不同臨床類型骶尾部藏毛竇的MRI表現(xiàn)

劉 超，陳 嬌，王中秋

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院放射科，南京210029）

0 引言

骶尾部藏毛竇是指骶尾部臀間裂處軟組織內(nèi)的一種慢性竇道，其特征為內(nèi)藏毛發(fā)，也可表現(xiàn)為骶尾部急性膿腫，破潰后形成慢性竇道，反復(fù)發(fā)作，很難自愈[1]，有時會被誤診為肛瘺或局部感染，需要進行鑒別診斷[2]。MRI可清晰顯示其病灶范圍、深度及與周圍肌肉、骶管及肛管的關(guān)系[3]，與骶尾部其他疾病的鑒別診斷相比更容易，故目前術(shù)前MRI檢查使用得越來越多。臨床上將藏毛竇分為5型，每種MRI表現(xiàn)不同，治療方法亦不同[3]。MRI可提供疾病分型，幫助選擇不同的手術(shù)方案。本文回顧性分析43例病理證實的骶尾部藏毛竇的盆腔MRI圖像，總結(jié)每種類型藏毛竇的影像特征，以提高診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年1月至2020年8月在我院經(jīng)手術(shù)病理證實的43例骶尾部藏毛竇患者的臨床資料及術(shù)前盆腔MRI平掃圖像。其中，男37例、女6例，年齡13～55歲，平均年齡為23歲。臨床表現(xiàn)主要為骶尾部疼痛不適，局部腫脹、硬結(jié)形成、破潰，反復(fù)排出膿性分泌物；10例有藏毛竇外科手術(shù)病史，術(shù)后再次出現(xiàn)硬結(jié)、破潰及流膿。

1.2 檢查方法

43例患者均行仰臥位平掃檢查。儀器采用3.0T MR（Magnetom Trio Siemens，德國），使用8通道體部相控陣線圈，掃描參數(shù)：層厚4 mm，層間距1 mm，矩陣256×256，視野（field of view，F(xiàn)OV）350 mm×350 mm。掃描序列：軸位T1WI序列[重復(fù)時間（repetition time，TR）630 ms，回波時間（echo time，TE）10 ms]、軸位T2WI-FS序列（TR 6500 ms，TE 70 ms）、矢狀位T2WI-FS序列（TR 4300 ms，TE 70 ms）、軸位DWI序列（TR 2900 ms、TE 80 ms、b值為800 s/mm2）。

1.3 臨床分型

Tezel[4]將不同臨床表現(xiàn)的骶尾部藏毛竇分為5型：Ⅰ型，無癥狀的結(jié)節(jié)，無膿腫或流膿病史；Ⅱ型，急性藏毛膿腫，有明顯疼痛和腫脹，張力較大，無竇道口；Ⅲ、Ⅳ型，有竇道口的結(jié)節(jié)，有膿腫或流膿病史，以尾骨尖端為界，竇道口位于尾骨尖端上方的為Ⅲ型，位于尾骨尖端下方與肛門之間的為Ⅳ型；Ⅴ型，手術(shù)后復(fù)發(fā)的藏毛竇。

1.4 觀察指標(biāo)

由2位MRI診斷醫(yī)師在影像工作站閱片，確定有無竇道口、竇道口的開口位置、竇道走行的方向、有無合并感染、與椎管及肛管之間的關(guān)系，分析5種類型藏毛竇的數(shù)量、形狀、邊界、長徑、不同序列的信號特點。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)

骶尾部藏毛竇Ⅰ型4例（9.3%），Ⅱ型8例（18.6%），Ⅲ型18例（41.9%），Ⅳ型3例（7.0%），Ⅴ型10例（23.3%）。男女比例6∶1，17歲以下有7例，占16.3%，均為男性；18～25歲28例，占65.1%；26～55歲8例，占18.6%。高年齡患者中，Ⅴ型骶尾部藏毛竇有6例，且平均病程長。

2.2 MRI表現(xiàn)

43例骶尾部藏毛竇均位于骶尾部臀間裂處皮膚及皮下脂肪層內(nèi)，均未累及肌肉組織，均未與骶管及肛管相通；MRI圖像上均未見明顯毛發(fā)。Ⅱ型骶尾部藏毛竇（8例）為膿腫、無竇道；其余35例有竇道，向頭側(cè)走行較多（30例），向下朝向肛管走行少見（2例），另有3例局限在竇口周圍。Ⅰ型4例，長徑1.3～4.0 cm，平均2.7 cm，竇道口位于骶4～5椎體水平，病灶呈片狀，邊界不清，T1WI呈等信號，T2WI-FS呈稍高信號，DWI呈等信號；Ⅱ型8例，長徑2.8～6.7 cm，平均4.5 cm，未見明顯竇道口，呈圓形及橢圓形，邊界較清，T1WI呈低信號，T2WI-FS呈明顯高信號，DWI呈明顯高信號；Ⅲ型18例，長徑1.8～8.1 cm，平均4.7 cm，竇道口位于骶3椎體至尾骨尖端水平，呈管狀，慢性期邊界較清，T1WI呈低信號，T2WI-FS呈高信號，DWI呈稍高信號，急性期DWI呈明顯高信號，周圍軟組織可見局限性水腫；Ⅳ型3例，長徑2.5～12 cm，平均6.7 cm，竇道口位于尾骨尖端至肛門水平，MRI表現(xiàn)與Ⅲ型相仿；Ⅴ型10例，長徑2.4～6.7 cm，平均4.2 cm，竇道口位于骶4至尾2椎體水平，邊界不清，周圍組織常有大片水腫，病灶信號特點與Ⅲ型相仿，有手術(shù)病史。各型MRI圖像如圖1～5所示。

圖1 Ⅰ型骶尾部藏毛竇MRI圖像

2.3 病理表現(xiàn)

43例骶尾部藏毛竇表現(xiàn)為鱗狀上皮下纖維脂肪組織中多量急慢性炎細(xì)胞浸潤伴肉芽組織形成，可見多核巨細(xì)胞反應(yīng)及含鐵血黃素沉積，22例見毛發(fā)，16例見膿腫形成，其中8例為Ⅱ型骶尾部藏毛竇，5例為Ⅲ型，1例為Ⅳ型，2例為Ⅴ型。

3 討論

3.1 骶尾部藏毛竇概述

骶尾部藏毛竇是一種少見的疾病，多見于白種人，黑種人和黃種人罕見[5]；男性多見，男女比例為4∶1，青春期后發(fā)病，17歲以下少見，19歲以后漸增，25歲以后達(dá)到高峰[6]。在大樣本體檢患者中，男女比例為16∶1[7]。本文病例男女比例6∶1，男性較多。發(fā)病年齡也更提前，17歲以下7例，占16.3%，均為男性，可能與部分青少年發(fā)育較早有關(guān)；18～25歲28例，占65.1%。藏毛竇復(fù)發(fā)患者年齡偏大，病程長（1～3 a）。體毛多、清洗次數(shù)少及久坐是骶尾部藏毛竇3個主要的好發(fā)危險因素，有明顯統(tǒng)計學(xué)差異；肥胖也是一種危險因素[8]。大部分尾骨部背側(cè)中線的原發(fā)竇道會在皮膚開口，竇道內(nèi)有毛發(fā)，毛發(fā)可從竇道口伸出[9]，本組有22例見毛發(fā)，為藏毛竇典型的臨床表現(xiàn)，易與其他骶尾部病變鑒別；竇道向頭側(cè)走行較多，本組有30例，向下朝向肛管走行少見，本組有2例，另有3例局限在竇口周圍，與既往文獻(xiàn)報道相符[2]。

圖2 Ⅱ型骶尾部藏毛竇MRI圖像

圖3 Ⅲ型骶尾部藏毛竇MRI圖像

圖4 Ⅳ骶尾部藏毛竇MRI圖像

圖5 Ⅴ型骶尾部藏毛竇MRI圖像

3.2 不同類型骶尾部藏毛竇的臨床治療方法

不同類型的骶尾部藏毛竇所需要的治療方法不同。Ⅰ型骶尾部藏毛竇無癥狀，該型基本都位于舟狀區(qū)域，不需要手術(shù)治療，只需定期清理毛發(fā)，保持清潔[4]；Ⅱ型為急性藏毛膿腫，治療方法為病灶外側(cè)切開引流，盡量清除腔內(nèi)的肉芽組織和毛發(fā)，爭取治愈機會，常需進一步手術(shù)治療[9]；Ⅲ型最常見，如發(fā)生急性感染，先行抗感染治療，手術(shù)方法相對簡單，臨床上有多種選擇，常用的有竇道切除一期縫合術(shù)、竇道切除開放術(shù)、竇道切除部分縫合術(shù)、皮瓣移位重建術(shù)或“Z”形縫合術(shù)、袋狀縫合術(shù)等[9]；Ⅳ型患者少見，多為曾有急性藏毛膿腫病史沒有及時處理，病灶破潰形成1個或多個竇道，病灶范圍大，手術(shù)方法較為復(fù)雜，常需2種術(shù)式聯(lián)合，且術(shù)后更容易復(fù)發(fā)[4]；Ⅴ型為手術(shù)后復(fù)發(fā)的藏毛竇，需根據(jù)以前的手術(shù)情況選擇不同的手術(shù)方式[4]。

3.3 不同類型骶尾部藏毛竇的MRI表現(xiàn)

國內(nèi)對骶尾部藏毛竇的MRI影像表現(xiàn)已有報道[3，10-11]，但病例數(shù)較少，只進行了大體描述，個體影像表現(xiàn)差異較大，沒有進行分類總結(jié)，對指導(dǎo)臨床手術(shù)方法的選擇不明確。本組病例數(shù)較多，并且進行了分型，每種分型影像表現(xiàn)各有特點，容易鑒別診斷，結(jié)合臨床表現(xiàn)，手術(shù)方法的選擇更清晰、明確。

43例骶尾部藏毛竇均位于骶尾部臀間裂處皮膚及皮下脂肪層內(nèi)，均未累及肌肉組織，均未與骶管及肛管相通，為骶尾部藏毛竇的特征表現(xiàn)，與既往文獻(xiàn)相符[3，10-11]；病理顯示有22例可見毛發(fā)，MRI上均不能顯示，與既往文獻(xiàn)相符[3]；16例見膿腫形成，其中8例為Ⅱ型骶尾部藏毛竇，5例為Ⅲ型骶尾部藏毛竇急性化膿期，1例為Ⅳ型骶尾部藏毛竇急性化膿期，2例為Ⅴ型骶尾部藏毛竇急性化膿期，在DWI序列上病灶表現(xiàn)為明顯高信號。

Ⅰ型骶尾部藏毛竇在大樣本體檢患者中是最常見的[7]，因患者無癥狀，所以臨床上選擇手術(shù)的患者較少，其病灶相對較小，竇道開口位置較高，MRI表現(xiàn)為慢性炎癥，病灶邊界不清，呈片狀，DWI呈等信號為典型表現(xiàn)，結(jié)合病史，診斷簡單。Ⅱ型病灶張力均較大，大小差異大，未見明顯竇道口為典型表現(xiàn)，MRI表現(xiàn)為急性膿腫，病灶邊界較清，DWI呈明顯高信號為典型表現(xiàn)，周圍軟組織可有水腫，范圍不等，結(jié)合病史，診斷簡單。Ⅲ型與Ⅳ型藏毛竇主要區(qū)別為竇道口開口位置不同，竇道口位于尾骨尖端上方的為Ⅲ型，最常見，多位于骶3椎體至尾骨尖端水平；位于尾骨尖端下方與肛門之間的為Ⅳ型，最少見。Ⅳ型較Ⅲ型病灶范圍更大一些，可有多個竇道口，因竇道開口位置較低，少數(shù)竇道可向足側(cè)走行，本組有1例。Ⅲ型與Ⅳ型骶尾部藏毛竇MRI表現(xiàn)相仿，多為長管狀，慢性期邊界多清晰，DWI呈稍高信號，急性期DWI呈明顯高信號，周圍軟組織可有局限性水腫。Ⅴ型為手術(shù)后復(fù)發(fā)性藏毛竇，MRI表現(xiàn)與Ⅲ型及Ⅳ型相仿。Ⅴ型走行多樣，少數(shù)竇道可向足側(cè)走行，本組有1例；病灶周圍常有大片軟組織水腫，有外科手術(shù)病史可將此型分出。

文獻(xiàn)顯示增強掃描竇道管腔內(nèi)容物無強化，管壁明顯強化，橫斷面呈小囊狀并環(huán)形強化，邊界不清，周圍水腫軟組織呈片狀強化[3]。本組患者均無增強，根據(jù)平掃各序列即可做出診斷及分型，增強對骶尾部藏毛竇意義不大。

3.4 鑒別診斷

骶尾部藏毛竇臨床上主要與肛瘺及肛周膿腫鑒別。Ⅳ型藏毛竇竇道口開口較低，需與肛瘺鑒別。肛瘺有肛管內(nèi)瘺口，病灶與肛管相通，直腸指檢能摸到腸壁硬結(jié)，而藏毛竇與肛管不相通，這是肛瘺與藏毛竇鑒別最重要的依據(jù)[12]；MRI圖像上病灶是否與肛管相通可清晰顯示，便于鑒別診斷，可與肛瘺鑒別。Ⅱ型藏毛竇需與肛周膿腫鑒別。肛周膿腫疼痛較劇烈，位置更靠下，位于肛門周圍，偏向一側(cè)，而藏毛竇位于骶尾部、居中，發(fā)病部位不同，這是與肛周膿腫鑒別最重要的依據(jù)。

骶尾部藏毛竇為少見疾病，本文雖然總病例數(shù)較多，部分類型病例數(shù)仍然較少，每種分型內(nèi)表現(xiàn)是否有差異仍需進一步研究?？蛇M一步研究復(fù)發(fā)型藏毛竇手術(shù)前的分型及手術(shù)方式是否有相關(guān)性。

綜上所述，Ⅰ型及Ⅱ型骶尾部藏毛竇有典型的MRI表現(xiàn)，Ⅲ型、Ⅳ型及Ⅴ型骶尾部藏毛竇MRI表現(xiàn)有重疊，結(jié)合病史及開口位置，分型也較容易，通過MRI明確不同分型后對治療方法的選擇更清晰明確。