基于績效評價的公立醫(yī)院大型設備預算管理優(yōu)化研究

畢興沅 張 麗

隨著新一輪醫(yī)改的不斷推進，公立醫(yī)院面臨的外部環(huán)境發(fā)生了很多變化，公立醫(yī)療機構已進入高質量發(fā)展的機遇期。藥品和耗材零加成政策、醫(yī)療服務價格調整、分級診療、醫(yī)保支付改革、薪酬制度改革等醫(yī)改政策的實施對公立醫(yī)院的管理水平提出了更高的要求。2020年6月國家衛(wèi)生健康委啟動了“公立醫(yī)療機構經濟管理年”活動，要求公立醫(yī)院牢固樹立“過緊日子”理念，強化預算績效管理，補齊內部控制短板，提高醫(yī)療質量和經濟管理效能。2020年12 月31日國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)了《公立醫(yī)院全面預算管理制度實施辦法》(國衛(wèi)財務發(fā)〔2020〕30號)，指出醫(yī)院應當建立全面預算績效管理制度，探索構建核心預算績效指標體系[1]。由此可見預算績效管理對于公立醫(yī)院向質量效益型轉變非常重要。雖然近幾年各公立醫(yī)院在地方衛(wèi)健委的指導下開展了財政資金項目預算績效管理，并取得了很大進步和一些經驗，但公立醫(yī)院自有資金項目預算績效管理體系幾乎未建立[2]。眾所周知，醫(yī)院大型設備采購和使用因其投入高、回收期長成為影響醫(yī)院經濟運行和發(fā)展的關鍵環(huán)節(jié)，也是醫(yī)院預算管理的重中之重。因此，為了提高醫(yī)院自有資金使用效益，如何將預算與績效相融合，科學構建公立醫(yī)院大型設備預算績效管理體系，值得公立醫(yī)院認真研究和探索。

1 公立醫(yī)院大型設備預算績效管理面臨的問題

大型設備預算績效評價是指公立醫(yī)院依據設定的績效目標，對大型設備采購、使用、維護各環(huán)節(jié)的經濟性、效率性、效益性進行客觀、公正地評價、分析和考核。目前很多公立醫(yī)院已開展預算管理，但在大型設備采購預算方面往往只注重預算金額和可行性論證，缺少預算績效評價或者僅對預算完成情況進行評價，沒有考慮資金使用的社會效益和經濟效益，目標設定和結果考核結合不充分，績效評價結果利用不充分，未構建全面預算績效管理模式，這導致公立醫(yī)院有限資源不能發(fā)揮最大效用[3]。主要體現在以下幾個方面：

1.1 不重視大型設備預算績效管理

當前，許多公立醫(yī)院還未樹立預算績效一體化的管理理念，以醫(yī)療業(yè)務出身的院領導往往重投入、輕管理，對預算管理工作不重視。由于大型設備購置和使用涉及招標采購辦、醫(yī)學工程部或設備部、財務部、使用科室等多個部門，預算和績效管理工作涉及固定資產管理的多個環(huán)節(jié)，各部門容易出現協作不佳、推諉扯皮的情況，因此，采購前預算目標的設定、采購中預算執(zhí)行進度的監(jiān)督、采購后使用效益的評估和考核成為公立醫(yī)院大型設備管理的難點[4]。另外，由于很多醫(yī)院沒有建立中長期規(guī)劃的項目庫或者已建立項目庫但每年項目預算變動大，很多臨床醫(yī)技科室前期準備不充分，沒有進行科學規(guī)劃和認真測算，設備需求科室的可行性論證流于形式，預算申報數據過于隨意，沒有編制績效目標，導致預算與實際資金需求存在差異，預算執(zhí)行進度緩慢，預算執(zhí)行監(jiān)控缺少績效目標的參考依據[5]。

1.2 預算績效評價體系不完善

大多數公立醫(yī)院沒有建立起一套系統(tǒng)全面的大型設備預算績效評價體系。主要體現在以下方面：①大型設備預算績效管理內容缺失，工作職責不明確，預算管理委員會和醫(yī)學裝備委員會未能承擔相應職責；②沒有建立完善的設備預算績效管理制度，預算績效評價結果流于形式，未能充分運用；③預算績效管理信息化建設不完善，預算管理軟件與大型設備管理軟件未實行互聯互通，部分績效評價數據無法獲?。坏谒?，預算績效激勵與約束不足[6]。

1.3 預算績效評價指標體系不健全

大多數公立醫(yī)院沒有建立健全有效的大型設備預算績效評價指標體系，只是設置和考核了預算執(zhí)行率，沒有考慮項目的社會效益和經濟效益，未建立完善的預算績效評價指標體系[7]，導致設備采購預算缺乏績效評價的參考標準。目前公立醫(yī)院只是在申請財政專項資金購買大型設備時編制了項目預算績效目標和績效指標。財政資金項目績效評價指標包含三個級別指標和指標值：一級指標包括產出、效益、滿意度和項目產出指標；二級指標包括數量、質量、成本、效益、可持續(xù)影響和服務對象滿意度指標；三級指標是個性指標[8]。財政項目預算績效評價指標體系較寬泛，各醫(yī)院在項目績效指標編制時傾向于選擇定性指標或者容易完成的定量指標，指標值設立往往偏低，且指標選取不全面，與預算項目關聯性不強。因此財政項目預算評價指標體系不完全適用于醫(yī)院內部大型設備項目績效評價。

1.4 預算執(zhí)行控制和績效評價不到位

盡管很多公立醫(yī)院對大型設備開展了經濟效益分析，但分析結果往往缺少反饋和再應用，因此未形成預算績效的閉環(huán)管理[9]。主要體現為：①分析結果與下年度預算無直接聯系，項目的資金使用效益與項目預算申報聯系不緊密；②績效評價結果與績效分配無直接聯系，對預算績效評價結果好壞未建立獎勵與問責機制。

2 優(yōu)化公立醫(yī)院大型設備預算績效管理體系

2.1 樹立大型設備預算績效管理理念

當前，我國公立醫(yī)院已由規(guī)模擴張階段轉向高質量發(fā)展階段，大型設備的采購和使用關系到學科建設和醫(yī)院整體發(fā)展，因此，公立醫(yī)院應樹立全面預算績效管理理念，以預算績效管理為重要抓手，提高大型設備的經濟效益和社會效益。醫(yī)院管理者應從戰(zhàn)略目標出發(fā)，充分運用預算績效管理，有效降低公立醫(yī)院大型設備采購和運行維護成本，避免盲目投資和重復建設，提高資金使用率，促進醫(yī)院快速發(fā)展；加強臨床醫(yī)技和行后職能部門的配合，全院牢固樹立預算績效管理理念，齊抓共管，切實做到“花錢必問效，無效必問責”[10]。根據各公立醫(yī)院制定的中長期戰(zhàn)略規(guī)劃，組織建立大型設備采購預算項目庫，實行3年滾動編制，實現項目“申報-論證-審核-入庫-執(zhí)行-績效評價”全過程動態(tài)監(jiān)管，提高預算編制和執(zhí)行的效率，從而提高自由資金使用效益和醫(yī)院預算績效管理水平[11]。避免由于沒有建立中長期規(guī)劃的項目庫，預算項目編制前期咨詢和論證不充分，實施后使用效率和經濟效益不佳卻無人考核無人擔責的現象。這樣才能夠確保公立醫(yī)院大型設備投入的科學性和高效性，推動公立醫(yī)院的高質量發(fā)展。

2.2 完善大型設備預算績效評價體系

公立醫(yī)院應該從建立機制、完善制度和人員設置等方面組織大型設備預算績效管理。①整合醫(yī)院現有的預算管理委員會和醫(yī)學裝備委員會，成立預算績效管理機構，設立領導小組和辦公室，對預算績效加強統(tǒng)籌規(guī)劃和合理分工。②建立一套完善的預算績效管理制度，將績效理念與預算管理深度融合，做好事前、事中、事后控制[12]。在預算編制時編制大型設備采購項目的績效目標和績效指標，預算項目評審時同時評審績效目標和績效指標編制的科學性、合理性。事中控制應按月、季度、年度對預算執(zhí)行進度和績效目標實現程度進行實時的雙監(jiān)控和雙分析，一旦發(fā)現問題，立即確認責任主體，分析原因并找出解決辦法，確保預算執(zhí)行結果和績效實施效果與編制預算時設定的預算績效目標偏差最小，對問題嚴重的項目要暫緩或暫停資金支付，及時督促整改落實。事后控制應在采購活動結束后對比預算績效目標和預算績效執(zhí)行的差異進行比較和分析，并提出改進措施，將最終評估結果與以后年度相應科室預算安排掛鉤。③加強人才隊伍建設，建設一支融合財務、設備、醫(yī)療等專業(yè)人才的預算績效管理隊伍。第四，加快建立全面預算績效管理信息化系統(tǒng)。引入固定資產全生命周期管理軟件，與醫(yī)院現有HIS、PACS、HRP等系統(tǒng)做好接口開發(fā)、實現互聯互通，提高績效評價的可行性和效率[13]。

3 科學構建大型設備預算績效評價指標體系

3.1 績效目標編制

預算績效目標編制是預算績效管理的首要環(huán)節(jié)?？冃繕耸穷A算年度內，各責任部門圍繞醫(yī)院戰(zhàn)略規(guī)劃和各種職能，通過一定的經營活動或管理活動所期望取得的結果。對績效目標的思考和確定是預算編制的起點。

績效目標的編制一般包括以下要素：①時間。作為設備采購專項，應根據項目的完成周期來制定目標。②預算。要完成既定的績效目標，按照實施方案詳細測算需要多少財務資源(資金)和非財務資源(部門的協作、上級部門的支持等)。③產出。對應設備采購預算，需完成的具體工作。④效果。醫(yī)療服務能力提高、工作效率提升、患者滿意度提升等。

3.2 績效指標體系構建思路和原則

筆者參照2020年財政部印發(fā)的《項目支出績效評價管理辦法》以“決策、過程、產出、效益”為績效指標體系搭建框架，在此基礎上根據項目立項、實施、產出和產生效益的全過程擬將四個一級指標進一步分解為多個二級指標和三級指標。筆者首先通過查詢文獻和財政項目支出預算績效評價指標，搜集與設備采購類預算項目相關的指標，分別構建二級指標集和三級指標集，并在兩個指標集互為聯系的基礎上，采用德爾菲法邀請10名經濟專家篩選出最符合的11個二級指標和25個三級指標，然后根據相關性原則將二級指標和三級指標進行匹配，形成指標體系(表1)。績效評價指標是衡量項目執(zhí)行全過程的直接工具。在選擇和確定指標時要注意四方面原則：①全面性。要注重指標體系的完整性，要求能夠覆蓋大型設備采購和使用的所有重要環(huán)節(jié)。②客觀性。指標選取時要盡量多選定量指標，少選定性指標，減少人為因素對績效評價的影響。③重要性。指標選取要有側重點，對一些關鍵指標可適當提高權重。④可控性。指標選取要選擇被考核部門可控的指標，剔除外部市場環(huán)境變動而導致的不可控因素[14]。

表1 大型設備預算績效評價指標體系

3.3 公立醫(yī)院大型設備預算績效指標體系關鍵指標及權重設定

基于“決策、過程、產出、效益”構建的公立醫(yī)院大型設備預算績效評價指標體系關系(圖1)能夠符合當前預算管理要求，四個維度有機結合，形成一個整體，將公立醫(yī)院大型設備投資項目績效目標轉化成一套科學合理的績效評價體系[15]。

3.3.1 決策維度 公立醫(yī)院大型設備采購立項決策過程是大型設備建設項目的首要環(huán)節(jié)，其中設備采購的可行性論證是否充分、績效目標設定是否合理直接關系項目實施的結果和影響醫(yī)院的經濟運行。其權重建議設定為 20%(表1)。筆者認為為了避免盲目購置大型醫(yī)療設備和重復建設，公立醫(yī)院在決策環(huán)節(jié)應重點關注項目立項的合理性、可行性，切忌未充分調研評估的情況下盲目立項和可行性論證流于形式，最后無法保證產出和效益。

3.3.2 過程維度 在大型設備采購過程重點關注的兩方面內容就是項目管理和財務管理。其權重建議設定為20%(表1)。筆者認為過程維度最關鍵的指標是項目實施進度可控性，因為大型設備采購周期長、環(huán)節(jié)多，從配置證獲取到進口審批、掛網招標、合同談判、到貨安裝、驗收培訓環(huán)環(huán)相扣，任一環(huán)節(jié)延遲都會導致整個項目不能按時完成，而且大型設備的采購安裝通常涉及場地改建裝修，因此各環(huán)節(jié)的時間配合至關重要。

3.3.3 產出維度 大型設備投入使用后，醫(yī)院應重點關注產出數量和質量，按照結果導向原則，其權重建議設定為30%(表1)。醫(yī)院可以借助固定資產全生命周期軟件實時監(jiān)測，獲取設備在運行一段時間后的設備工作量、患者平均等待時間以及公立醫(yī)院績效考核指標中的大型醫(yī)用設備檢查陽性率和大型醫(yī)用設備維修保養(yǎng)及質量控制管理情況。

3.3.4 效益維度 大型設備使用效益主要包括經濟效益和社會效益兩方面，按照結果導向原則，其權重建議設定為30%(表1)。筆者認為設備正常投用后醫(yī)院應持續(xù)關注設備利用率和盈虧平衡點，若設備使用率低于當初設定的績效指標，及時采取激勵措施或成本控制措施，同時加強新項目的院內外宣傳，提高設備利用率。在社會效益方面，通?？梢圆扇≌{查問卷的形式評價設備的患者滿意度和使用科室滿意度[16]。

4 結論

本文針對公立醫(yī)院大型設備預算績效管理普遍存在的問題進行了分析，提出了如何完善公立醫(yī)院大型設備預算績效評價體系，并通過文獻研究法和德爾菲法，具體就建立大型設備預算績效評價指標體系的原則、框架等問題進行了詳細研究，通過整合篩選構建了操作性和實用性較強的三級績效評價指標體系。對公立醫(yī)院內部開展大型設備預算績效評價具有規(guī)范性和參考性的作用。本文構建的指標體系評價范圍覆蓋了從立項到效益全過程，這將促使公立醫(yī)院關注項目實施的全部環(huán)節(jié)。