腹腔鏡下根治性膀胱切除原位新膀胱術(shù)經(jīng)腹膜外與經(jīng)腹腔途徑治療膀胱癌的療效分析

李 晨，朱冠群，張玉蓮，趙 凱，張宗亮，王振林，尹心寶，隋元明，李雪禹，牛海濤，王 科

(青島大學(xué)附屬醫(yī)院泌尿外科，山東青島 266555)

根治性膀胱切除術(shù)是治療肌層浸潤(rùn)性和復(fù)發(fā)性非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方式，原位新膀胱術(shù)在保護(hù)腎功能、腫瘤控制方面療效滿(mǎn)意，并且無(wú)腹壁造口，身體外形美觀，但術(shù)后住院時(shí)間長(zhǎng)、并發(fā)癥發(fā)生率高，影響患者的生活質(zhì)量。1999年KULKARNI等[1]首次報(bào)道了腹膜外根治性膀胱切除術(shù)，可減少對(duì)腹腔臟器的影響、降低腸梗阻發(fā)生率，使尿漏或腸漏引起的腹膜炎局限化、減少淋巴結(jié)清掃后狹長(zhǎng)彎曲的髂外動(dòng)脈造成腸道崁頓風(fēng)險(xiǎn)等優(yōu)點(diǎn)。

以往報(bào)道的腹膜外根治性膀胱切除原位新膀胱術(shù)多為開(kāi)放術(shù)式，創(chuàng)傷較大，隨著泌尿外科微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)步，我們總結(jié)之前的經(jīng)驗(yàn)，2018年4月至2020年7月采用腹腔鏡行腹膜外根治性膀胱切除原位新膀胱術(shù)治療48例膀胱癌，比較圍手術(shù)期及術(shù)后短期隨訪(fǎng)的相關(guān)數(shù)據(jù)，探討經(jīng)腹膜外途徑和經(jīng)腹途徑的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 患者的一般資料本研究共納入48例本院住院患者，男36例(75%)，女12例(25%)；年齡45～73歲，平均(61.95±7.39)歲；體質(zhì)指數(shù)(body mass index,BMI)(23.96±3.75)。根據(jù)手術(shù)方式將其分為經(jīng)腹膜外途徑13例和經(jīng)腹途徑35例。兩組患者的一般資料見(jiàn)表1。所有患者術(shù)前行常規(guī)檢查、診斷性電切以及泌尿系增強(qiáng)CT造影檢查，術(shù)前均未接受系統(tǒng)化療或者局部放療。21例患者既往行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)后復(fù)發(fā)，曾接受6周～10個(gè)月膀胱灌注化療。術(shù)前3 d口服抗生素，術(shù)前1 d口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散，術(shù)前晚10點(diǎn)口服400 mL、術(shù)晨5點(diǎn)口服200 mL麥芽糖糊精能量液，除患者排便不暢，不常規(guī)行清潔灌腸。

表1 患者的一般資料

1.2 手術(shù)方法

1.2.1經(jīng)腹膜外途徑(男性為例) 麻醉生效后取平臥位，臀部墊高，頭低腳高15°。采用五點(diǎn)穿刺通道。取臍下正中縱行切口長(zhǎng)約4 cm進(jìn)入腹直肌后間隙(圖1A)，置入氣囊擴(kuò)張器，注氣750 mL擴(kuò)張腹膜外間隙，手指引導(dǎo)下于臍下一橫指雙側(cè)腹直肌外側(cè)緣分別置入12、10 mm Trocar，縫合切口、建立人工氣腹，分別于左、右髂前上棘內(nèi)上方5 cm處置入5 mm Trocar。沿膀胱頸部外側(cè)向上分離腹膜與髂外血管間隙，游離精索，將輸精管和精索血管分別結(jié)扎、切斷(圖1B)，游離擴(kuò)大髂窩間隙(圖1C)。沿切斷的右側(cè)輸精管向內(nèi)下方游離腹膜，暴露髂內(nèi)動(dòng)脈，充分游離并離斷臍動(dòng)脈(圖1D)，繼續(xù)向下游離并切斷部分膀胱后外側(cè)韌帶(圖1E)，向內(nèi)輕推腹膜，游離輸尿管(圖1F)。提起輸精管斷端，沿輸精管腹膜間隙游離至精囊，繼續(xù)于精囊腺與腹膜間隙游離，切斷剩余的膀胱后外側(cè)韌帶。同樣處理左側(cè)，于精囊腺后方左右兩側(cè)游離會(huì)師。切斷臍正中韌帶和兩側(cè)臍外側(cè)韌帶，提起膀胱底部并下壓腹膜，于膀胱外脂肪組織與腹膜間隙游離至精囊后方(圖1G)。切開(kāi)狄氏筋膜，并游離狄氏筋膜間隙。切開(kāi)兩側(cè)盆側(cè)筋膜，雙極電凝陰莖背深靜脈復(fù)合體并離斷(圖1H)，切斷兩側(cè)前列腺側(cè)韌帶，緊貼前列腺尖部離斷尿道，標(biāo)記并離斷雙側(cè)輸尿管(圖1I)，將標(biāo)本放入標(biāo)本袋并懸掛固定，行標(biāo)準(zhǔn)淋巴結(jié)清掃[1]。在右側(cè)髂血管上方切開(kāi)腹膜4 cm，切除闌尾(圖1J)。距回盲部15～20 cm用4-0可吸收線(xiàn)標(biāo)志回腸并體外固定。消除氣腹，于下腹正中切口拖出目標(biāo)回腸。截取45 cm回腸段，用腸道吻合器恢復(fù)腸道連續(xù)性，體外制作U形貯尿囊(圖1K與貯尿囊末端口)。雙側(cè)輸尿管分別與輸入袢腸管端端吻合，輸尿管留置單-J管，經(jīng)貯尿囊壁引出并固定。腸道回納腹腔，貯尿囊納入腹膜外盆腔，關(guān)閉腹壁重新建立人工氣腹，將貯尿囊底部與尿道殘端吻合。注水后檢查貯尿囊及吻合口是否漏尿，將單-J管從腹壁引出并固定。于貯尿囊腸系膜周?chē)钥晌站€(xiàn)單純連續(xù)縫合腹膜。Trocar轉(zhuǎn)入腹腔，鏡下檢查腸管及新膀胱系膜周?chē)荛]性，必要時(shí)間斷縫合腹膜以增加腹膜密閉性(圖1L)。于右側(cè)12 cm Trocar切口放置腹腔引流管1根，并于兩側(cè)5 cm Trocar切口放置2根盆腔負(fù)壓吸引管。

A：穿刺點(diǎn)；B離斷精索；C：擴(kuò)大髂窩間隙；D：離斷臍動(dòng)脈；E：離斷膀胱后外側(cè)韌帶；F：游離輸尿管；G:分離腹膜與膀胱頂壁；H:離斷陰莖背深靜脈復(fù)合體；I:標(biāo)記并離斷輸尿管；J:切斷闌尾；K：制作U形膀胱；L:檢查腹膜完整性。

1.2.2經(jīng)腹腔途徑 該途徑手術(shù)方式與之前文獻(xiàn)報(bào)道相似[3]，新膀胱制作與輸尿管、尿道吻合同前文所述。

1.3 觀察指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、血紅蛋白、白蛋白、術(shù)后病理分期、清掃淋巴結(jié)數(shù)目、淋巴結(jié)陽(yáng)性率、切緣陽(yáng)性率、術(shù)后90 d內(nèi)并發(fā)癥(按Clavien-Dindo評(píng)分系統(tǒng)分級(jí))、腸道功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)、住院費(fèi)用。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者圍手術(shù)期結(jié)果及術(shù)后病理分期手術(shù)均成功完成，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)放。兩組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后血紅蛋白、白蛋白、淋巴結(jié)清掃數(shù)、淋巴結(jié)陽(yáng)性率、切緣陽(yáng)性率、術(shù)后病理分期、住院費(fèi)用等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，在術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者圍手術(shù)數(shù)據(jù)及術(shù)后病理分期

2.2 兩組術(shù)后90 d內(nèi)并發(fā)癥術(shù)后90 d并發(fā)癥發(fā)生情況見(jiàn)表3。35例經(jīng)腹途徑組患者中：3例發(fā)生3級(jí)術(shù)后并發(fā)癥；1例術(shù)后78 d發(fā)生新膀胱回腸瘺，行新膀胱回腸瘺修補(bǔ)術(shù)；1例術(shù)后30 d雙側(cè)輸尿管新膀胱吻合口狹窄，行經(jīng)皮雙側(cè)輸尿管球囊擴(kuò)張術(shù)；1例術(shù)后62 d左側(cè)輸尿管狹窄，行輸尿管支架置入術(shù)。經(jīng)腹膜外途徑組15例中1例術(shù)后65 d發(fā)現(xiàn)左側(cè)輸尿管狹窄，行腹腔鏡下回腸代輸尿管術(shù)；1例術(shù)后80 d發(fā)生右側(cè)盆腔淋巴囊腫，行超聲引導(dǎo)下盆腔穿刺引流術(shù)。

表3 兩組患者術(shù)后90 d內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [例(%)]

3 討 論

根治性膀胱切除術(shù)的適應(yīng)證包括肌層浸潤(rùn)性膀胱癌(muscle-invasive bladder cancer，MIBC)T2-T4a、N0-Nx、M0[4]、復(fù)發(fā)和高風(fēng)險(xiǎn)非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌及廣泛的乳頭狀病變等。根治性膀胱切除術(shù)分為開(kāi)放手術(shù)及腹腔鏡手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)與開(kāi)放手術(shù)的長(zhǎng)期生存率相似[5]，腹腔鏡手術(shù)在術(shù)后整體并發(fā)癥、輸血、阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥使用量、術(shù)中失血量以及術(shù)后住院時(shí)間均優(yōu)于開(kāi)放術(shù)式，但手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)[6]。隨著泌尿外科微創(chuàng)技術(shù)的長(zhǎng)足進(jìn)步，并且由于本研究術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富、以及腸道吻合器的使用等因素的影響，使得本研究手術(shù)時(shí)間(平均約248 min)與之前文獻(xiàn)報(bào)道的開(kāi)放性原位新膀胱術(shù)平均手術(shù)時(shí)間321 min、以及腹腔鏡根治性膀胱切除原位新膀胱術(shù)平均手術(shù)時(shí)間326 min比較已大幅縮短[7]，降低了手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)所致的并發(fā)癥發(fā)生率。

原位新膀胱術(shù)患者身體外形美觀，不需長(zhǎng)期佩戴尿袋，使得原位新膀胱術(shù)成為一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)首選的尿流改道方式[8]，但伴隨而來(lái)的尿流改道相關(guān)的術(shù)后并發(fā)癥會(huì)降低患者的生活質(zhì)量。腹腔鏡手術(shù)降低了患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，但根治性膀胱切除術(shù)目前依然存在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高、圍手術(shù)期死亡率高等不足[9]。腸梗阻是經(jīng)腹途徑常見(jiàn)的術(shù)后早期并發(fā)癥[10]，MAFFEZZINI等[11]認(rèn)為儲(chǔ)尿囊的腹膜外化可以降低術(shù)后腸道并發(fā)癥的發(fā)生率。有關(guān)研究發(fā)現(xiàn)腹膜外回腸代膀胱術(shù)保護(hù)了腹膜完整性及正常生理功能，減少腹腔臟器間互相粘連的誘因及術(shù)后疼痛，有助于術(shù)后腸道功能恢復(fù)并且減少住院時(shí)間。

1999年KULKARNI[1]首次報(bào)道了一種逆行切除前列腺膀胱的根治性膀胱切除術(shù)，該術(shù)式依靠精細(xì)的解剖通過(guò)臍下小切口完全腹膜外切除，使腸道遠(yuǎn)離術(shù)野。JENTZMIK等[12]對(duì)比了經(jīng)腹腔途徑與經(jīng)腹膜外途徑的開(kāi)放性根治性膀胱切除原位新膀胱術(shù)的療效，認(rèn)為經(jīng)腹膜外途徑顯著降低了術(shù)后腸梗阻的發(fā)生率，但術(shù)后淋巴結(jié)囊腫的發(fā)生率較高，本研究總結(jié)前者經(jīng)驗(yàn)，于盆腔放置2根引流管負(fù)壓吸引，使得兩種手術(shù)途徑的淋巴囊腫發(fā)生率無(wú)明顯差異。ZHAO等[13]比較了開(kāi)放性腹膜外根治性膀胱切除術(shù)與腹腔鏡下根治性膀胱切除術(shù)，兩組得到了相似的腫瘤學(xué)控制效果，在圍手術(shù)期輸血率、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后液體攝入時(shí)間、阿片類(lèi)藥物使用量及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面無(wú)明顯差異，并推測(cè)腹腔鏡下腹膜外根治性膀胱切除術(shù)可以改善術(shù)后結(jié)局，我們認(rèn)為腹膜外根治性膀胱切除原位新膀胱術(shù)適用于生存預(yù)期較長(zhǎng)的患者，應(yīng)謹(jǐn)慎用于膀胱腫瘤位于膀胱頂壁的病例，若膀胱腫瘤靠近膀胱頂壁，可在術(shù)中切除部分膀胱頂壁的腹膜，再將剩余的腹膜縫合。此次研究中3例術(shù)后病理分期為T(mén)3的患者膀胱腫瘤均未位于膀胱頂壁。本研究通過(guò)對(duì)比腹腔鏡下經(jīng)腹途徑與經(jīng)腹膜外途徑的根治性膀胱切除原位新膀胱術(shù)，得出經(jīng)腹膜外途徑可以減少患者術(shù)后住院時(shí)間，降低術(shù)后腸梗阻及總體并發(fā)癥的發(fā)生，加快胃腸道功能恢復(fù)速度，并且未明顯增加手術(shù)時(shí)間，以往認(rèn)為經(jīng)腹膜外途徑由于空間狹小會(huì)對(duì)淋巴結(jié)清掃造成困難，但本研究得出兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)目無(wú)明顯差異。

原位新膀胱術(shù)由于回腸作為儲(chǔ)尿囊失去正常的膀胱排尿反射，并且新膀胱不能夠提供持久、有效的膀胱內(nèi)壓力，患者需要增加腹壓才能將尿液排出。蔡可可等[14]研究發(fā)現(xiàn)：腹膜外原位新膀胱僅需要相對(duì)較低的腹壓就能夠?qū)⒛蛞号懦?，?dāng)患者通過(guò)增加腹壓排尿時(shí)，壓力能夠更好地通過(guò)腹膜傳遞到新膀胱，從而增加尿流率，腹膜外原位膀胱術(shù)后患者排尿通暢，儲(chǔ)尿期和排尿期膀胱內(nèi)壓力安全，控尿功能接近于正常生理特征[14]。

本研究1例行腹膜外原位新膀胱術(shù)的患者，術(shù)后3月復(fù)查發(fā)現(xiàn)左側(cè)輸尿管吻合口狹窄，狹窄段長(zhǎng)約5 cm，行腹腔鏡下回腸代輸尿管術(shù)，腹膜外途徑明顯減少腸管、臟器、腹壁之間的粘連程度，腹膜外途徑可以減少術(shù)中操作、尿性囊腫及術(shù)后早期尿液從未完全愈合的新膀胱漏出對(duì)腸道的影響；新膀胱處于相對(duì)獨(dú)立的空間，減少了與腹腔臟器的相互影響，使術(shù)后并發(fā)癥局限化，并且為可能存在的二次手術(shù)創(chuàng)造有利條件。

綜上所述，我們認(rèn)為腹腔鏡下腹膜外根治性膀胱切除原位新膀胱術(shù)可以降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時(shí)間，加快患者康復(fù)，且具有一定的安全性，特別適用于早期膀胱癌的患者，但仍需長(zhǎng)期大量的研究來(lái)進(jìn)一步驗(yàn)證該術(shù)式的腫瘤學(xué)結(jié)果。