2020年澳洲新生兒腸外營(yíng)養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)化配方指南更新要點(diǎn)解讀

邵天偉，唐仕芳，陳 龍，楊煒博，張婭琴，史 源，馬 娟△

(1.重慶北部寬仁醫(yī)院兒科 401121;2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院新生兒診療中心/兒童發(fā)育疾病研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室/國(guó)家兒童健康與疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心/兒童發(fā)育重大疾病國(guó)家國(guó)際科技合作基地/兒科學(xué)重慶市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 400014)

新生兒腸外營(yíng)養(yǎng)(PN)支持技術(shù)在國(guó)內(nèi)外危重新生兒及早產(chǎn)兒治療中具有重要作用。但PN支持相關(guān)問(wèn)題仍具挑戰(zhàn)性，如中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)敗血癥、血栓、肝病、骨病和代謝紊亂等。2014年澳大利亞新生兒重癥監(jiān)護(hù)室多學(xué)科PN共識(shí)小組針對(duì)澳洲不同地區(qū)靜脈營(yíng)養(yǎng)處方多，配方不統(tǒng)一、影響安全等情況，制訂指南將PN配方標(biāo)準(zhǔn)化。標(biāo)準(zhǔn)化PN方案在促進(jìn)新生兒體重增加和減少營(yíng)養(yǎng)缺乏方面更具優(yōu)勢(shì)[1]。本文旨在對(duì)2020年出版的PN指南更新要點(diǎn)進(jìn)行解讀,以提高新生兒重癥監(jiān)護(hù)室臨床救治水平。證據(jù)水平(LOE)和推薦等級(jí)(GOR)根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生和醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)(NHMRC)標(biāo)準(zhǔn)制訂[2]。

1 早期應(yīng)用

不能建立腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的新生兒盡早應(yīng)用PN治療。小于32周和或小于1 500 g的早產(chǎn)兒應(yīng)在生后12 h內(nèi)(入院時(shí))盡早應(yīng)用PN(一致推薦)，與2014年澳洲指南建議相同[3]。

2 能量攝入量

2020年指南建議早產(chǎn)兒熱量需求為90～115 kcal·kg-1·d-1[4]，極低出生體重嬰兒(ELBW)熱量需求為90～110 kcal·kg-1·d-1[5]。2020版與2014版指南共同點(diǎn)：(1)提供50～60 kcal·kg-1·d-1能量，可滿足新生兒最低能量需求。(2)至少提供100～120 kcal·kg-1·d-1的能量才能促進(jìn)最大的蛋白質(zhì)積累。(3)單純接受PN的新生兒熱量需要量為90～100 kcal·kg-1·d-1，比腸道喂養(yǎng)的新生兒少，因?yàn)閱渭儜?yīng)用PN提供能量的新生兒不存在糞便排泄的能量損失。新生兒腸外營(yíng)養(yǎng)熱量推薦量更新要點(diǎn)比較，2014版早產(chǎn)兒熱卡為89～120 kcal·kg-1·d-1,2020版為90～115 kcal·kg-1·d-1；且2020版新增了極低出生體重兒熱卡90～110 kcal·kg-1·d-1。

3 液體輸入量

2020年與2014年指南推薦總液體攝入量一致，為150 mL·kg-1·d-1。起始量為60 mL·kg-1·d-1，可按20～30 mL·kg-1·d-1增加，逐漸增加至最大平均量150 mL·kg-1·d-1。

4 三大營(yíng)養(yǎng)素供應(yīng)量

4.1 氨基酸

2020年指南對(duì)氨基酸應(yīng)用的建議保持不變，在出生后24 h內(nèi)開始應(yīng)用腸外氨基酸，起始劑量2 g·kg-1·d-1(證據(jù)等級(jí)Ⅰ,推薦水平 C)，逐步增加至最大4 g·kg-1·d-1。2020年版指南共識(shí)納入了3個(gè)新的系統(tǒng)綜述的結(jié)果，評(píng)估了腸外氨基酸對(duì)早產(chǎn)兒的有效性和安全性[6-7]。沒(méi)有明確的證據(jù)表明新生兒補(bǔ)充多少劑量的腸外氨基酸是安全的，以及何時(shí)開始腸外補(bǔ)充對(duì)新生兒是有利的，早期腸外應(yīng)用可改善嬰兒氮平衡，促進(jìn)生長(zhǎng)和改善健康，但同時(shí)也導(dǎo)致了高氨基酸血癥，加重了代謝性酸中毒。共識(shí)組認(rèn)為開始時(shí)腸外氨基酸量超過(guò)3.0～3.5 g·kg-1·d-1和維持量超過(guò)4.5 g·kg-1·d-1的安全性尚未得到證實(shí)。

早產(chǎn)兒生后第1天開始應(yīng)用氨基酸可減少敗血癥的發(fā)生，能盡快恢復(fù)出生體重。2018年歐洲指南指出，早產(chǎn)兒初始氨基酸推薦用量為最低1.5 g·kg-1·d-1，最大量從4.0 g·kg-1·d-1減少到3.5 g·kg-1·d-1[8]。對(duì)于足月兒，建議1.5～3.0 g·kg-1·d-1，1個(gè)月至3歲最低量為1.0 g·kg-1·d-1；3～12歲兒童和青少年至少1.0～2.0 g·kg-1·d-1[9-11]。

4.2 葡萄糖

關(guān)于碳水化合物的共識(shí)建議保持不變。早產(chǎn)兒和長(zhǎng)期PN應(yīng)用者葡萄糖濃度分別為10%和12%，早產(chǎn)兒葡萄糖量為13.5 g·kg-1·d-1，長(zhǎng)期PN應(yīng)用者為17.0 g·kg-1·d-1(證據(jù)水平Ⅰ,推薦等級(jí)C)。

ESPGHAN指南建議減少碳水化合物的量，以避免內(nèi)源性葡萄糖產(chǎn)生增加引起高血糖[11]。強(qiáng)調(diào)碳水化合物的用量應(yīng)隨病情變化而改變，葡萄糖輸注速度不應(yīng)超過(guò)最大葡萄糖氧化速率，否則會(huì)引起高血糖[12]。早產(chǎn)兒最大葡萄糖氧化值為8.3 mg·kg-1·min-1(12.0 g·kg-1·d-1)，足月兒為13.0 mg·kg-1·min-1(18.0 g·kg-1·d-1)。碳水化合物占總能量比例為40%～60%。我國(guó)2013年新生兒營(yíng)養(yǎng)指南推薦葡萄糖開始劑量為4～8 mg·kg-1·min-1，按1～2 mg·kg-1·min-1的速度逐漸增加，最大劑量不超過(guò)11～14 mg·kg-1·min-1(證據(jù)等級(jí)C級(jí))[13]。

4.3 脂質(zhì)推薦量

在PN給藥的第1天開始腸外脂質(zhì)治療，特別是對(duì)重度早產(chǎn)兒(證據(jù)水平Ⅰ,推薦等級(jí) C)。從1.0 g·kg-1·d-1開始，增加1 g·kg-1·d-1(6 mL·kg-1·d-1)至最大量3 g·kg-1·d-1(18 mL·kg-1·min-1)。

如果脂質(zhì)輸注量增加0.5～1.0 g·kg-1·d-1，要監(jiān)測(cè)三酰甘油水平，發(fā)生高三酰甘油血癥(>2.8 mmol/L)時(shí)可減少，但不停止脂質(zhì)輸注。PN中的脂質(zhì)可以為早產(chǎn)兒提供必需脂肪酸，并在低液體容量的情況下增加熱量攝入。人體必需脂肪酸缺乏癥發(fā)生很快，只要每天注入0.5～1.0 g/kg的脂質(zhì)(亞油酸)，就可預(yù)防必需脂肪酸缺乏的發(fā)生。

5 電解質(zhì)

5.1 鈉離子推薦量

2020版指南與2014版指南意見相同，在第1天將鈉攝入量控制在1.0 mmol·kg-1·d-1，早產(chǎn)兒鈉最大量為4.5 mmol·kg-1·d-1，足月嬰兒最大量3.5 mmol·kg-1·d-1(證據(jù)水平Ⅱ,推薦等級(jí)C)。最新證據(jù)指出早產(chǎn)兒可增加至4.6 mmol·kg-1·d-1，足月兒最大量至3.4 mmol·kg-1·d-1(證據(jù)水平Ⅱ,推薦等級(jí) C)，超早產(chǎn)兒可用到5.0 mmol·kg-1·d-1。2020版與2014版相比鈉攝入量有所更新,見表1。

表1 2020版與2014版相比鈉攝入量更新要點(diǎn)

最新PN配方研究組正在嘗試逐漸增加鈉的劑量，并在應(yīng)用中評(píng)估其安全性：第1天鈉的初始劑量由的1.0 mmol·kg-1·d-1增加至1.2 mmol·kg-1·d-1，早產(chǎn)兒最大量5.0 mmol·kg-1·d-1。

2018年歐洲指南認(rèn)為超低體重嬰兒接受高劑量氨基酸和能量后會(huì)出現(xiàn)低鉀血癥、低磷血癥和高鈣血癥，建議腎功能穩(wěn)定的早產(chǎn)兒從出生后第1天開始補(bǔ)充鈉和鉀，但出生后第1天應(yīng)避免補(bǔ)充氯化物，以免發(fā)生代謝性酸中毒[14-15]。早產(chǎn)兒出生后7～10 d尿中鈉排泄量增高，小于1 500 g的早產(chǎn)兒鈉攝入量上限為7 mmol·kg-1·d-1[12]。

5.2 鉀離子推薦量

2020年指南中早產(chǎn)兒鉀最大量為3.0 mmol·kg-1·d-1，與2014版相同；足月兒鉀最大量為2.7 mmol·kg-1·d-1(證據(jù)水平Ⅲ-2,推薦等級(jí)C)，少于2014年建議量(3.5 mmol·kg-1·d-1)。2020版與2014版相比鈉攝入量有所更新,2014年版足月兒最大劑量為3.5 mmol·kg-1·d-1，2020版為3.0 mmol·kg-1·d-1；2014年版早產(chǎn)兒最大劑量為3.0 mmol·kg-1·d-1，2020版為2.7 mmol·kg-1·d-1。

6 鈣、磷和鎂推薦量

2020年共識(shí)中鈣和磷的最大推薦量分別為2.3 mmol·kg-1·d-1和1.8 mmol·kg-1·d-1。2020版與2014版相比鈣、磷和鎂攝入量有所更新,見表2。

表2 2014版及2020版鈣、磷和鎂攝入量更新要點(diǎn)

在無(wú)低鎂血癥的情況下，每天攝入0.375 mmol/kg鎂可能導(dǎo)致血清鎂水平升高，而對(duì)于體重較輕的嬰兒來(lái)說(shuō)，每天攝入0.2～0.3 mmol/kg 鎂是合適的(推薦等級(jí)Ⅲ-3,證據(jù)水平C)。

7 討 論

2020年標(biāo)準(zhǔn)化PN配方指南為臨床醫(yī)生提供了簡(jiǎn)明實(shí)用的指導(dǎo)，提高了PN治療的安全性，優(yōu)化了資源效率，與以前的配方相比，新配方氨基酸和其他營(yíng)養(yǎng)素特別是鈣和磷酸鹽用量更高，推薦應(yīng)用有機(jī)磷酸鹽[16]。對(duì)于多數(shù)嬰兒和極低出生體重兒，標(biāo)準(zhǔn)PN方案優(yōu)于個(gè)體化方案,但這些實(shí)踐指南并沒(méi)有考慮到病情嚴(yán)重且不穩(wěn)定的患兒及需要長(zhǎng)期應(yīng)用PN的嬰兒、短腸綜合征的患兒，當(dāng)標(biāo)準(zhǔn)PN制劑不能滿足這些患兒營(yíng)養(yǎng)需求時(shí)，需要根據(jù)病情單獨(dú)制訂個(gè)性化PN配方[17]。

早產(chǎn)兒生后第1天盡早給予45～55 kcal·kg-1·d-1的熱量，出生后生長(zhǎng)會(huì)有所改善[10]。在早產(chǎn)兒中，盡早應(yīng)用氨基酸可減少敗血癥的發(fā)生，并能更快恢復(fù)出生體重[11]。高壞死性小腸結(jié)腸炎(NEC)風(fēng)險(xiǎn)或有各種疾病導(dǎo)致腸內(nèi)喂養(yǎng)需要推遲的新生兒應(yīng)盡早應(yīng)用PN[18]。與早期應(yīng)用PN(重癥監(jiān)護(hù)室入院后24 h內(nèi))相比，PN的療程也非常重要。研究表明應(yīng)用PN時(shí)間達(dá)8 d，可減少新生兒新發(fā)感染的發(fā)生，縮短呼吸機(jī)使用時(shí)間，減少腎衰竭發(fā)生率及入住重癥監(jiān)護(hù)室(PICU)率或縮短住院時(shí)間[19]。

PN應(yīng)用過(guò)程中避光操作可使死亡率降低50%，使用過(guò)濾器顯著減少了全身炎性反應(yīng)綜合征，縮短了住院時(shí)間，因此強(qiáng)烈建議所有PN液使用內(nèi)置過(guò)濾器[20-21]。

指南每次更新都根據(jù)最新的臨床研究證據(jù),結(jié)合最新臨床工作總結(jié)，能為我國(guó)應(yīng)用PN的患兒營(yíng)養(yǎng)管理帶來(lái)新的指導(dǎo)意義，但共識(shí)意見中仍存在一些局限性和差距，仍有問(wèn)題尚未解決，對(duì)微量元素鋅、硒、碘的添加已形成共識(shí)，但對(duì)其他微量元素的常規(guī)添加尚未形成共識(shí)。目前，有一些觀察性研究正在進(jìn)行中，以測(cè)試新共識(shí)配方的安全性和有效性。