淺議公益、風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)、法治與基本醫(yī)療衛(wèi)生立法

劉真

2019年12月28日，十三屆全國(guó)人大常委會(huì)第十五次會(huì)議審議通過了《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》，自2020年6月1 日起施行。這是我國(guó)衛(wèi)生健康領(lǐng)域的第一部基礎(chǔ)性、綜合性法律，對(duì)完善衛(wèi)生健康法治體系，引領(lǐng)和推動(dòng)衛(wèi)生健康事業(yè)改革發(fā)展有十分重大的意義。 在該法頒布之前，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域一直在呼吁起草一部基礎(chǔ)性的法律，以統(tǒng)一醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域較為混亂的法律法規(guī)適用現(xiàn)狀。

抓住醫(yī)療活動(dòng)公益性、利他性之本質(zhì)特征，并以此作為醫(yī)療立法的價(jià)值基礎(chǔ)

立法的成敗在于該項(xiàng)立法是否抓住了其調(diào)整領(lǐng)域的基本規(guī)律和基本價(jià)值取向。法律的價(jià)值取向，是所有相應(yīng)制度設(shè)計(jì)的出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)。

國(guó)家設(shè)立公立醫(yī)院的初衷是為全體公民提供基本醫(yī)療保障，公立醫(yī)院不應(yīng)是以盈利為目的的。因此，公立醫(yī)院不應(yīng)成為以“創(chuàng)收”為基本導(dǎo)向的經(jīng)濟(jì)實(shí)體，而是應(yīng)當(dāng)成為以保證患者健康、為民眾提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的具有公益性的健康保障組織；醫(yī)院醫(yī)生的收入不應(yīng)當(dāng)以醫(yī)院收入多少為標(biāo)準(zhǔn)，而應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療服務(wù)工作的質(zhì)和量來決定。只有這樣，才能使醫(yī)生將重心從“到底賺了多少錢”轉(zhuǎn)到關(guān)心到底看了多少病人、看好了多少病人。

醫(yī)生執(zhí)業(yè)活動(dòng)的利他性決定了“權(quán)利”的非絕對(duì)化

醫(yī)療活動(dòng)的公益性決定了醫(yī)生執(zhí)業(yè)活動(dòng)的利他性。一方面，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的主要職責(zé)應(yīng)是服務(wù)性的，應(yīng)強(qiáng)調(diào)其“義務(wù)”性，但強(qiáng)調(diào)醫(yī)生義務(wù)的基礎(chǔ)是保障其基本權(quán)利。醫(yī)生最主要的權(quán)利應(yīng)當(dāng)是獲得足額報(bào)酬的權(quán)利，而這個(gè)足額報(bào)酬應(yīng)是有所保障的，是醫(yī)生通過自己的專業(yè)知識(shí)和醫(yī)療服務(wù)就可以獲取的。在保障醫(yī)生合法權(quán)益的情況下，醫(yī)療立法不應(yīng)將諸如“拒診權(quán)”等基于“醫(yī)生主導(dǎo)”或“父愛主義”基礎(chǔ)上的“權(quán)利”絕對(duì)化。救死扶傷是作為醫(yī)生的首要職責(zé)，是利他性的具體體現(xiàn)，醫(yī)生對(duì)于符合要求的患者不得拒絕診治；對(duì)于危急情況下的患者，也不得一味追求得到患者或其家屬的同意后再進(jìn)行診治。另一方面，不把將患者的權(quán)利“絕對(duì)化”。健康的醫(yī)患關(guān)系應(yīng)當(dāng)是患者相信醫(yī)生的專業(yè)技術(shù)和診療方案。在大多數(shù)情況下，醫(yī)生只是需要告知患者其診療方案而不需要取得患者的同意，因?yàn)榇蠖鄶?shù)患者不具備專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)，其無法決定自己需要什么診療方案——患者只有相信醫(yī)生。因此，患者的知情權(quán)應(yīng)當(dāng)是“知道”，而不是“決定”。再者，在醫(yī)療活動(dòng)中，告知義務(wù)和救助患者不在一個(gè)層次上。救助患者是醫(yī)療活動(dòng)的根本性問題；醫(yī)生的告知義務(wù)屬于程序性的（告知的目的僅僅限于幫助患者及其家屬了解病情和相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)而非由患者及其家屬來決定如何治療），屬于第二位的。如果醫(yī)療立法一味強(qiáng)調(diào)醫(yī)生和患者雙方的權(quán)利，把雙方的權(quán)利絕對(duì)化了而沒有看清楚醫(yī)療行為的本質(zhì)，就會(huì)和醫(yī)療立法的立法目的和價(jià)值基礎(chǔ)背道而馳，違背立法的初衷，不僅會(huì)造成醫(yī)患雙方的矛盾和互不信任，而且不利于實(shí)現(xiàn)醫(yī)療活動(dòng)救死扶傷這個(gè)首要任務(wù)。

醫(yī)療活動(dòng)的公益性決定了承擔(dān)法律責(zé)任的主體應(yīng)是國(guó)家和政府

政府應(yīng)保障全體公民的健康權(quán)，醫(yī)療服務(wù)是政府提供公共服務(wù)的重要方面。因此，醫(yī)療立法應(yīng)更多從公法角度去考慮，更多地強(qiáng)調(diào)國(guó)家的主導(dǎo)義務(wù)以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)義務(wù)。在責(zé)任設(shè)計(jì)上，更多的從國(guó)家和政府承擔(dān)責(zé)任去考慮，而不能要求醫(yī)院和醫(yī)生承擔(dān)一般營(yíng)利性組織所要承擔(dān)的法律責(zé)任?！痘拘l(wèi)生醫(yī)療與健康促進(jìn)法》提出的政府職責(zé)包括：領(lǐng)導(dǎo)衛(wèi)生和健康工作、大力并優(yōu)先發(fā)展健康事業(yè)、免費(fèi)提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)、舉辦公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和推動(dòng)社會(huì)辦醫(yī)、科學(xué)配置醫(yī)療衛(wèi)生資源、推進(jìn)健康信息化、處理突發(fā)事件、建立以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主的多元化醫(yī)療保險(xiǎn)制度、建立多元化醫(yī)療糾紛預(yù)防處理機(jī)制等。

建立合理的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制

醫(yī)療技術(shù)的有限性決定了醫(yī)療行為的后果有很大的不確定性?，F(xiàn)在的制度設(shè)計(jì)是讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員來承擔(dān)醫(yī)療技術(shù)局限性帶來的不利后果。這樣一來，一方面，醫(yī)生老是擔(dān)心自己的醫(yī)療行為是否會(huì)造成對(duì)患者的損害，是否會(huì)被患者索賠，醫(yī)生的診療行為變得畏畏縮縮；另一方面，為了避免承擔(dān)法律后果，醫(yī)生對(duì)患者采取保守治療、過度檢查等防御性治療，診療活動(dòng)不是以治好病為目的，而是以規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)為目的

為了根本解決以上問題，對(duì)于醫(yī)療侵權(quán)損害的賠償，應(yīng)當(dāng)大力發(fā)展強(qiáng)制醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度，由各級(jí)政府負(fù)責(zé)推動(dòng)這項(xiàng)制度的普及。只有醫(yī)生個(gè)體不再承擔(dān)醫(yī)學(xué)有限性造成的不利后果，才能讓醫(yī)生放心地從事其診療工作，也可以促進(jìn)醫(yī)生在醫(yī)療領(lǐng)域的探索和研究。對(duì)于疑難雜癥，醫(yī)生可以放心大膽地進(jìn)行創(chuàng)新診療而不用擔(dān)心不利后果，醫(yī)生不再一味規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)、逃避責(zé)任，患者也會(huì)更加信任醫(yī)生。在這種由第三方保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任的體制之下，由國(guó)家和政府來監(jiān)督醫(yī)院和醫(yī)生的操作是否規(guī)范，而不是由患者來監(jiān)督，這種設(shè)計(jì)可以改變目前的由患者來監(jiān)督醫(yī)院和醫(yī)生的操作是否規(guī)范這種尷尬局面。

逐步實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療制度

分級(jí)診療制度自2009年新醫(yī)改提出以來，實(shí)施的效果一直不佳，很多政策初衷無法實(shí)現(xiàn)，大醫(yī)院人滿為患、一號(hào)難求，基層醫(yī)院門可羅雀的情況并未有太多改善。造成這種現(xiàn)象的主要原因在于我國(guó)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源過度集中在大城市、大醫(yī)院，基層醫(yī)院目前的建設(shè)還不足以為患者提供系統(tǒng)、專業(yè)的醫(yī)療服務(wù)，大多數(shù)患者對(duì)基層醫(yī)院信心不足。

分級(jí)診療制度的初衷是按照疾病的輕重緩急和診療難易程度進(jìn)行分級(jí)，不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)不同疾病的治療，80%的常見病應(yīng)當(dāng)在基層醫(yī)院得以解決，大醫(yī)院主要負(fù)責(zé)20%的疑難危重患者。但是，如何平衡各級(jí)醫(yī)院醫(yī)生的利益分配問題？這也許是分級(jí)診療制度一直以來沒有得到較好落實(shí)的一個(gè)重要原因。如果大醫(yī)院都關(guān)掉了常見病的門診，那如何保證大醫(yī)院的收益？如果大醫(yī)院的收入大幅度下降，那大醫(yī)院是否愿意配合進(jìn)行分級(jí)診療制度的實(shí)施？因此，回到本文討論的第一個(gè)問題，醫(yī)療改革所有的出發(fā)點(diǎn)還是要回歸到醫(yī)療活動(dòng)的公益性上來，所有的制度設(shè)計(jì)都必須從醫(yī)療活動(dòng)的公益性出發(fā)，各級(jí)公立醫(yī)院的財(cái)政體系必須進(jìn)行相應(yīng)改革，沒有了“創(chuàng)收”壓力，大醫(yī)院才有可能將重心放在20%的疑難重病患者的診療上。

醫(yī)療糾紛處理應(yīng)實(shí)現(xiàn)法治化

醫(yī)療立法必須體現(xiàn)醫(yī)療糾紛處理的法治化，由法律明確規(guī)定權(quán)利義務(wù)、標(biāo)準(zhǔn)、程序、責(zé)任和追責(zé)機(jī)制等，使各項(xiàng)事務(wù)均有法可依，杜絕“弱者思維”，因?yàn)橐坏┌凑辗欠ǘǔ绦蛱幚?，任何人、任何機(jī)構(gòu)都有可能淪為弱勢(shì)一方。目前的醫(yī)療糾紛訴訟程序尚存在諸多問題，例如訴訟依賴鑒定，使得訴訟時(shí)間過長(zhǎng)，權(quán)益受到侵害方長(zhǎng)時(shí)間得不到救濟(jì)，使得依法維權(quán)的成本太高，導(dǎo)致非法途徑維權(quán)的例子增多，不利于醫(yī)療糾紛的妥善解決。

發(fā)生醫(yī)療糾紛后，很多人沒有首先選擇司法程序進(jìn)行處理，除了其自身法律意識(shí)的缺失外，還是目前的醫(yī)療糾紛解決方式的不健全造成的。為了規(guī)范醫(yī)療糾紛的處理機(jī)制，醫(yī)療立法應(yīng)考慮如何完善醫(yī)療糾紛的爭(zhēng)議解決方式，如建立醫(yī)療糾紛仲裁制度、設(shè)立專門的醫(yī)事法庭等。醫(yī)療仲裁作為醫(yī)療訴訟的前置程序，仲裁裁決具有司法強(qiáng)制執(zhí)行力，對(duì)仲裁結(jié)果不滿意的可以向法院提起訴訟。

另外，在醫(yī)療糾紛發(fā)生以后，很多患者面臨復(fù)雜的法律程序毫無頭緒，特別是缺乏法律專業(yè)背景的、文化水平程度不高的患者更是不知該從何下手。因此，為了給患者提供相應(yīng)的合法解決醫(yī)療糾紛途徑的幫助，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)設(shè)立專門機(jī)構(gòu)，給患者提供免費(fèi)法律咨詢，為符合條件的困難患者提供法律援助。

[本文系基金項(xiàng)目：四川醫(yī)事衛(wèi)生法治研究中心項(xiàng)目《基于醫(yī)學(xué)本體特點(diǎn)的我國(guó)醫(yī)療立法研究》（項(xiàng)目編號(hào)：YF17-Q13）；西南醫(yī)科大學(xué)校級(jí)科研項(xiàng)目《古羅馬公共衛(wèi)生法對(duì)當(dāng)前的影響及借鑒研究》（項(xiàng)目編號(hào)：2019SQN011）階段性研究成果。]

（西南醫(yī)科大學(xué)）

參考文獻(xiàn)：

[1]許安標(biāo).加強(qiáng)公共衛(wèi)生體系建設(shè)的重要法治保障——《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》>最新解讀[J].中國(guó)法律評(píng)論.2020（03）.

[2] 王晨光、張怡.《基本衛(wèi)生醫(yī)療與健康促進(jìn)法》的功能與主要內(nèi)容[J].中國(guó)衛(wèi)生法制.2020（3）28.2.