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    減少感染,規(guī)范植入裝置的臨床應(yīng)用
    ——訪國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)心律失常介入培訓(xùn)導(dǎo)師李學(xué)斌教授

    2014-03-17 06:13:18文圖中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)
    關(guān)鍵詞:心律起搏器導(dǎo)線

    文圖/《中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)》記者劉志學(xué)

    減少感染,規(guī)范植入裝置的臨床應(yīng)用
    ——訪國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)心律失常介入培訓(xùn)導(dǎo)師李學(xué)斌教授

    文圖/《中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)》記者劉志學(xué)

    2014年4月4日至6日,由中國(guó)心律學(xué)會(huì)主辦、中國(guó)心律學(xué)會(huì)心臟起搏工作委員會(huì)及北京大學(xué)人民醫(yī)院共同承辦的“全國(guó)第二屆心律植入裝置感染與處理研討會(huì)”在北京召開。據(jù)出任本次學(xué)術(shù)會(huì)議執(zhí)行主席之一的中國(guó)心律學(xué)會(huì)常委、國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)心律失常介入培訓(xùn)導(dǎo)師、北京大學(xué)人民醫(yī)院主任醫(yī)師李學(xué)斌教授介紹,這次學(xué)術(shù)盛會(huì)展示了一年來我國(guó)電極拔除領(lǐng)域的新方法、新進(jìn)展、新成就,并向與會(huì)代表展示了當(dāng)前國(guó)際上最新、最前沿的該領(lǐng)域醫(yī)療技術(shù)。

    這次會(huì)議閉幕后不久,本刊記者就“心律植入裝置感染與處理”這一學(xué)科領(lǐng)域的焦點(diǎn)話題,對(duì)李學(xué)斌教授做了獨(dú)家專訪。

    CIED感染發(fā)生率呈上升趨勢(shì)

    采訪一開始,李學(xué)斌教授首先向記者介紹了國(guó)內(nèi)國(guó)際心律植入裝置(CIED)的相關(guān)背景資料。他坦陳,目前,全球心律植入裝置植入數(shù)量在不斷增長(zhǎng),一項(xiàng)涉及全球61個(gè)國(guó)家的調(diào)查研究顯示,2009年永久起搏器植入數(shù)量為1002664臺(tái),同期植入式心臟復(fù)律除顫器(ICD)植入數(shù)量為328027臺(tái);另有一項(xiàng)研究表明,在美國(guó)每年CIED植入數(shù)量超過40萬臺(tái),超過300萬人已經(jīng)植入CIED。如此巨大的植入數(shù)量,在挽救患者生命的同時(shí),也帶來了不可避免的植入感染問題。

    李學(xué)斌教授近照

    李學(xué)斌教授說:“國(guó)際研究發(fā)現(xiàn),早年起搏器感染率為0.13%至19.9%,大多數(shù)感染局限于囊袋,感染性心內(nèi)膜炎占起搏器系統(tǒng)感染的10%左右;但最近幾年由于CIED植入率增加,高齡及合并多種疾病患者比例增高,使CIED感染的發(fā)生率呈上升趨勢(shì)。比如美國(guó)1996年至2003年的調(diào)查顯示,CIED感染的住院率增加了3.1倍——其中起搏器為2.8倍,ICD為6.0倍,住院死亡風(fēng)險(xiǎn)增加了2倍多,CIED感染的增加超過新裝置植入的增長(zhǎng)?!?/p>

    李學(xué)斌教授繼續(xù)介紹說:“在我國(guó),人工心臟起搏技術(shù)已經(jīng)開展了40余年。1997年至2005年間,起搏器并發(fā)癥——包括感染、電極移位和導(dǎo)線折斷的發(fā)生率為1.4%至1.9%,1997年感染率為0.9%,年植入量超過50臺(tái)的24家醫(yī)院并發(fā)癥——包括感染、電極移位和導(dǎo)線斷裂的發(fā)生率為1.0%,而植入量少于50臺(tái)的醫(yī)院并發(fā)癥發(fā)生率為1.8%?!?/p>

    對(duì)此,李學(xué)斌教授認(rèn)為:“我國(guó)已報(bào)道的起搏器相關(guān)感染并發(fā)癥發(fā)生率較低,是與缺乏全面的CIED感染并發(fā)癥調(diào)查統(tǒng)計(jì)有關(guān);我們應(yīng)當(dāng)注意到,在我國(guó)開展起搏器規(guī)范化培訓(xùn)較晚,植入CIED醫(yī)師分散在全國(guó)多級(jí)醫(yī)院,術(shù)者經(jīng)驗(yàn)差異較大,缺乏規(guī)范的起搏器隨訪管理。目前,心律植入裝置感染發(fā)生率不斷增加,其處理及預(yù)防的措施也已經(jīng)成為臨床醫(yī)師不得不面對(duì)的重要問題,因此,及時(shí)診斷、正確處理心律植入裝置的感染極其重要。”

    在采訪中,李學(xué)斌教授還分析了導(dǎo)致心律植入裝置感染逐年上升的主要原因。他坦陳:“過去認(rèn)為,心律植入裝置感染率的升高主要與高植入數(shù)量,患者高齡及伴發(fā)多種疾病相關(guān),以往稱之為感染發(fā)生的三大基礎(chǔ)因素,但實(shí)際上感染的危險(xiǎn)因素遠(yuǎn)遠(yuǎn)不止這些……”

    李學(xué)斌教授進(jìn)一步解釋說:“我認(rèn)為,導(dǎo)致心律植入裝置感染率升高的原因首先是‘植入率明顯增加’。我們掌握的國(guó)際、國(guó)內(nèi)的數(shù)據(jù)表明,國(guó)內(nèi)外心律植入裝置的植入總量在不斷增長(zhǎng),而相關(guān)研究也表明,1993年至2008年,美國(guó)植入總量增加了96%,但是同期感染率卻增長(zhǎng)了210%,因此感染率的增加還有另外的原因。換而言之,高植入率同時(shí)也存在高的裝置更換率以及ICD、CRT等復(fù)雜裝置植入比例的增加?!?/p>

    李學(xué)斌教授繼續(xù)說,“其次,隨著社會(huì)老齡化的發(fā)展,心律植入裝置患者年齡也受到了不同程度的影響。研究表明,心律植入裝置患者平均年齡大于65歲,而發(fā)達(dá)國(guó)家20%至30%的患者年齡甚至大于80歲。高齡患者的身體條件及合并癥必然要比年輕患者更差更嚴(yán)重,因此感染的發(fā)生率必然會(huì)隨之升高。另外,高齡患者往往伴發(fā)多種疾病。一項(xiàng)單中心的研究表明,感染患者中多數(shù)伴有糖尿病、腎功能不全、心衰等疾?。涣硪豁?xiàng)研究表明,65歲以上植入裝置的患者中,75%的患者同時(shí)伴有一種以上疾病?!?/p>

    “更換比率升高也是原因之一?!崩顚W(xué)斌教授解釋說,“目前臨床上已經(jīng)明確,植入裝置更換與初次植入相比,感染發(fā)生率明顯增高。Johansen等研究表明:丹麥3.6萬例患者的隨訪結(jié)果顯示,起搏器更換后感染的發(fā)生率為2.06%,而初次植入后感染發(fā)生率僅為0.75%?!?/p>

    李學(xué)斌教授直言:“植入醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)與感染的發(fā)生密切相關(guān)。有研究表明,經(jīng)驗(yàn)少的術(shù)者,ICD植入90天內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)增高,機(jī)械并發(fā)癥如脫位、心肌穿孔、心包填塞等并發(fā)癥的發(fā)生率也明顯升高。當(dāng)然,導(dǎo)致心律植入裝置感染率的升高還存在其他因素,比如增加的感染圍手術(shù)期的危險(xiǎn)因素還包括未能預(yù)防性使用抗生素,植入2根以上的電極導(dǎo)線,術(shù)后早期的再干預(yù)治療,感染裝置的再植入,植入復(fù)雜的裝置等等……”

    “更重要的是,”李學(xué)斌教授加重語氣說,“在我國(guó),由于開展起搏器規(guī)范化培訓(xùn)較晚,植入CIED醫(yī)師分散在全國(guó)多級(jí)醫(yī)院,術(shù)者經(jīng)驗(yàn)差異較大,缺乏規(guī)范的起搏器管理——比如隨訪,缺乏電極導(dǎo)線拔除專業(yè)醫(yī)師,缺乏對(duì)CIED感染——包括血行感染——的認(rèn)識(shí)及正確防范與處理規(guī)范,此外,缺乏高等級(jí)無菌導(dǎo)管室也是CIED患者發(fā)生感染的重要原因?!?/p>

    最重要的是如何減少感染、預(yù)防感染

    在采訪中,李學(xué)斌教授就上述資料歸結(jié)說:“心律植入裝置感染病例的逐年增多,已引起國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)界的廣泛關(guān)注。但針對(duì)植入裝置感染的處理十分復(fù)雜,臨床經(jīng)驗(yàn)有限,這嚴(yán)重影響著患者的健康與預(yù)后。因此,如何對(duì)植入裝置感染進(jìn)行規(guī)范化處理,提高對(duì)心律植入裝置感染的診斷治療水平,已成為臨床十分迫切的問題?!?/p>

    “在上述背景下,由中國(guó)生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會(huì)心律分會(huì)、中華心血管病雜志以及北京大學(xué)人民醫(yī)院聯(lián)合主辦,全國(guó)首屆心律植入裝置感染與處理研討會(huì)于2013年4月5日至7日在北京成功召開。首屆會(huì)議云集了全國(guó)各地百余位專業(yè)人士,全方位、多層次地對(duì)這一領(lǐng)域的內(nèi)容展開了熱烈討論,并最終形成了《心律植入裝置感染診斷與處理的中國(guó)專家共識(shí)2013》?!崩顚W(xué)斌教授繼續(xù)說,“時(shí)光如梭,轉(zhuǎn)眼間一年的時(shí)間過去了。這一年來的思考與探索,使我更加認(rèn)識(shí)到‘心律植入裝置感染與處理’工作是非常重要的,因?yàn)槟壳芭R床上遇到的心律植入裝置感染與處理仍有很多棘手的問題亟待解決!”

    李學(xué)斌教授接著說:“在這一年中,我們不斷地摸索、探討如何進(jìn)行更規(guī)范化的處理。事實(shí)上,感染與處理并不是最重要的,最重要的是如何減少感染、預(yù)防感染;而我們講‘感染如何處理’,這其實(shí)僅僅是會(huì)議的一個(gè)方面,更多的病人可能因?yàn)楦腥径驮\。現(xiàn)在很多醫(yī)生對(duì)于如何處理感染出現(xiàn)了很多模糊的概念,如果只是憑借著自己的經(jīng)驗(yàn)或者是少量的經(jīng)驗(yàn)去做,一定會(huì)使病人處于更艱難的境地。所以今年的大會(huì)將主要針對(duì)這些問題進(jìn)行探討。在‘全國(guó)第二屆心律植入裝置感染與處理研討會(huì)’召開之前,組委會(huì)也與有關(guān)的專家多次溝通與商討,希望能把本次會(huì)議辦成實(shí)用性強(qiáng)的會(huì)議,針對(duì)如何減少心律植入的感染,減少不必要的并發(fā)癥進(jìn)行培訓(xùn),同時(shí)也把我們有限的經(jīng)驗(yàn)展示給大家,作為臨床應(yīng)用的參考?!?/p>

    采訪前據(jù)記者了解,拔除起搏電極導(dǎo)線是治療起搏器埋置術(shù)后某些嚴(yán)重并發(fā)癥的有效方法,但實(shí)際操作難度很大,讓很多國(guó)內(nèi)專家望而卻步;而在“全國(guó)第二屆心律植入裝置感染與處理研討會(huì)”上,則因時(shí)制宜地展示了一年來我國(guó)電極拔除領(lǐng)域的新方法、新進(jìn)展、新成就,并向與會(huì)代表展示了國(guó)際最新技術(shù)。緣于此,記者希望李學(xué)斌教授介紹一下目前電極拔除領(lǐng)域研究的最新進(jìn)展情況。

    對(duì)此問題,李學(xué)斌教授闡釋說:“導(dǎo)線拔除目前已經(jīng)成為起搏系統(tǒng)感染處理的最主要、最直接、最有效的手段,因?yàn)槠渌谋J刂委煼绞蕉鄶?shù)以失敗而告終。眾所周知,導(dǎo)線拔除的風(fēng)險(xiǎn)和操作難度使每一個(gè)即使很有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生在處理時(shí)都非常慎重。國(guó)外對(duì)于電極導(dǎo)線的拔除已經(jīng)不局限在感染這個(gè)方面,甚至有的中心有近半的病人電極拔除是非感染病人,原因是起搏裝置植入的越來越多,電極導(dǎo)線的植入時(shí)間越來越長(zhǎng),在此過程中也會(huì)有導(dǎo)線的破損、導(dǎo)線的折斷、導(dǎo)線的穿孔等一系列問題;尤其近年來還有一些比較粗、比較大的帶有除顫線圈的ICD導(dǎo)線,這些導(dǎo)線植入之后,導(dǎo)線的故障可能會(huì)引起病人誤放電等等。拔除導(dǎo)線單單依靠以往的徒手及很微弱的經(jīng)驗(yàn)是不夠的,因此,在電極拔除領(lǐng)域就凸現(xiàn)出更多更實(shí)用的工具,這些工具包括本次會(huì)議介紹的COOK的相關(guān)工具,還有激光技術(shù)在拔除中的應(yīng)用以及其他能源——比如說射頻能源,也有地方在用,但目前并未上市?,F(xiàn)在國(guó)際上起搏植入拔除的成功率還是非常高的,并發(fā)癥也能控制在1%以下,所以已經(jīng)不是最主要的問題;最主要的問題是將來可能還會(huì)面臨著更多的ICD、CRTD病人,死亡率相對(duì)來說可能會(huì)偏高。我們關(guān)注這一技術(shù),是因?yàn)槲覀冇龅搅嗽絹碓蕉嗟牟∪耍枰ソ鉀Q這些問題。所以,國(guó)外的成功經(jīng)驗(yàn),我們也要學(xué)習(xí)借鑒。”

    李學(xué)斌教授還認(rèn)為,國(guó)內(nèi)對(duì)于起搏植入拔除,目前要解決以下問題:一是需要建立拔除的標(biāo)準(zhǔn);二是要引進(jìn)相應(yīng)的拔除設(shè)備;三是開展規(guī)范化拔除操作的培訓(xùn)。當(dāng)然,什么樣的病人選擇如何拔除?目前個(gè)體性差異比較大,應(yīng)該通過每一個(gè)病人的術(shù)前討論和研究來決定手術(shù)方式,選擇什么樣的工具拔除。需要指出的是,相對(duì)于撥除,植入的重要性應(yīng)該引起更高的重視。因?yàn)閷?duì)于全球來說,撥除的病人和植入的病人相比較,植入病人的量更大;而因?yàn)橹踩氲尼t(yī)生不同、手法不同,就導(dǎo)致了導(dǎo)線的植入不同。其實(shí),這一問題更深層次地反映在怎么植入的層面上;也就是說,很多醫(yī)生在植入時(shí)的不規(guī)范,導(dǎo)致之后的拔除非常困難?!八裕敬螘?huì)議也廣泛討論了如何植入起搏裝置問題?!崩顚W(xué)斌教授說。

    學(xué)科探索再創(chuàng)一項(xiàng)“中國(guó)第一”

    采訪前記者還了解到,2013年6月27日,李學(xué)斌教授和新西蘭著名電生理專家Nigel共同完成了我國(guó)首例“經(jīng)Evolution機(jī)械鞘ICD電極拔除術(shù)”,再創(chuàng)一項(xiàng)中國(guó)第一。因此,記者希望李學(xué)斌教授介紹一下這一病例能為廣大同道帶來哪些可以借鑒的寶貴經(jīng)驗(yàn)。

    李學(xué)斌教授就此介紹說:“其實(shí)Evolution只是機(jī)械擴(kuò)張鞘的一種類型,它的鞘管是靠我們手工控制的一個(gè)鞘,主要解決導(dǎo)線周圍粘連組織的一種非常重要的工具,這種工具在今年還會(huì)有新的改進(jìn),已經(jīng)從單一方向旋轉(zhuǎn)變?yōu)殡p向旋轉(zhuǎn)——這實(shí)際上是在手術(shù)上遇到一些問題之后所做的改進(jìn),同時(shí)還包括下腔的網(wǎng)攔裝置改為下腔的Snare裝置。這些工具的應(yīng)用使得手術(shù)并發(fā)癥會(huì)降低,成功率會(huì)大大增高。過去我們沒有工具,所以撥除的成功率較低;而現(xiàn)在導(dǎo)線植入時(shí)間越來越長(zhǎng),有的病人的導(dǎo)線都已經(jīng)使用超過30年了,他們面臨的問題是導(dǎo)線周圍粘連,粘連之后如何去分離?如果沒有工具,只靠徒手,這是不可能的。分離的時(shí)候還會(huì)將血管拽破,所以Evolution是一個(gè)機(jī)械切割鞘,可以切割鎖骨下血管和心腔內(nèi)粘連。在本次會(huì)議上,我們還重點(diǎn)介紹了Snare裝置,即針眼圈套器,目前已經(jīng)應(yīng)用于幾十個(gè)病人,其技術(shù)難度相對(duì)較低,尤其是對(duì)于起搏器的病人來講,可以很容易拔除?!?/p>

    在采訪中,談及李學(xué)斌教授供職的北京大學(xué)人民醫(yī)院心臟中心電生理室的學(xué)科建設(shè)情況時(shí),他介紹說:“我們開展起搏器電極導(dǎo)線拔除術(shù)已經(jīng)有10余年的歷史,成功為500多名患者實(shí)施了電極拔除術(shù),累計(jì)處理電極1000條以上,幾乎涵蓋了所有電極類型。從另一個(gè)角度講,在國(guó)內(nèi)就某一個(gè)中心而言,起搏植入感染的病人數(shù)量可能不會(huì)很多,但是事實(shí)上很多病人并沒有得到有效的治療,可能還散落在全國(guó)各地,而新的病人也在不斷出現(xiàn)。僅2013年,我們中心實(shí)施因感染而拔除的手術(shù)就超過了160臺(tái)。今年,我個(gè)人認(rèn)為有可能突破200臺(tái)?!崩顚W(xué)斌教授還介紹說,“我院心臟中心在起搏器電極導(dǎo)線拔除術(shù)的累計(jì)處理數(shù)量是非常大的?;颊叩暮w范圍幾乎覆蓋了除我國(guó)臺(tái)灣、西藏外的全國(guó)絕大部分省份,包括香港地區(qū)?!?/p>

    話題回到剛剛閉幕不久的全國(guó)第二屆心律植入裝置感染與處理研討會(huì)”上,李學(xué)斌教授再度談及了具體的學(xué)術(shù)問題。他說:“我認(rèn)為,起搏感染的發(fā)生并非完全是醫(yī)生的責(zé)任。醫(yī)學(xué)是一門科學(xué),從科學(xué)的角度來講,任何疾病在手術(shù)時(shí)都存在感染的風(fēng)險(xiǎn),即使醫(yī)生在無菌條件下完全規(guī)范操作,也不能保證不發(fā)生感染,因?yàn)楦腥臼遣∪俗陨硪蛩?、醫(yī)生因素等綜合作用的結(jié)果。這對(duì)醫(yī)生來講,挑戰(zhàn)非常大。環(huán)境與職業(yè)使醫(yī)生選擇手術(shù)時(shí)處于風(fēng)險(xiǎn)之中,而拒絕手術(shù),則會(huì)將病人置于危險(xiǎn)之中。所以,預(yù)防感染、減少感染其實(shí)得益于醫(yī)生長(zhǎng)年臨床經(jīng)驗(yàn)的積累,得益于醫(yī)院好的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)。因此,我們需要一個(gè)綜合性的團(tuán)隊(duì)以及醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的支持。醫(yī)生本身是在給病人解決問題,而且是一門心思地為病人解決問題。因此,前期鋪墊如會(huì)上討論、術(shù)前評(píng)估與各科室的配合等都非常重要,缺一環(huán)可!”

    李學(xué)斌教授最后說:“我們舉辦心律植入裝置感染與處理研討會(huì),推廣普及《心律植入裝置感染診斷與處理的中國(guó)專家共識(shí)》,就是為了建立標(biāo)準(zhǔn)、引進(jìn)設(shè)備、規(guī)范植入裝置,同時(shí)也希望電極導(dǎo)線拔除技術(shù)將來可以成功地在全國(guó)各大中心推廣,從而更好地為更多的患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)?!?/p>

    專家簡(jiǎn)介

    李學(xué)斌,北京大學(xué)人民醫(yī)院主任醫(yī)師,碩士研究生導(dǎo)師、國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)心律失常介入培訓(xùn)導(dǎo)師。兼任中國(guó)心律學(xué)會(huì)常委、中國(guó)心電學(xué)會(huì)常委、中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏學(xué)會(huì)委員等職務(wù),同時(shí)擔(dān)任多家專業(yè)學(xué)術(shù)期刊的副主編、編委等職。長(zhǎng)期從事心律失常的診治工作,曾獲中華心電生理和起搏分會(huì)CRT技術(shù)推廣普及獎(jiǎng)和房顫導(dǎo)管消融杰出貢獻(xiàn)獎(jiǎng)。獲北京市科學(xué)技術(shù)二、三等獎(jiǎng)和中華醫(yī)學(xué)三等獎(jiǎng)。主編主譯多部學(xué)術(shù)專著,發(fā)表論文數(shù)十篇。

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