“百會”透“太陽”穴治療高血壓性腦出血微創(chuàng)清除術(shù)后患者的臨床研究

楊寶義，葉向梅，王建偉，王培宇，夏士濤*

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040；2.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院， 黑龍江 哈爾濱 150001)

高血壓病最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一就是高血壓性腦出血，此病在冬春季節(jié)高發(fā)，男女比例幾乎相同，男性略多，多發(fā)于50～70歲。高血壓性腦出血起病急驟，一般發(fā)病的癥狀為突然出現(xiàn)劇烈頭痛，并且伴有惡心、嘔吐，多數(shù)患者還有躁動、嗜睡或昏迷等癥狀[1]。腦出血一旦發(fā)生，就需要系統(tǒng)的治療，因?yàn)槟X出血對神經(jīng)系統(tǒng)破壞較大，還可以引起很多的并發(fā)癥，例如在血壓居高不下的情況下血腫量可能進(jìn)一步增多，顱內(nèi)壓升高，意識障礙，言語和肢體活動障礙等[2]。目前，針對此病的治療多采用微創(chuàng)手術(shù)進(jìn)行治療，微創(chuàng)手術(shù)的操作比傳統(tǒng)術(shù)式簡單，并且可以避免傳統(tǒng)術(shù)式創(chuàng)傷大的缺點(diǎn)，顯著抑制患者的血腫再擴(kuò)大，改善神經(jīng)功能[3]。研究表明，越早采用針灸干預(yù)，會在很大程度上提高神經(jīng)系統(tǒng)的功能恢復(fù)，改善患者的臨床癥狀，且近年來研究表明，針刺在高血壓急性期有一定的降壓作用[4]。本研究采用透刺法“百會”透“太陽”穴頭針治療高血壓性腦出血，此針法主要作用在百會、太陽穴區(qū), 在頭部貫穿頂、額、顳三區(qū), 形成了百會-承靈-懸厘-太陽穴的一穴區(qū)貫穿多穴的特點(diǎn)?，F(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院2018年5月—2020年5月收治的128例高血壓性腦出血患者，所有患者均采用了微創(chuàng)清除術(shù)進(jìn)行治療。按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為治療組和對照組，每組各64例。其中治療組男性患者33例，女性患者31例；出血部位：基底節(jié)36例，小腦13例，丘腦8例，腦葉7例；出血量(35.21±6.18)mL；年齡58～72歲，平均(65.78±12.35)歲。對照組男性患者35例，女性患者29例；出血部位：基底節(jié) 35 例，小腦 12例，丘腦10例，腦葉 7例；出血量(36.01±6.42)mL；年齡57～73歲，平均(66.12±11.45)歲。兩組患者的一般資料比較，沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組可比。具體情況見表1。本研究已經(jīng)通過黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)。

表1 兩組高血壓性腦出血微創(chuàng)清除術(shù)后患者一般資料的比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

所有納入的128例患者均符合《中國腦出血診治指南(2014)》(中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會)中相關(guān)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。(1)癥狀突發(fā)，多在活動中起??；(2)表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐；(3)出現(xiàn)不同程度的意識障礙及肢體癱瘓等；(4)經(jīng)CT、MRI 檢查確診；(5)血壓>180 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡50～75歲；(3)血腫量范圍：30～60 mL；(4)出血沒有破入腦室；(5)治療前格拉斯哥昏迷評分(GCS)<12分；(6)發(fā)病均為單側(cè)血腫，且未形成腦疝；(7)在發(fā)病后均接受微創(chuàng)術(shù)治療；(8)患者知情同意并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)外傷性腦出血者，腦干出血或小腦出血者，出血量超過60 mL者，病人意識出現(xiàn)重度昏迷者，瞳孔散大者；(2)入院時(shí)病人已經(jīng)并發(fā)呼吸和循環(huán)中樞衰竭者；(3)顱內(nèi)動脈瘤、腫瘤內(nèi)出血、顱內(nèi)血管畸形破裂引起的顱內(nèi)出血者；(4)伴有智力障礙者以及患有嚴(yán)重的精神疾病患者；(5)拒絕進(jìn)行臨床研究患者，未按照要求提前出院者；(6)病人有先天性心臟病和先天性腎功能衰竭者；(7)對本研究所用藥物過敏者；(8)無法或不愿意配合治療者。

1.5 治療方法

所有患者均采用腦出血微創(chuàng)清除術(shù)進(jìn)行治療。首先進(jìn)行頭部CT定位，將重要血管和功能區(qū)避開，進(jìn)行局部麻醉(2%利多卡因)，再選擇電手鉆將微創(chuàng)針穿刺至血腫腔內(nèi)，手術(shù)時(shí)間15～30 min，手術(shù)結(jié)束后放置引流管。

手術(shù)后所有患者均給予基礎(chǔ)治療及護(hù)理，包括降顱內(nèi)壓、控制血壓、改善微循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)。定期進(jìn)行頭顱CT復(fù)查，觀察患者的生命體征，給予吸氧和吸痰，并且時(shí)刻關(guān)注血腫引流量情況。同時(shí)要維持水、電解質(zhì)及營養(yǎng)平衡，給予預(yù)防出血、感染和降低顱內(nèi)壓等基礎(chǔ)治療。

1.5.1 對照組

手術(shù)結(jié)束后給予復(fù)方麝香注射液(吉林省集安益盛藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字:Z20025454,10 mL/支，2支/盒)靜脈滴注，20 mL/次，每日1次，連續(xù)治療28 d。尼莫地平注射液(揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字:H20045275規(guī)格：每支20 mL/4 mg，2支/盒)靜脈滴注，40 mL/次，每日1次，連續(xù)治療28 d[6]。

1.5.2 治療組

在對照組的基礎(chǔ)上采用“百會”透“太陽”穴頭針治療。患者臥位，75%酒精常規(guī)消毒，選用蘇州醫(yī)療用品廠有限公司生產(chǎn)的40 mm(1.5寸，蘇械注準(zhǔn)20 162 270 970)華佗牌針灸針，取患側(cè)百會透太陽穴 。針刺方法：自百會至太陽穴區(qū), 分段沿皮刺入4針, 采用快速進(jìn)出針、快速小捻轉(zhuǎn)間斷針刺方法首先垂直刺入皮下, 達(dá)帽狀腱膜下, 再以15°方向沿皮輕微、快速、不捻轉(zhuǎn)刺入25 mm，快速捻轉(zhuǎn)200 r/min,5 min,間隔5 min,重復(fù)3次,共計(jì)30 min。治療6 d，休息1 d，共28 d。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分

NIHSS是目前世界上較為通用、簡明易行的評價(jià)急性卒中患者神經(jīng)功能缺損程度的量表[7]，可以評估患者神經(jīng)功能缺損程度，NIHSS評分包括11項(xiàng)評估項(xiàng)目，各個(gè)項(xiàng)目計(jì)分為3～5個(gè)等級，總評分范圍為0～42分，分?jǐn)?shù)越高表示神經(jīng)受損越嚴(yán)重。

1.6.2 中醫(yī)證候積分

參照《中風(fēng)病診斷與療效評定標(biāo)準(zhǔn)(試行)》制定[8]，共觀察神昏、失語、面癱、肢體癱、二目上吊、瞳神異常、抽搐、二便自遺、脈微欲絕9項(xiàng)，每一項(xiàng)無、輕、中、重，分別計(jì)0分、1分、2分、3分，總分27分，分?jǐn)?shù)越高代表癥狀越重。

1.6.3 血清HSP和TNF-α水平

采用酶聯(lián)免疫吸附(ELISA)法測定人熱休克蛋白(HSP)和腫瘤壞死因子-α(TNF-α)的水平。于入院時(shí)和治療28 d后，抽取靜脈血5 mL，1 000 r/min離心10 min將血清和紅細(xì)胞迅速小心分離，然后采用TNF-αELISA試劑盒(合肥萊爾生物科技有限公司)和人熱休克蛋白(HSP)試劑盒(上海酶聯(lián)生物科技有限公司)，嚴(yán)格按照說明書測定HSP和TNF-α的含量。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 NIHSS評分比較

治療前治療組NIHSS評分為(18.89±3.50)分，對照組為(19.02±3.22)分；治療28 d后，治療組NIHSS評分為(9.86±3.01)分，對照組為(12.30±2.94)分；兩組治療后NIHSS評分均顯著下降(P<0.05)，且治療組NIHSS評分的改善情況優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組高血壓性腦出血微創(chuàng)清除術(shù)后患者 NIHSS評分比較分)

2.2 中醫(yī)證候積分比較

治療前治療組中醫(yī)證候積分為(19.98±3.95)分，對照組為(20.30±4.12)分；治療28 d后，治療組中醫(yī)證候積分為(11.26±2.96)分，對照組為(14.28±2.85)分；兩組治療后中醫(yī)證候積分均顯著下降(P<0.05)，且治療組中醫(yī)證候積分的改善情況優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組高血壓性腦出血微創(chuàng)清除術(shù)后患者 中醫(yī)證候積分比較分)

2.3 血清HSP和TNF-α水平比較

治療前治療組血清HSP為(2.01±0.96)g/L，對照組為(1.98±0.84)g/L；治療28 d后，治療組血清HSP為(17.25±1.98)g/L，對照組為(6.63±1.20)g/L；兩組治療后血清HSP均顯著升高(P<0.05)，且治療組血清HSP的改善情況優(yōu)于對照組(P<0.05)。治療前治療組TNF-α為(45.02±3.02)pg/mL，對照組為(44.95±2.84)pg/mL；治療28 d后，治療組TNF-α為(32.64±2.03)pg/mL，對照組為(40.55±2.51)pg/mL；兩組治療后TNF-α均顯著下降(P<0.05)，且治療組TNF-α的改善情況優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組高血壓性腦出血微創(chuàng)清除術(shù)后患者血清HSP 和TNF-α水平比較

3 討論

高血壓性腦出血發(fā)病的根本原因是血壓增高，血壓在增高的情況下，會造成腦底的小動脈管壁發(fā)生纖維樣、玻璃樣變性，也會出現(xiàn)局灶性出血、缺血和壞死。這些病理性變化會降低血管壁強(qiáng)度，造成局限性的擴(kuò)張，最終形成動脈瘤。在情緒激動、過度的體力勞動和腦力勞動中造成動脈瘤破裂，最為多見的是豆紋動脈破裂，其他還有丘腦膝狀動脈破裂、丘腦穿通動脈破裂和脈絡(luò)叢后內(nèi)動脈破裂等[9-11]。由于腦出血在顱內(nèi)具有一定的占位效應(yīng)，所以腦出血出現(xiàn)以后可以引起顱內(nèi)壓增高、意識障礙、以及血腫對周圍正常腦組織進(jìn)行壓迫，導(dǎo)致血液循環(huán)障礙，血管的通透性增加，從而造成腦水腫，釋放更多的炎性介質(zhì)，進(jìn)一步發(fā)展會出現(xiàn)缺血性腦損傷[12-13]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，高血壓腦出血屬“中風(fēng)”范疇，病位在腦，與心、肝、脾、腎相關(guān)[14]。此病患者大多年紀(jì)較大，體質(zhì)虛弱，明代張景岳認(rèn)為本病與外風(fēng)無關(guān),而力倡“非風(fēng)”論,認(rèn)為“內(nèi)傷積損”是中風(fēng)的病機(jī)實(shí)質(zhì)。李中梓明確將本病分為閉、脫二證，而清代葉天士明確以“內(nèi)風(fēng)”立。針對上述病因病機(jī)，在高血壓腦出血術(shù)后予以透刺法,“百會”透“太陽”穴進(jìn)行治療，可以起到平衡陰陽、散瘀活血、疏經(jīng)通絡(luò)的作用。頭穴透刺治療高血壓性腦出血不同于一般的一經(jīng)一穴治療, 而是跨多穴、多經(jīng)。百會、太陽穴區(qū), 在頭部貫穿頂、額、顳三區(qū), 形成了百會-承靈-懸厘-太陽穴的一穴區(qū)貫穿多穴的特點(diǎn), 并且跨越督脈、足太陽、足少陽三條陽經(jīng)。三條陽經(jīng)循行從頭至足, 縱貫全身, 具有通調(diào)一身之陽氣的功能。督脈上行入腦, 為陽脈之 海, 為一身陽氣之所聚。

熱休克蛋白是人體內(nèi)的一種保護(hù)性蛋白，正常情況下在人體內(nèi)少量存在，但在人體出現(xiàn)問題時(shí)，會被大量合成，從而幫助細(xì)胞維持正常的生理活動[15-16]。TNF-α又稱惡液素，可誘發(fā)機(jī)體發(fā)生惡液質(zhì)。TNF也是一種內(nèi)源性熱原質(zhì)，引起發(fā)熱，并誘導(dǎo)肝細(xì)胞急性期蛋白的合成。TNF作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞，損傷內(nèi)皮細(xì)胞或?qū)е卵芄δ芪蓙y，使血管損傷和血栓形成[17]。本研究顯示，治療組可以顯著升高HSP，降低TNF-α，減輕臨床癥狀。