老年股骨粗隆間骨折患者內(nèi)固定治療失敗的影響因素分析

黃兵（江陰臨港醫(yī)院，江蘇 無錫214443）

防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療是股骨粗隆間骨折（IFF）的首選術(shù)式，能夠恢復骨折處的解剖位置，為患者提供支撐［1］。但部分患者，尤其是老年患者，在內(nèi)固定術(shù)后仍會發(fā)生螺旋刀片切出、髖內(nèi)翻、復位不良等情況，導致手術(shù)治療失敗。因此，對老年IFF患者內(nèi)固定治療失敗的影響因素進行分析，并采取預防、治療措施，對提高患者內(nèi)固定成功率具有重要意義。鑒于此，本研究就老年IFF患者內(nèi)固定治療失敗的影響因素做以下分析。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月～2020年12月我院收治的老年IFF患者76例，其中男34例、女42例；年齡60～95（73.85±1.56）歲；受傷至手術(shù)時間1～7（3.57±0.73）d；骨折部位：左側(cè)32例、右側(cè)44例。本研究方案經(jīng)醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準 納入標準：（1）經(jīng)影像學檢查確診為IFF；（2）單側(cè)閉合性骨折。排除標準：（1）合并其他部位骨折；（2）合并晚期惡性腫瘤、心力衰竭、呼吸衰竭等疾病需長期臥床；（3）近期內(nèi)發(fā)生過腦血管意外，遺留肢體功能障礙。

1.3 方法

1.3.1 手術(shù)方法 所有患者均行股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療：在全麻下囑患者仰臥于牽引床上，患肢內(nèi)收15°，墊高患側(cè)臀部，在C臂機透視下閉合牽引復位；復位滿意后做5cm切口于大轉(zhuǎn)子頂端處，逐層切開，將臀中肌鈍性分離，通過C臂機確定進針點后，釘入髓內(nèi)釘；輕擴外側(cè)壁皮質(zhì)后，在C臂機下將螺旋刀片打入，鎖定髓內(nèi)釘遠端后，安裝主釘尾帽。

1.3.2 收集基線資料 設計基線資料調(diào)查表，統(tǒng)計患者年齡、性別、受傷至手術(shù)時間、合并癥（高血壓、糖尿病等）、骨質(zhì)疏松、骨折部位、骨折性質(zhì)及外側(cè)壁骨折情況；骨質(zhì)疏松診斷符合《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南(2011年)》［2］；采用影像學檢查骨折部位、骨折性質(zhì)及外側(cè)壁骨折情況。

1.3.3 內(nèi)固定失敗判定 術(shù)后通過門診隨訪，隨訪至術(shù)后3個月時，統(tǒng)計患者發(fā)生螺旋刀片切出、髖內(nèi)翻（股骨頸干角＜110°）、復位不良（骨塊復位移位≥4mm，或外翻角≥20°，或頸干角＜125°或＞135°）等并發(fā)癥情況，判定為內(nèi)固定失敗。

1.4 統(tǒng)計學處理 數(shù)據(jù)應用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行處理。計量資料采用±s表示，行t檢驗；計數(shù)資料采用例（百分率）表示，行χ2檢驗；采用logistic回歸分析檢驗老年IFF患者內(nèi)固定治療失敗的影響因素。P＜0.05示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 內(nèi)固定治療效果情況分析 76例老年IFF患者內(nèi)固定治療成功66例（86.84%），失敗10例（13.16%）。

2.2 手術(shù)成功組與失敗組基線資料比較 兩組患者年齡、性別、受傷至手術(shù)時間、合并癥、骨折部位比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；失敗組患者伴有骨質(zhì)疏松、不穩(wěn)定性骨折、合并外側(cè)壁骨折比例均高于成功組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 手術(shù)成功組與失敗組基線資料比較基線資料比較

2.3 老年IFF患者內(nèi)固定治療失敗的多元Logistic回歸分析 將內(nèi)固定治療結(jié)果作為因變量（1=失敗，0=成功），并將基線資料檢驗結(jié)果P值放寬至＜0.2，納入符合條件的骨質(zhì)疏松、骨折類型、外側(cè)壁骨折，同時作為自變量（見表2），建立多元Logistic回歸模型，結(jié)果顯示，伴有骨質(zhì)疏松、不穩(wěn)定性骨折、合并外側(cè)壁骨折是老年IFF患者內(nèi)固定治療失敗的危險因素（OR＞1，P＜0.05）。見表3。

表2 主要自變量賦值說明

表3 老年IFF患者內(nèi)固定治療失敗的多元Logistic回歸分析

3 討論

老年IFF患者行內(nèi)固定治療后仍存在失敗風險，可導3致骨折畸形愈合、患肢縮短，對外展肌力造成嚴重影響，導致患者術(shù)后肢體功能恢復不良。甘琨生等［3］研究中，115例老年IFF患者內(nèi)固定失敗率達12.17%。本研究中76例老年IFF患者內(nèi)固定治療失敗率13.16%，與上述結(jié)果相近，提示老年IFF患者內(nèi)固定治療失敗風險仍較高。因此，分析老年IFF患者內(nèi)固定治療失敗的影響因素至關(guān)重要。

本研究結(jié)果顯示，失敗組患者伴有骨質(zhì)疏松、不穩(wěn)定性骨折、合并外側(cè)壁骨折比例均高于成功組（P＜0.05），初步推測老年IFF患者內(nèi)固定治療失敗受骨質(zhì)疏松、不穩(wěn)定性骨折、外側(cè)壁骨折影響。分析原因在于：（1）伴有骨質(zhì)疏松的患者，由于骨骼細微結(jié)構(gòu)丟失，骨小梁多呈稀疏分布，患者骨骼脆性增加、強度降低，導致術(shù)后內(nèi)固定易發(fā)生松動、穩(wěn)定性較差，加上受應力作用后，可降低內(nèi)固定物的作用力，發(fā)生髖內(nèi)翻，導致內(nèi)固定治療失敗［4］。針對伴有骨質(zhì)疏松的老年IFF患者，術(shù)后應加強抗骨質(zhì)疏松治療，如抑制骨吸收、基本補充劑、促骨形成等藥物，并指導患者加強飲食、調(diào)節(jié)生活方式等，以改善患者骨質(zhì)疏松狀況，提高內(nèi)固定治療成功率。（2）不穩(wěn)定性骨折患者，由于骨質(zhì)結(jié)構(gòu)被嚴重破壞，尤其是后內(nèi)側(cè)，可導致股骨距傳導壓力的能力受阻，頭頸部位的骨塊支撐力丟失，在內(nèi)固定治療后仍易導致此處的骨塊內(nèi)翻移位，使內(nèi)固定物受到的應力增強，引起螺旋切割，導致內(nèi)固定治療失敗［5］。因此，針對不穩(wěn)定性骨折的老年IFF患者，在進行內(nèi)固定治療的同時，應根據(jù)患者具體情況采取外側(cè)壁重建，如放置股骨近端解剖鋼板、滑動款螺釘+大轉(zhuǎn)子穩(wěn)定擋板等，提高內(nèi)固定成功率。（3）外側(cè)壁骨折主要指股骨外側(cè)皮質(zhì)線與股骨頸上下皮質(zhì)線相交范圍內(nèi)，此處的完整性能夠支撐頭頸骨塊，而合并外側(cè)壁骨折的患者，在內(nèi)固定術(shù)后可成倍的增加內(nèi)固定物承受的應力，導致螺旋刀片失去支撐而切出，發(fā)生骨折畸形愈合或不愈合，導致內(nèi)固定失?。?］。針對合并外側(cè)壁骨折的患者，不建議選擇動力髖螺釘，而應選擇髓內(nèi)固定術(shù)治療，以增加內(nèi)固定的穩(wěn)定性，提高內(nèi)固定成功率。

綜上所述，骨質(zhì)疏松、不穩(wěn)定性骨折、外側(cè)壁骨折是老年IFF患者內(nèi)固定治療失敗的影響因素，應針對不同因素采取相應治療，以提高內(nèi)固定成功率。