老年腦卒中后偏癱患者康復(fù)訓(xùn)練效果的影響因素

紀(jì)紅 許莉莎 宮為大 張鳳平 許鳳麗

(蕪湖市第一人民醫(yī)院神經(jīng)康復(fù)，安徽 蕪湖 241000)

康復(fù)訓(xùn)練是現(xiàn)階段廣泛用于卒中后偏癱患者的一種治療方法，可對患者實(shí)施適當(dāng)、科學(xué)的身體練習(xí)，達(dá)到改善患者癥狀、阻止病情進(jìn)一步發(fā)展、減輕患者痛苦程度、提高患者生活質(zhì)量的目的〔1〕。研究指出，康復(fù)訓(xùn)練不僅能促進(jìn)損傷快速愈合，同時還能促進(jìn)功能快速恢復(fù)，且能夠通過康復(fù)訓(xùn)練預(yù)防肌肉萎縮和攣縮，提高肢體的運(yùn)動能力，促進(jìn)心肺功能更好的維持，使患者一旦傷愈便能立即投入到正常體育鍛煉中，達(dá)到保持良好身體狀態(tài)的目的〔2〕。諸多報(bào)道顯示，康復(fù)訓(xùn)練可以通過改善患者不良心理狀態(tài)，減輕患者疼痛程度，提高患者康復(fù)信心，進(jìn)而改善患者生活質(zhì)量〔3,4〕。但需要注意的是，任何康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃均有其局限，如腦卒中后偏癱患者，因?yàn)槭芑颊咦陨聿∏?、家屬照顧情況等因素影響，康復(fù)訓(xùn)練效果不佳的情況也時有發(fā)生，尤其是老年或高齡患者效果不佳的情況更為明顯〔5〕?？梢?，老年腦卒中后偏癱患者康復(fù)訓(xùn)練期間其他合理的干預(yù)計(jì)劃也尤為關(guān)鍵，但這一計(jì)劃的合理擬定需明確可能導(dǎo)致康復(fù)訓(xùn)練不佳的風(fēng)險因素。目前與老年腦卒中偏癱后患者康復(fù)訓(xùn)練效果不佳影響因素的相關(guān)研究并不多見，本研究主要觀察老年腦卒中后偏癱患者的康復(fù)訓(xùn)練效果，重點(diǎn)探討患者康復(fù)訓(xùn)練效果不佳可能的影響因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年1月至2019年12月蕪湖市第一人民醫(yī)院接受康復(fù)訓(xùn)練的60例老年腦卒中后偏癱患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者符合《缺血腦卒中的診斷與治療》〔6〕內(nèi)腦卒中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②腦卒中后至少一側(cè)肢體功能運(yùn)動障礙偏癱者；③愿意接受康復(fù)訓(xùn)練者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并重要臟器相關(guān)疾病，如心臟病、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)、肝衰竭等；②合并惡性腫瘤，如胃癌、乳腺癌、非小細(xì)胞肺癌等；③合并傳染性疾病或感染性疾病；④合并免疫系統(tǒng)性疾?。虎莺喜⒛X出血者；⑥合并精神異常無法影響研究配合度者。本研究設(shè)計(jì)內(nèi)容經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)同意實(shí)施，患者及家屬均知曉本次研究內(nèi)容，簽署知情同意書。偏癱的康復(fù)訓(xùn)練方法：所有患者采用運(yùn)動療法、作業(yè)療法、步態(tài)訓(xùn)練、手功能訓(xùn)練，1次/d，每次30 min，連續(xù)治療，3個月后應(yīng)用日常生活能力量表(ADL)〔7〕評價康復(fù)訓(xùn)練效果。

1.2康復(fù)訓(xùn)練效果評估方法及分組 (1)康復(fù)訓(xùn)練效果評估方法：分別于患者接受康復(fù)訓(xùn)練3個月后使用ADL〔7〕，包括進(jìn)食(0～10分)、洗澡(0～5分)、修飾洗漱(0～5分)、穿衣(0～10分)、大便控制(0～10分)、小便控制(0～10分)、如廁(0～10分)、床-椅轉(zhuǎn)移(0～15分)、平地行走(0～15分)、上下樓梯(0～10分)，總分0～100分，評分越高，表明患者生活能力恢復(fù)越好，即患者康復(fù)訓(xùn)練效果越好。(2)分組方法：將ADL評分≤60分的患者納入效果不佳組，剩余患者納入效果良好組。

1.3基線資料收集方法 ①采用我院自制基線資料調(diào)查量表調(diào)查兩組一般資料，Cronbach α系數(shù)為0.86，重測效度為0.88，包括性別(男/女)、年齡(≥75歲，<75歲)、吸煙史(吸煙指數(shù)≥400，吸煙指數(shù)=每天吸煙支數(shù)×吸煙年數(shù))、酗酒史(一次喝5瓶或5瓶以上啤酒或(和)血液中的酒精含量≥0.08 g/dl)、合并癥情況：包括糖尿病〔空腹血糖≥7.0 mmol/L，和(或)餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L〕、高血壓〔收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg〕、高脂血癥(血漿總膽固醇濃度>5.17 mmol/L，血漿三酰甘油濃度>2.3 mmol/L)、文化程度(高中及以上學(xué)歷、初中及以下學(xué)歷)、居住環(huán)境(農(nóng)村、城鎮(zhèn)及城市)、家庭月收入(≥3 000元、<3 000元)。②對康復(fù)訓(xùn)練相關(guān)知識的了解程度：使用科室自制老年腦卒中后偏癱患者康復(fù)訓(xùn)練知識調(diào)查問卷(Cronbach α系數(shù)為0.87，重測效度為0.89)評估兩組對康復(fù)訓(xùn)練相關(guān)知識的了解程度，包含康復(fù)訓(xùn)練方式、偏癱的臨床癥狀、偏癱的用藥種類、常見的不良反應(yīng)及預(yù)防、服藥時間5個維度，各維度均采用百分制，分值越高表明患者對康復(fù)訓(xùn)練了解程度越佳，將評分≥總分80%的患者判定為對康復(fù)訓(xùn)練相關(guān)知識的了解程度較好者，剩余患者判定為較差者。③家庭支持功能：使用APGAR家庭功能調(diào)查問卷〔8〕評估兩組家庭支持功能情況，包含適應(yīng)度、成熟度、親密度、合作度、情感度5個維度，各維度均采用3級評分法，0分代表很少，1分代表有時，2分代表經(jīng)常，評分≤3分的患者表明家庭支持功能較差。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS24.0軟件進(jìn)行Shapiro-Wilk正態(tài)性檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1效果不佳組與效果良好組基線資料比較 60例老年腦卒中后偏癱患者中，康復(fù)訓(xùn)練效果不佳有27例(45.00%)。兩組性別、吸煙史、合并糖尿病、合并高脂血癥、文化程度占比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；效果不佳組年齡(≥75歲)、酗酒史、合并高血壓、對康復(fù)訓(xùn)練相關(guān)知識的了解程度(較差)、家庭支持功能(較差)、居住環(huán)境(農(nóng)村)、家庭月收入(<3 000元)占比均高于效果良好組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 效果不佳組與效果良好組基線資料比較〔n(%)〕

續(xù)表1 效果不佳組與效果良好組基線資料比較〔n(%)〕

2.2老年腦卒中后偏癱患者康復(fù)訓(xùn)練效果不佳的影響因素 將基線資料分析結(jié)果得到可能作為影響因素的二分類變量分別作為自變量，并對自變量說明賦值，年齡：≥75歲=1，<75歲=0；酗酒史：有=“1”，無=“0”；合并高血壓：是=“1”，否=“0”；對康復(fù)訓(xùn)練相關(guān)知識的了解程度：較差=“1”，較好=“0”；家庭支持功能：較差=“1”，較好=“0”；居住環(huán)境：農(nóng)村=“1”，城鎮(zhèn)及城市=“0”；家庭月收入：<3 000元=“1”，≥3 000元=“0”。將老年腦卒中后偏癱患者康復(fù)訓(xùn)練效果作為因變量(1=效果不佳，2=效果良好)。經(jīng)單項(xiàng)Logistic回歸分析后，建立多元回歸模型行多因素分析，結(jié)果顯示，年齡(≥75歲)、酗酒史、合并高血壓、對康復(fù)訓(xùn)練相關(guān)知識的了解程度(較差)、家庭支持功能(較差)、居住環(huán)境(農(nóng)村)、家庭月收入(<3 000元)均是老年腦卒中后偏癱患者康復(fù)訓(xùn)練效果不的影響因素(OR>1，P<0.05)。見表2。

表2 老年腦卒中后偏癱患者康復(fù)訓(xùn)練效果不佳的影響因素分析

3 討 論

康復(fù)訓(xùn)練是一種專門圍繞機(jī)體受損患者展開的科學(xué)干預(yù)措施，有助于減輕患者因損傷導(dǎo)致的痛苦程度，改善患者不良情緒，具有較高的應(yīng)用價值〔9〕。但研究指出，康復(fù)訓(xùn)練效果不佳是目前腦卒中后偏癱患者預(yù)后不良的重要原因，特別是老年患者更甚〔10〕。因此，探討影響老年腦卒中后偏癱患者康復(fù)訓(xùn)練效果不佳的相關(guān)因素，對指導(dǎo)早期針對性干預(yù)、優(yōu)化干預(yù)方案、提高干預(yù)質(zhì)量意義重大。

研究指出，腦卒中后偏癱患者康復(fù)訓(xùn)練效果普遍不佳，不利于患者的預(yù)后恢復(fù)〔11〕。本研究結(jié)果表明老年腦卒中后偏癱患者康復(fù)訓(xùn)練效果普遍較差。目前，關(guān)于腦卒中后偏癱的相關(guān)研究已有展開，但效果不佳受多種因素影響已被證實(shí)，但關(guān)于老年腦卒中后偏癱患者康復(fù)訓(xùn)練效果不佳的相關(guān)研究較少。本研究將全部可能的因素納入后，經(jīng)單項(xiàng)回歸分析后建立多元回歸模型行多因素分析，結(jié)果顯示，年齡(≥75歲)、酗酒史、合并高血壓、對康復(fù)訓(xùn)練相關(guān)知識的了解程度(較差)、家庭支持功能(較差)、居住環(huán)境(農(nóng)村)、家庭月收入(<3 000元)均是老年腦卒中后偏癱患者康復(fù)訓(xùn)練效果不佳的影響因素。逐個分析可能的原因，年齡(≥75歲)：高齡患者因普遍合并高血壓、高血脂等多種基礎(chǔ)性疾病，導(dǎo)致血液濃縮，增加血液黏度，使血液凝集，增加腦組織、細(xì)胞缺血缺氧風(fēng)險，不利于部分康復(fù)訓(xùn)練項(xiàng)目的實(shí)施，影響康復(fù)效果。此外，高齡患者因年齡的增長，血液濃縮，將加重血液凝集程度，進(jìn)而減少患者腦組織血流量〔12〕。對此提出建議，針對高齡腦卒中后偏癱患者，臨床應(yīng)在患者接受康復(fù)訓(xùn)練前完善相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，并給予針對性干預(yù)，改善患者血壓、血脂水平，以提高康復(fù)訓(xùn)練效果。酗酒史：長期酗酒已被研究證實(shí)可加速肝臟細(xì)胞凋亡，使肝臟組織形成硬痂，增加肝硬化風(fēng)險，進(jìn)而導(dǎo)致機(jī)體凝血功能、血小板聚集功能發(fā)生紊亂，增加腦卒中患者腦部梗死面積擴(kuò)大風(fēng)險，增加康復(fù)訓(xùn)練難度〔13,14〕。此外，酗酒時間越長，越易加快心率，進(jìn)而使血壓極具升高，誘發(fā)高血壓風(fēng)險，而高血壓是導(dǎo)致腦梗死發(fā)生的主要誘因之一〔15〕。對此提出建議，對于有酗酒史的老年腦卒中后偏癱患者，臨床應(yīng)在患者接受康復(fù)訓(xùn)練前詳細(xì)詢問酗酒史情況，尤其是酗酒時間應(yīng)被重視，對于酗酒時間較長者，應(yīng)指導(dǎo)患者正確認(rèn)識到酗酒的危害性，協(xié)助患者逐漸減輕對酒精的依賴，并戒掉酗酒習(xí)慣，同時密切關(guān)注老年腦卒中后偏癱患者的病情變化，繼而提高康復(fù)訓(xùn)練效果。合并高血壓：對于腦卒中患者，收縮壓及舒張壓升高不僅可導(dǎo)致血流動力學(xué)紊亂，且可增加側(cè)支血流障礙風(fēng)險，進(jìn)而增加康復(fù)訓(xùn)練難度〔16〕。針對這類合并高血壓的老年腦卒中后偏癱患者，醫(yī)護(hù)人員在重視疾病治療的同時還應(yīng)密切關(guān)注患者血壓變化情況，并制定合理、準(zhǔn)確的干預(yù)計(jì)劃，如積極給予患者降壓藥物治療，同時指導(dǎo)患者改善生活方式，增加一定的體育鍛煉，食用低脂、低鈉飲食，提高康復(fù)訓(xùn)練效果。對康復(fù)訓(xùn)練相關(guān)知識的了解程度(較差)：對康復(fù)訓(xùn)練相關(guān)知識了解程度較差的老年腦卒中后偏癱患者更缺乏康復(fù)信心，不利于良好的康復(fù)訓(xùn)練習(xí)慣養(yǎng)成〔17〕。針對該情況，建議醫(yī)護(hù)人員在對患者實(shí)施康復(fù)訓(xùn)練的過程中增加康復(fù)訓(xùn)練相關(guān)知識講座，提高老年腦卒中后偏癱患者康復(fù)訓(xùn)練相關(guān)知識掌握程度，增加患者康復(fù)自信心，繼而提高康復(fù)訓(xùn)練效果。家庭支持功能(較差)：家庭支持功能較差的老年腦卒中后偏癱患者因在康復(fù)期間得不到來自家庭親友的關(guān)愛，患者更容易對康復(fù)訓(xùn)練失去信心，負(fù)性心理情緒更為嚴(yán)重，繼而進(jìn)一步影響康復(fù)訓(xùn)練效果〔18〕。針對該情況，建議醫(yī)護(hù)人員在臨床工作中應(yīng)及時正確指導(dǎo)老年腦卒中后偏癱患者及其家屬在家庭支持方面的溝通，告知家屬給予患者支持與鼓勵對提高康復(fù)訓(xùn)練效果的重要意義，以提升患者獲得的家庭支持力度，繼而提高康復(fù)訓(xùn)練效果。居住環(huán)境(農(nóng)村)、家庭月收入(<3 000元)：老年腦卒中后偏癱患者若居住在農(nóng)村，交通不便，信息不暢，從而無法與外界進(jìn)行及時、有效的溝通，導(dǎo)致其無法掌握較為全面的康復(fù)訓(xùn)練知識，不利于良好康復(fù)訓(xùn)練習(xí)慣的養(yǎng)成；同時，若家庭月收入較低，患者在康復(fù)訓(xùn)練期間因費(fèi)用問題而產(chǎn)生顧慮，可能會使其選擇放棄康復(fù)訓(xùn)練，進(jìn)而影響康復(fù)訓(xùn)練效果。對此，臨床可通過改變老年腦卒中后偏癱患者的宣教方式，如通過建立母乳康復(fù)訓(xùn)練微信群、建立APP等方式上傳康復(fù)訓(xùn)練相關(guān)知識，便于居住偏遠(yuǎn)的患者及時掌握康復(fù)訓(xùn)練相關(guān)知識，增加自信心；同時，增加康復(fù)訓(xùn)練宣傳力度，提高社會對康復(fù)訓(xùn)練的支持力度，繼而促進(jìn)康復(fù)訓(xùn)練效果改善。

綜上，老年腦卒中后偏癱患者康復(fù)訓(xùn)練效果不佳可能受患者年齡、酗酒史、合并高血壓等因素影響，臨床應(yīng)重視康復(fù)訓(xùn)練期間可能導(dǎo)致訓(xùn)練不佳的風(fēng)險因素評估，并合理制定、實(shí)施針對性干預(yù)計(jì)劃，可能對提高老年腦卒中后偏癱患者康復(fù)訓(xùn)練效果、促進(jìn)良性預(yù)后有積極意義。