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    42例新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎臨床分析

    2021-05-24 19:43:53袁偉明
    中國(guó)典型病例大全 2021年4期
    關(guān)鍵詞:足月兒非手術(shù)胎齡

    袁偉明

    【中圖分類號(hào)】R246.5 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1673-9026(2021)04-073-01

    1.概述

    新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎(necrotizing enterocolitiS,NEC)是一種發(fā)生于新生兒的嚴(yán)重胃腸道炎癥性疾病,其發(fā)病率和病死率均較高。據(jù)報(bào)道,活嬰中NEC的發(fā)生率為1‰~3‰,而出生體重≤1500g的早產(chǎn)兒發(fā)生率約為10%;嚴(yán)重病例約半數(shù)需手術(shù)治療,其中約25%可能死亡[1]。NEC的主要病理表現(xiàn)為回腸末端及結(jié)腸近端炎性出血性壞死,嚴(yán)重病例可能發(fā)生腸穿孔、腹膜炎、膿毒血癥、休克及多器官功能障礙綜合征等致命并發(fā)癥;手術(shù)后存活的患兒也可能留有營(yíng)養(yǎng)不良和生長(zhǎng)發(fā)育障礙等遠(yuǎn)期并發(fā)癥[2]。

    NEC主要表現(xiàn)為嘔吐、腹脹、血便,流行病學(xué)研究表明,早產(chǎn)、人工喂養(yǎng)、圍生期缺氧缺血等是NEC發(fā)病的危險(xiǎn)因素[3]。但在臨床實(shí)際中,不同胎齡、不同嚴(yán)重程度的NEC臨床表現(xiàn)差別很大。本文就2011.6~2012.6收治于我院新生兒科的主要診斷為NEC( Bell分期≥Ⅱ期)[4]的病例進(jìn)行臨床分析。

    2.資料與方法

    2.1 研究對(duì)象

    2011.6~2012.6收治于我院的主要診斷為NEC的Bell分期≥Ⅱ期[4]的NEC新生兒42例。

    2.2 研究方法

    查閱病歷,分析這些病例的胎齡、出生體重及臨床特點(diǎn)等資料;比較早產(chǎn)兒NEC和足月兒NEC之間及手術(shù)病例與非手術(shù)病例之間的差異,比較不同胎齡及不同嚴(yán)重程度的NEC患兒之間臨床特點(diǎn)的差異。

    2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

    應(yīng)用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示。計(jì)數(shù)資料以率表示。計(jì)量資料的兩兩比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料的兩兩比較采用卡方(x2)檢驗(yàn)。

    3.結(jié)果

    3.1 一般資料

    42例NEC,其中足月兒25例(59.5%),早產(chǎn)兒17例(40.5%);手術(shù)病例20例(47.6%),非手術(shù)病例22例(52.4%);平均胎齡(36.26±3.18)周,平均出生體重(2634.76±866.00)g。

    3.2 早產(chǎn)兒組與足月兒組臨床特點(diǎn)比較

    平均發(fā)病日齡足月兒組為7.2d,早產(chǎn)兒組為13.7d;生后7日內(nèi)發(fā)病例數(shù)所占比例足月兒組為64.00%,與早產(chǎn)兒組(29.41%)比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=4.842,P=0.028);診斷時(shí)已達(dá)Ⅲ期的病例所占比例在足月兒組為32.00%,早產(chǎn)兒組為11.76%,兩組比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.162);伴發(fā)其他嚴(yán)重疾病的病例所占比例在足月兒組為60%,早產(chǎn)兒組為23.53%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.020);手術(shù)率分別為56.00%和35.29%。見表1。

    足月兒起病時(shí)常常伴有嚴(yán)重黃疸、嚴(yán)重感染(非腸道)、嚴(yán)重缺氧等其他嚴(yán)重疾病;而早產(chǎn)兒起病常較隱匿,常發(fā)生于原有疾病好轉(zhuǎn)、開始喂奶或加奶過(guò)快等時(shí)候。早產(chǎn)兒組常見的首發(fā)表現(xiàn)為:喂養(yǎng)不耐受(胃潴留),腹脹,血便等;足月兒組常見的首發(fā)表現(xiàn)為:嘔吐,腹脹,血便等。

    3.3 手術(shù)組與非手術(shù)組比較

    手術(shù)組中,足月兒14例(70%),早產(chǎn)兒6例(30%);非手術(shù)組中,足月兒11例(50%),早產(chǎn)兒11例(50%);兩組胎齡和出生體重比較見表2。

    4.討論

    本研究主要探討了42例NEC病例的臨床特點(diǎn)和早產(chǎn)兒組與足月兒組比較以及手術(shù)組與非手術(shù)組比較的差異。隨著NICU管理水平的提高,早產(chǎn)兒的管理獲得了較大的改善,如喂養(yǎng)策略和各系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)等。這使NEC的發(fā)病呈現(xiàn)一些新特點(diǎn),如足月兒NEC的發(fā)病率增高;且臨床上也發(fā)現(xiàn),足月兒NEC的起病、臨床病程等也有一些與既往觀點(diǎn)不同的地方。這提示NEC的病因和發(fā)病機(jī)制仍有許多未確定的地方,而且是未能通過(guò)以往所認(rèn)為的早產(chǎn)、低出生體重、人工喂養(yǎng)等危險(xiǎn)因素而得到充分解釋。

    本研究中,足月兒NEC病例比早產(chǎn)兒NEC病例多(59.5% VS 40.5%),早產(chǎn)兒組的平均胎齡為33.18±2.74周,所有NEC患者的平均胎齡和平均出生體重分別為36.26±3.18周和2634.76±866.00 g,這些與既往的研究報(bào)道存在差異。據(jù)報(bào)道,活嬰中NEC的發(fā)生率為1‰~3‰,而出生體重≤1500g的早產(chǎn)兒發(fā)生率約為10%[1]。許多關(guān)于NEC的回顧性研究也認(rèn)為,NEC的發(fā)病與胎齡和出生體重成反比[5],低胎齡和低出生體重的早產(chǎn)兒為NEC的最易感人群[3]。一方面,由于本研究采集的是Bell分期≥Ⅱ期的NEC病例,未能代表所有NEC的發(fā)生情況;另一方面,本研究中足月兒NEC發(fā)生率增高的事實(shí)也提示其他因素(如遺傳因素)在NEC發(fā)病中的作用。這有待進(jìn)一步大樣本的流行病學(xué)研究并進(jìn)一步闡明NEC的發(fā)病機(jī)制。

    早產(chǎn)兒組與足月兒組比較,足月兒NEC組平均發(fā)病日齡小于早產(chǎn)兒(7.2d VS 13.7d),且足月兒組7日內(nèi)發(fā)病的例數(shù)所占比例顯著高于早產(chǎn)兒組(P<0.05),提示足月兒NEC的起病比早產(chǎn)兒更早;另外,足月兒組中在診斷NEC時(shí)已經(jīng)是Ⅲ期(Bell分期)的病例數(shù)所占比例高于早產(chǎn)兒組,提示足月兒NEC病例診斷時(shí)病情更為嚴(yán)重;再者,足月兒組合并嚴(yán)重黃疸、感染(非腸道)、窒息等嚴(yán)重疾病的病例所占的比例也顯著高于早產(chǎn)兒組,而早產(chǎn)兒起病常較隱匿,常發(fā)生于原有疾病好轉(zhuǎn)、開始喂奶或加奶過(guò)快等時(shí)候,這些提示足月兒NEC的發(fā)病機(jī)制可能存在與早產(chǎn)兒NEC不同的地方:對(duì)于早產(chǎn)兒,機(jī)體不成熟可能是影響NEC發(fā)病比較重要的因素,不成熟的腸道和/或免疫功能在高滲人工喂養(yǎng)、細(xì)菌移位等危險(xiǎn)因素下,引起異常放大的炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng),導(dǎo)致發(fā)生NEC;而對(duì)于足月兒,可能存在其他更為重要的致病影響因素,比如合并其他嚴(yán)重疾病、遺傳易感性等。另一方面,早產(chǎn)兒出生后一般都會(huì)轉(zhuǎn)至NICU進(jìn)一步觀察,在持續(xù)監(jiān)護(hù)和專業(yè)人員密切觀察病情的條件下,可能在NEC早期階段,即一旦發(fā)現(xiàn)有喂養(yǎng)不耐受或感染跡象等就馬上采取適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施,因而避免了病情的進(jìn)一步進(jìn)展;而足月兒往往在家中,可能當(dāng)發(fā)現(xiàn)其有明顯的腹脹和血便時(shí)才前往醫(yī)院診療,而此時(shí)病情可能已進(jìn)展至較嚴(yán)重階段。此外,足月兒NEC組手術(shù)率也高于早產(chǎn)兒組,也提示足月兒NEC病情進(jìn)展更快。這除了需引起臨床注意之外,還需要進(jìn)一步闡明NEC的發(fā)病機(jī)制。

    在首發(fā)表現(xiàn)方面,足月兒NEC與早產(chǎn)兒NEC稍有不同,早產(chǎn)兒常見的首發(fā)表現(xiàn)為喂養(yǎng)不耐受(胃潴留)、腹脹、血便等;足月兒組常見的首發(fā)表現(xiàn)為:嘔吐、腹脹、血便等,也體現(xiàn)了足月兒NEC不同的起病特點(diǎn)。另外有一點(diǎn)值得注意的是,在所有的NEC病例,有6例是因?yàn)辄S疸入院,而在住院期間進(jìn)展為NEC。因?yàn)辄S疸與血流動(dòng)力學(xué)、腸肝功能等存在關(guān)聯(lián),但黃疸是否與NEC的發(fā)病有關(guān)需要進(jìn)一步的研究探討。

    最后,手術(shù)組與非手術(shù)組比較,足月兒病例數(shù)比早產(chǎn)兒病例數(shù)多(70% VS 30%);兩組平均胎齡和平均出生體重比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但都接近于足月兒。這與早產(chǎn)兒與足月兒的比較相類似,也提示了足月兒NEC的發(fā)病特點(diǎn)。另外,腸道免疫與調(diào)節(jié)的異常是另一種比較公認(rèn)的NEC病因,因?yàn)樵谏竽c道菌群定植過(guò)程中,機(jī)體需要完善的免疫調(diào)節(jié)功能才能建立起良好機(jī)體-微生物環(huán)境[6]。機(jī)體不成熟(早產(chǎn))時(shí),腸道完整性和屏障功能不足,且免疫調(diào)節(jié)系統(tǒng)不完善,可使嬰兒更易于發(fā)生NEC;或者,可能由于遺傳背景,即由于免疫調(diào)節(jié)因子或炎癥因子的基因多態(tài)性,使相關(guān)因子的表達(dá)或功能發(fā)生異常,從而影響了炎癥反應(yīng)的調(diào)控并導(dǎo)致發(fā)生NEC。

    總之,本研究反映了NEC一些新的特點(diǎn),尤其是足月兒NEC的發(fā)病率增高,且其起病更早、病情進(jìn)展更快;危險(xiǎn)因素、病程等也具有一些與早產(chǎn)兒NEC不同的特點(diǎn)。這除了應(yīng)引起臨床注意,還需要進(jìn)一步的研究以闡明NEC的發(fā)病機(jī)制,從而為將來(lái)預(yù)防和早期診斷、治療NEC提供新的策略。

    5.結(jié)論

    足月兒NEC發(fā)病率增高,與早產(chǎn)兒比較,足月兒發(fā)病更早、進(jìn)展更快;危險(xiǎn)因素、病程等與早產(chǎn)兒NEC比較也有不同特點(diǎn)。

    參考文獻(xiàn)

    [1]Garland SM,Tobin JM,Pirotta M,Tabrizi SN,et al.The ProPremS trial:inveStigating the effectS of ProbioticS on late onSet SePSiS in very Preterm infantS.BMC Infect DiS,2011,11(3):210.

    [2]Lodha A,ASztaloS E,Moore AM.Cytokine levelS in neonatal necrotizing enterocolitiS and long-term growth and neurodeveloPment.Acta Paediatr.2010,99(3):338-343.

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    [4]WalSh MC and Kliegman RM.Necrotizing enterocolitiS:treatment baSed on Staging criteria.Pediatr Clin North Am,1986,33(1):179-201

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    廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院?新生兒科

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