照，對照圖譜正確調(diào)節(jié)沖洗速度。干預(yù)方案: 應(yīng)用膀胱沖洗引流液比色卡及最佳沖洗速度圖譜調(diào)節(jié)膀胱沖洗速度。

1.6 調(diào)查工具

自行設(shè)計(jì)一般資料調(diào)查表，包括患者年齡、前列腺體積、前列腺特異性抗原、殘余尿等項(xiàng)目。自行設(shè)計(jì)護(hù)士認(rèn)知情況調(diào)查表，包括對引流液顏色描述、出血量估算、護(hù)理記錄填寫、沖洗速度調(diào)節(jié)是否正確。采用結(jié)局指標(biāo)調(diào)查表記錄尿管堵塞、膀胱痙攣情況及沖洗時間。一般資料調(diào)查表由研究者于患者入院時收集，護(hù)士認(rèn)知情況調(diào)查表由護(hù)士長在膀胱沖洗引流液及最佳沖洗速度圖譜培訓(xùn)前后分別收集，結(jié)局指標(biāo)調(diào)查表由床位責(zé)任護(hù)士于持續(xù)膀胱沖洗期間觀察填寫。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Excel錄入數(shù)據(jù), SPSS17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

培訓(xùn)后，20名護(hù)士對膀胱沖洗引流液的顏色描述、出血量估算、護(hù)理記錄填寫、沖洗速度調(diào)節(jié)的正確率提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表2。

表2 培訓(xùn)前后護(hù)士認(rèn)知情況比較 %

實(shí)驗(yàn)組尿管堵塞、膀胱痙攣發(fā)生率低于對照組，沖洗時間短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表3。

表3 2組患者結(jié)局指標(biāo)水平比較[ n(%)]

3 討 論

持續(xù)膀胱沖洗是泌尿外科常用的治療手段，醫(yī)護(hù)人員需密切關(guān)注引流液的顏色、性質(zhì)和量。國內(nèi)一項(xiàng)研究結(jié)果顯示，現(xiàn)階段醫(yī)護(hù)人員對引流液顏色的判斷多憑主觀感覺，例如當(dāng)引流液顏色由1號向4號顏色變化時，部分護(hù)士認(rèn)為1～4號均為淡紅色，且約50%的醫(yī)護(hù)人員無法通過觀察引流液顏色來判斷患者的出血情況，從而導(dǎo)致交班內(nèi)容不準(zhǔn)確，交班報(bào)告及護(hù)理記錄單填寫不準(zhǔn)確，病情觀察不到位，易導(dǎo)致對患者及家屬的健康教育效果不佳，當(dāng)引流液顏色稍有變化時患者及家屬即會出現(xiàn)緊張情緒。

勞爾比色卡是德國的一種色卡品牌，為豐富多彩的顏色創(chuàng)立了統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和命名。由于臨床護(hù)士對引流液顏色的認(rèn)知常存在差異，因此，本研究先基于勞爾比色卡自制了膀胱沖洗引流液比色卡，為醫(yī)護(hù)人員對引流液顏色的辨識提供了統(tǒng)一模板，做到有據(jù)可依。出血量的估算可通過在膀胱沖洗引流液比色卡上找出對應(yīng)顏色，出血量(mL)=該顏色所對應(yīng)紅細(xì)胞濃度(%)×引流量(mL)。采用色號替代顏色詞語使得護(hù)理記錄更簡單省時，同時比色卡由于顏色標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，制作簡單易行，更便于臨床推廣應(yīng)用[15]。

膀胱沖洗速度是影響持續(xù)膀胱沖洗效果的關(guān)鍵要素。快速沖洗相對較徹底，但若速度過快，會造成膀胱黏膜受損、細(xì)胞脫落，增高感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，也易引起患者心率及呼吸增快、血壓升高，造成醫(yī)療資源浪費(fèi)。沖洗速度過慢，達(dá)不到?jīng)_洗目的，血液凝固成塊易阻塞尿管，甚至引起膀胱內(nèi)壓增高，導(dǎo)致膀胱痙攣發(fā)生[16]。因此，應(yīng)根據(jù)患者的特點(diǎn)實(shí)施膀胱個性化沖洗速度。本研究基于大量臨床試驗(yàn)，探討得出不同引流液顏色應(yīng)匹配的最佳沖洗速度，突破了依靠臨床經(jīng)驗(yàn)確定沖洗速度的護(hù)理現(xiàn)狀。本研究結(jié)果提示，將最佳速度圖譜用于調(diào)節(jié)膀胱沖洗速度，能有效提高膀胱沖洗效果，減少尿路堵塞、膀胱痙攣的發(fā)生，縮短膀胱沖洗時間。分析原因?yàn)橐酝t(yī)護(hù)人員對各引流液顏色的沖洗速度意見不統(tǒng)一，常出現(xiàn)沖洗速度過快或過慢的情況，而規(guī)范的最佳膀胱沖洗速度為及時調(diào)整沖洗速度提供了工作指引，杜絕了護(hù)士憑臨床經(jīng)驗(yàn)隨意調(diào)節(jié)膀胱沖洗滴數(shù)或遇到患者出血量增多時不知所措的現(xiàn)象，既保證了沖洗效果，又能減少并發(fā)癥的發(fā)生，同時也能減輕護(hù)士工作負(fù)擔(dān)，增加患者對醫(yī)護(hù)人員的信任感，提高患者滿意度。

顧美珍等[17]、李杰等[18]研究均闡述，膀胱沖洗速度應(yīng)依據(jù)“色深則快，色淺則慢”的調(diào)節(jié)方式并根據(jù)護(hù)士臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行判斷。本研究研制出膀胱沖洗引流液比色卡及最佳沖洗速度，為臨床護(hù)士提供了工作指導(dǎo)，根據(jù)膀胱沖洗引流液顏色調(diào)節(jié)匹配沖洗速度，能保證膀胱沖洗效果，減少膀胱痙攣、尿路堵塞的發(fā)生，促進(jìn)患者恢復(fù)，更具有科學(xué)性、嚴(yán)謹(jǐn)性。臨床上患者病情復(fù)雜、變化快，護(hù)士落實(shí)膀胱沖洗不能完全依賴比色卡，因此本研究有一定的局限性，有待進(jìn)一步研究改進(jìn)。