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    改良管狀胃在胸腹腔鏡食管癌根治術(shù)后預(yù)防吻合口瘺發(fā)生的臨床觀察

    2021-12-02 23:05:41姚玉軍王志強(qiáng)朱岡中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八九醫(yī)院心胸外科河南洛陽(yáng)471000
    現(xiàn)代診斷與治療 2021年12期
    關(guān)鍵詞:管狀胃壁網(wǎng)膜

    姚玉軍,王志強(qiáng),朱岡(中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八九醫(yī)院心胸外科,河南 洛陽(yáng)471000)

    食管癌是我國(guó)常見的消化道高發(fā)腫瘤,在全部惡性腫瘤中居第6位,發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而升高,每年我國(guó)新發(fā)現(xiàn)的食管癌患者占全球一半以上[1,2]。早期臨床癥狀不典型,進(jìn)展期癥狀主要表現(xiàn)為進(jìn)行性的吞咽困難、胸骨后疼痛不適[3],病情嚴(yán)重的患者會(huì)造成全身多個(gè)器官的功能衰退,病死率極高,手術(shù)仍然是治療食管癌的首選治療方案。近年來(lái)隨著腔鏡及微創(chuàng)技術(shù)的快速發(fā)展,微創(chuàng)手術(shù)已逐漸被逐漸接受,現(xiàn)在已是一種成熟的手術(shù)方式,其創(chuàng)傷小,術(shù)后并發(fā)癥少,極大提高術(shù)后患者生活質(zhì)量。術(shù)后常見并發(fā)癥為吻合口瘺,據(jù)文獻(xiàn)及多數(shù)大中心報(bào)道資料,吻合口瘺發(fā)生率在8%~11%[4],多見于術(shù)后3~7天,患者出現(xiàn)發(fā)熱,呼吸困難,胸痛等癥狀,處理不及時(shí)可出現(xiàn)膿毒血癥,感染性休克,嚴(yán)重者可危及生命。本研究旨在探討改良管狀胃在胸腹腔鏡食管癌根治術(shù)后預(yù)防吻合口瘺發(fā)生的效果。報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 選取2018年6月~2020年6月在我院胸外科住院行胸腹腔鏡食管、胃部分切除、食管胃頸部吻合術(shù)的食管癌患者260例。納入標(biāo)準(zhǔn):術(shù)前均經(jīng)胃鏡和病理學(xué)確診為食管癌,均符合外科手術(shù)手術(shù)切除指征;排除標(biāo)準(zhǔn):(1)食管癌分期在T4及縱隔明顯腫大淋巴結(jié)及有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者,(2)心肺功能及身體一般狀況差無(wú)法耐受手術(shù)者;男160例、女性100例,年齡52~85(83±1.4)歲,腫瘤位于胸上段10例(0.038%)、胸中段160例、胸下段90例,臨床病理分期Ⅰ期10例、Ⅱ期80例、Ⅲ期170例。

    1.2 方法 (1)術(shù)前準(zhǔn)備:術(shù)前完善相關(guān)檢查,全面評(píng)估患者身體狀況,評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),排除手術(shù)禁忌。做好術(shù)前溝通,向患者及家屬告知病情及診療方式,讓其對(duì)后續(xù)治療有所了解,消除不安情緒,減輕心理負(fù)擔(dān)。教會(huì)患者掌握正確的咳嗽方法,使用呼吸功能訓(xùn)練器,改善肺功能;對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀況較差的患者常規(guī)留置經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管(PICC),經(jīng)中心靜脈補(bǔ)充高營(yíng)養(yǎng),積極糾正惡病質(zhì)狀態(tài),以達(dá)到能耐受手術(shù)治療。術(shù)前晚10點(diǎn)口服橄欖油150ml,便于術(shù)中胸導(dǎo)管顯影。(2)手術(shù)方式:?jiǎn)吻粴夤懿骞埽o脈吸入復(fù)合麻醉,左側(cè)臥位,胸部用4孔操作法,在右腋中線第七肋間切開1cm做腔鏡觀察孔,腋中線稍靠后第四肋間作1.0cm切口為主操作孔,腋后線第五肋間和第九肋間做0.5cm切口為副操作孔。二氧化碳人工氣胸壓力維持在6~8mmHg,游離食管,上端至胸廓入口頸根部,下端至食管膈肌裂孔,并清掃左右喉返神經(jīng)旁及隆突等縱隔處淋巴結(jié),腋后線第九肋間留置縱隔引流管,常規(guī)不放置胸腔引流管。腹部采用5孔法游離胃,打開食管裂孔直至暴露胸段食管,并清掃胃左動(dòng)脈、肝動(dòng)脈、脾動(dòng)脈/胃小彎側(cè)/賁門區(qū)域淋巴結(jié),腹腔同樣不放置引流管,然后擴(kuò)大腹正中切口至4cm,將食管胃拖出腹腔,開放制作管狀胃:起點(diǎn)在胃右動(dòng)脈的第二分支從胃小彎側(cè)開始用直線切割閉合器裁剪3cm管胃,逐漸向上過(guò)渡(胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈末端)為4cm管胃,直至賁門口胃底為5cm寬管胃,設(shè)計(jì)出一條下窄上寬的形狀。將頭部向右側(cè)傾斜,沿著左側(cè)胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)切開4cm切口,從頸部切斷食管,將管胃拖至頸部與食管行端側(cè)機(jī)械吻合,并經(jīng)鼻腔將胃管和胃腸營(yíng)養(yǎng)管分別置入殘胃和空腸內(nèi)。(3)術(shù)后治療:術(shù)后充分鎮(zhèn)痛,督促排痰,重癥患者咳嗽無(wú)力或痰液粘稠不易咳出時(shí),給予鼻導(dǎo)管或纖維支氣管鏡吸痰。給予抗感染、補(bǔ)液及營(yíng)養(yǎng)支持治療,同時(shí)給予下肢氣壓治療,低分子肝素鈣預(yù)防下肢靜脈血栓。術(shù)后主要觀察病人體溫,血常規(guī)變化,縱隔引流管顏色變化及胸痛等臨床癥狀。術(shù)后第6天行上消化道造影,吻合口無(wú)狹窄及瘺后,開始經(jīng)口進(jìn)流食。進(jìn)食2~3天,無(wú)異常情況可拔出縱隔引流管。

    2 結(jié)果

    260例患者均順利完成手術(shù),無(wú)死亡病例。手術(shù)時(shí)間為170.2±35.0min,出血量為60.0±15.0ml。術(shù)后28例發(fā)生并發(fā)癥,發(fā)生率為10.7%,術(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺9例(3.4%)、肺部感染肺不張15例(5.7%)、氣胸3例(1.15%)、聲音嘶啞3例(1.15%)、手術(shù)切口愈合不良2例(0.76%),無(wú)膿胸、乳糜胸等,余患者順利出院。術(shù)后住院時(shí)間9~15(12.0±3.2)天。

    3 討論

    食管癌是我國(guó)常見的高發(fā)腫瘤,外科手術(shù)仍是食管癌治療的首選[5],而隨著微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展,尤其是胸腹腔鏡聯(lián)合微創(chuàng)食管癌切除術(shù),已是目前國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式,術(shù)后并發(fā)癥較前也明顯減少,但術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率仍比較高,多中心報(bào)道均在10%左右,一旦發(fā)生吻合口瘺,術(shù)后患者生活質(zhì)量差,延緩經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間,需長(zhǎng)時(shí)間鼻飼飲食,重者可危及生命。我科自2018年開始使用改良管狀胃(上寬下窄)+手工全層間斷縫合用于食管癌根治術(shù),分析胃的血管分布,胃的動(dòng)脈均為腹腔干的分支,在胃大小彎形成2個(gè)動(dòng)脈弓,在胃小彎小網(wǎng)膜內(nèi)由胃左和胃右動(dòng)脈吻合構(gòu)成,在大彎的胃結(jié)腸韌帶內(nèi)由胃網(wǎng)膜左和胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈吻合構(gòu)成,胃底由胃短動(dòng)脈供給,上述各動(dòng)脈發(fā)出的胃支穿肌層入于黏膜下組織吻合成豐富的血管網(wǎng)。而上寬下窄管胃以最大程度保留胃壁中的血管叢,這種成形管胃的方式,可通過(guò)保留胃壁中黏膜下血管叢將胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈的血流供應(yīng)到管胃頂端。其次在頸部行胃-食管端側(cè)吻合時(shí)要損失一部分胃壁,而寬管胃則能保留更多的胃壁,從而有更多的血管叢保證食管胃吻合術(shù)后吻合口及管胃殘端較多的血供,同時(shí)手工全層間斷縫合6針(針距約5mm)從而更好地預(yù)防吻合口瘺的發(fā)生。通過(guò)臨床觀察術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率較前降低,就此我們總結(jié)如下幾點(diǎn)經(jīng)驗(yàn):(1)游離胃過(guò)程中盡量減少對(duì)胃網(wǎng)膜右血管及胃底黏膜下血管的損傷;(2)裁剪的管狀胃足夠長(zhǎng),以減少術(shù)后吻合口的張力;(3)食管癌術(shù)后胸胃瘺及吻合口瘺除與術(shù)中胃壁損傷、吻合技術(shù)等有關(guān)外,胃壁的血供情況是一個(gè)重要因素[6],Pierie等[7]和Ndoye等[8]研究結(jié)果顯示:細(xì)管狀胃較粗管狀胃及全胃的血液供應(yīng)明顯減少,尤其是在吻合口處血供減少更加明顯,從而增加吻合口瘺的發(fā)生,而管狀胃為上寬下窄可保留吻合口及殘胃的血供,同時(shí)可使裁剪的管狀胃足夠長(zhǎng);(4)用可吸收縫線間斷縫合加固避免漏釘導(dǎo)致吻合不全并能減少吻合口出血的發(fā)生;(5)使用大小合適吻合器避免出現(xiàn)食管黏膜及肌層撕裂影響吻合效果;(6)留置縱隔引流管頭端位于吻合口后下方1cm避免頸部殘存積液;(7)頸部吻合后使用碘伏水浸泡沖洗減少感染發(fā)生;(8)不留置引流片于頸部,使頸部密閉,以預(yù)防潛行感染。

    改良管狀胃(上寬下窄)+手工全層間斷縫合用于食管癌根治術(shù)能降低頸部吻合口瘺的發(fā)生率,此方法可行、安全,但本研究例數(shù)少,還需積累更多的病例,期待多中心的臨床應(yīng)用及觀察。

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