住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量控制體系

丁 敏，羅 茜，孫曉靚，康寶麗，朱亞琴，陳 遲

(同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院教學(xué)培訓(xùn)部，上海 200123)

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(簡(jiǎn)稱(chēng)“住培”)是畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，是培養(yǎng)高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才，提高臨床醫(yī)療水平的重要環(huán)節(jié)[1]，是培養(yǎng)住院醫(yī)師崗位勝任力的唯一途徑[2-3]。畢業(yè)后醫(yī)學(xué)管理者需要把握好培訓(xùn)管理的每個(gè)環(huán)節(jié)，以造就合格的住院醫(yī)師為目標(biāo)，不斷加強(qiáng)培訓(xùn)課程內(nèi)涵建設(shè)，提高培訓(xùn)質(zhì)量。住培內(nèi)容主要分為在臨床帶教老師的指導(dǎo)下對(duì)患者進(jìn)行日常管理；通過(guò)對(duì)患者的診療獲得直接經(jīng)驗(yàn)；由基地、科室提供系統(tǒng)培訓(xùn)，主要包括小講課、教學(xué)查房、病例討論等。其中日常診療工作的學(xué)習(xí)質(zhì)量與機(jī)遇密切相關(guān)，教育管理部門(mén)難以把控；而系統(tǒng)培訓(xùn)是可以科學(xué)組織、按需授課、因材施教的。因此，本課題針對(duì)系統(tǒng)培訓(xùn)進(jìn)行研究，初步建立東方醫(yī)院住培小講課、教學(xué)查房、病例討論質(zhì)量控制體系，以指導(dǎo)住培質(zhì)量控制體系的建設(shè)。

1 分析現(xiàn)狀

1.1 質(zhì)量控制關(guān)鍵人員1：管理人員東方醫(yī)院自2010年建立住培基地至2019年2月，教學(xué)培訓(xùn)部對(duì)住培小講課、教學(xué)查房、病例討論等的審核，主要是管理人員通過(guò)查看科室上交的紙質(zhì)授課材料進(jìn)行，存在問(wèn)題是：①手工操作，工作效率低下。②實(shí)施的真實(shí)性難以考證，課程內(nèi)容查重困難。③資料多存儲(chǔ)空間大。④缺乏計(jì)劃性，課程多為臨時(shí)發(fā)起，住院醫(yī)師參與率低于70%。⑤缺少課前預(yù)習(xí)資料，住院醫(yī)師在上課過(guò)程中參與討論的積極性不高。⑥缺乏統(tǒng)一的教學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，部分帶教老師概念不清，教學(xué)內(nèi)容和形式五花八門(mén)，常以科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)代替小講課，以臨床教學(xué)查房代替住培教學(xué)查房，以危重患者討論代替住培教學(xué)病例討論。⑦科室每月參與小講課、教學(xué)查房、病例討論教學(xué)的老師相對(duì)固定，簽名造假。

1.2 質(zhì)量控制關(guān)鍵人員2：教秘及教學(xué)主任通過(guò)征集教秘意見(jiàn)，了解到每月在分配小講課、教學(xué)查房、病例討論教學(xué)任務(wù)時(shí)帶教老師不愿接受，月底沒(méi)完成教學(xué)任務(wù)；課后紙質(zhì)材料不能及時(shí)完成，需要反復(fù)敦促；教學(xué)主任科室事務(wù)繁忙，審核工作多由教秘代為執(zhí)行，審核簽名流于形式。

1.3 質(zhì)量控制關(guān)鍵人員3：帶教老師通過(guò)對(duì)帶教老師的訪(fǎng)談，發(fā)現(xiàn)大多數(shù)帶教老師教學(xué)目標(biāo)不明確，不知道小講課、教學(xué)查房、病例討論的授課標(biāo)準(zhǔn)，僅憑經(jīng)驗(yàn)教學(xué)。由于缺乏相應(yīng)的考核機(jī)制，帶教老師認(rèn)為教學(xué)沒(méi)有臨床工作重要，參不參與對(duì)自己沒(méi)有影響。

1.4 質(zhì)量控制關(guān)鍵人員4：住院醫(yī)師通過(guò)對(duì)住院醫(yī)師的問(wèn)卷調(diào)查，普遍反映帶教老師授課水平參差不齊，聽(tīng)課效果不盡相同，教學(xué)活動(dòng)科室沒(méi)有要求必須參加，經(jīng)常會(huì)因?yàn)槊蛘哂惺中g(shù)就缺席，每到月底老師會(huì)讓補(bǔ)簽名。

綜上所述，隨著住培管理工作的不斷深入和細(xì)化，單純的手工和半手工管理模式已經(jīng)不能適應(yīng)學(xué)員眾多、培訓(xùn)數(shù)據(jù)繁雜、內(nèi)容日益精細(xì)的住培體系。因此，建立住培教學(xué)活動(dòng)管理體系解決傳統(tǒng)管理方式弊端、提高管理工作效率、促進(jìn)教學(xué)活動(dòng)質(zhì)量提升迫在眉睫。東方醫(yī)院教學(xué)培訓(xùn)部采取以下措施對(duì)住培小講課、教學(xué)查房、病例討論進(jìn)行質(zhì)量管理。

2 創(chuàng)建體系

2.1 立標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)國(guó)家衛(wèi)健委、上海市衛(wèi)健委的有關(guān)要求，結(jié)合東方醫(yī)院的情況，編寫(xiě)《住培小講課、教學(xué)查房、病例討論白皮書(shū)》，內(nèi)容包括小講課流程及課后評(píng)價(jià)表，教學(xué)查房與病例討論流程、記錄模板，課后評(píng)價(jià)表及專(zhuān)家督導(dǎo)表，國(guó)家醫(yī)師協(xié)會(huì)對(duì)住培基地每月完成教學(xué)活動(dòng)基本次數(shù)的要求等。帶教老師、教秘、教學(xué)主任、科主任人手一冊(cè)白皮書(shū)，并按層級(jí)進(jìn)行培訓(xùn)。

2.2 升系統(tǒng)教學(xué)培訓(xùn)部于2019年3月對(duì)東方醫(yī)院住培管理系統(tǒng)進(jìn)行升級(jí)，建立培訓(xùn)管理模塊，內(nèi)容包括學(xué)術(shù)活動(dòng)、技能培訓(xùn)、小講課、教學(xué)查房、病例討論的排課、課程發(fā)布、課前課后資料上傳、學(xué)生現(xiàn)場(chǎng)動(dòng)態(tài)二維碼簽到及課后評(píng)價(jià)、審核、督導(dǎo)、教學(xué)津貼統(tǒng)計(jì)與工作量統(tǒng)計(jì)等。

2.3 改流程自2019年3月起，對(duì)東方醫(yī)院小講課、教學(xué)查房、病例討論的實(shí)施進(jìn)行全面改革，取消上交紙質(zhì)版教學(xué)文檔，實(shí)行小講課、教學(xué)查房、病例討論線(xiàn)下實(shí)施，線(xiàn)上提交與審核，主要流程如圖1所示。

圖1 小講課、教學(xué)查房、病例討論實(shí)施流程

2.4 建督導(dǎo)

建立三級(jí)督導(dǎo)制度。

① 神秘學(xué)員督查：在15個(gè)基地征集住院醫(yī)師作為教學(xué)活動(dòng)督查志愿者即神秘學(xué)員，根據(jù)基地大小配備3～10名不等，并對(duì)神秘學(xué)員進(jìn)行評(píng)價(jià)表打分培訓(xùn)，簽署保密協(xié)議。教學(xué)培訓(xùn)部每月根據(jù)帶教老師發(fā)布的課程信息安排神秘學(xué)員進(jìn)行督查，督查結(jié)果當(dāng)日內(nèi)線(xiàn)上提交。

② 教秘督查：基地內(nèi)各亞專(zhuān)科教秘交叉互查，每位教秘負(fù)責(zé)一個(gè)科室，根據(jù)帶教老師發(fā)布的課程信息，進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)督查，要求督導(dǎo)率須達(dá)到70%以上，督查結(jié)果當(dāng)日內(nèi)線(xiàn)上提交。

③ 科主任督查：科室主任每月隨機(jī)檢查小講課、教學(xué)查房、病例討論的質(zhì)量及完成情況，不合格的當(dāng)月可退回。

2.5 育師資東方醫(yī)院于2019年7月至10月開(kāi)展為期4個(gè)月的改善臨床帶教老師授課技巧，提高小講課授課質(zhì)量的研究。該研究選取99名帶教老師分批進(jìn)行《臨床教師講授技巧修煉課程》培訓(xùn)，培訓(xùn)后對(duì)小講課質(zhì)量進(jìn)行跟蹤調(diào)查和及時(shí)反饋。

2.6 修制度將小講課、教學(xué)查房、病例討論納入個(gè)人實(shí)績(jī)考核、職稱(chēng)晉升及科室年終績(jī)效考核中，教學(xué)培訓(xùn)部每月根據(jù)審核結(jié)果核定工作量發(fā)放教學(xué)津貼，科室年終績(jī)效根據(jù)年度工作量完成情況按比例發(fā)放。

3 結(jié) 果

3.1 住院醫(yī)師對(duì)小講課、教學(xué)查房、病例討論質(zhì)量評(píng)價(jià)分析建立體系后在課程內(nèi)容、設(shè)施設(shè)備及課程總體印象、合格率方面顯著高于建立體系前，不合格率顯著低于建立體系前，P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1-2)。

表1 建立體系前后，住院醫(yī)師對(duì)小講課、教學(xué)查房、病例討論教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)比較

表2 建立體系前后，小講課、教學(xué)查房、病例討論合格率比較[n/(%)]

3.2 建立體系前后參加小講課、教學(xué)查房、病例討論教學(xué)老師人數(shù)比較小講課、教學(xué)查房、病例討論教學(xué)納入個(gè)人及科室考核后參加教學(xué)老師人數(shù)顯著高于納入考核前，P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表3)。

表3 建立體系前后，參加小講課、教學(xué)查房、病例討論教學(xué)的老師人數(shù)比較

3.3 建立體系后，住培醫(yī)師結(jié)業(yè)綜合考首次考試通過(guò)率比較住培醫(yī)師結(jié)業(yè)綜合考首次考試通過(guò)率顯著高于建立體系前，不合格率顯低于建立體系前，P<0.001差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表4)。

表4 建立體系前后，住培醫(yī)師結(jié)業(yè)綜合考首次考試通過(guò)率比較[n/(%)]

4 討 論

完善的住培組織和管理體系是培訓(xùn)順利實(shí)施的必要條件[4]。東方醫(yī)院通過(guò)建立住培教學(xué)質(zhì)量控制體系，提高小講課、教學(xué)查房、病例討論教學(xué)質(zhì)量?！蹲∨嘈≈v課、教學(xué)查房、病例討論白皮書(shū)》明確教學(xué)活動(dòng)實(shí)施流程、住院醫(yī)師參加率、課后評(píng)價(jià)率以及授課材料的提交時(shí)間。格式化手寫(xiě)記錄模板，有效提升小講課、教學(xué)查房、病例討論的內(nèi)涵質(zhì)量。質(zhì)量控制采用人控與技控相結(jié)合的方式，通過(guò)建立管理系統(tǒng)，改進(jìn)流程，提高工作效率。針對(duì)老師參與教學(xué)積極性不高等問(wèn)題，從修改制度上予以徹底解決。研究表明與職稱(chēng)和績(jī)效掛鉤有利于激發(fā)帶教老師參與住培教學(xué)的積極性[5-6]，本研究結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道一致。提高帶教老師授課水平和教學(xué)質(zhì)量是實(shí)現(xiàn)住院醫(yī)師培養(yǎng)質(zhì)量同質(zhì)化的重要保障[7]。師資隊(duì)伍能力建設(shè)是提升住院醫(yī)師培訓(xùn)質(zhì)量的核心[8-9]。為此，東方醫(yī)院教學(xué)培訓(xùn)部針對(duì)帶教老師進(jìn)行為期四個(gè)月授課能力培養(yǎng)的專(zhuān)項(xiàng)研究，培訓(xùn)后帶教老師小講課授課水平與教學(xué)質(zhì)量顯著高于培訓(xùn)前。曾慶奇等[10]的研究表明，帶教教師還需要進(jìn)行更多的培訓(xùn)，將教學(xué)方法規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、流程化和科學(xué)化，通過(guò)開(kāi)展示范實(shí)踐教學(xué)，逐步使帶教老師掌握規(guī)范的教學(xué)方法，提高其培訓(xùn)活動(dòng)組織能力。培養(yǎng)一名優(yōu)秀的帶教老師，不僅僅是授課能力的培養(yǎng)，還要注重其綜合能力的培養(yǎng)。因此，東方醫(yī)院教學(xué)培訓(xùn)部為帶教老師提供大量的師資培訓(xùn)機(jī)會(huì)，如結(jié)構(gòu)性思維、提升帶教管理、時(shí)間管理、培訓(xùn)項(xiàng)目的運(yùn)營(yíng)及管理等授課能力的拓展培訓(xùn)。

本次研究顯示，自建立質(zhì)量控制體系后，東方醫(yī)院2020年國(guó)家結(jié)業(yè)綜合考試首次考試通過(guò)率顯著高于建立體系前，在88名考生中只有1人因?yàn)榫C合知識(shí)考試不合格而沒(méi)通過(guò)，表明規(guī)范的小講課、教學(xué)查房、病例討論訓(xùn)練有助于住院醫(yī)師順利通過(guò)國(guó)家結(jié)業(yè)綜合考試。

5 結(jié)論與展望

東方醫(yī)院住培小講課、教學(xué)查房、病例討論質(zhì)量控制體系的建立，卓有成效地提升教學(xué)活動(dòng)質(zhì)量，為住培質(zhì)量控制體系的建設(shè)提供參考依據(jù)。未來(lái)將進(jìn)一步利用信息化手段提高工作效率，推進(jìn)精細(xì)化管理，做到培訓(xùn)同質(zhì)化，注重形成性評(píng)價(jià)和反饋，切實(shí)提高住培醫(yī)師的臨床思維能力與決策能力。高質(zhì)量的小講課、教學(xué)查房、病例討論有助于提升住院醫(yī)師的臨床思維能力與決策能力，東方醫(yī)院通過(guò)專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)提高帶教老師授課水平及小講課質(zhì)量已取得切實(shí)成效?；仡櫀|方醫(yī)院十年的住培管理經(jīng)驗(yàn)，單一的管理方式無(wú)法全面提升住培教學(xué)培訓(xùn)質(zhì)量，只有建立完善的質(zhì)量控制體系才是保障住培教學(xué)培訓(xùn)質(zhì)量的有效手段。東方醫(yī)院的三級(jí)督導(dǎo)制度因施行時(shí)間較短，在本次研究中尚無(wú)足夠的數(shù)據(jù)納入分析，今后將強(qiáng)化督導(dǎo)。