腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)ICU顱腦外傷病人營(yíng)養(yǎng)代謝和腸黏膜通透性的影響

徐 丹

蘇州高新區(qū)人民醫(yī)院,江蘇215129

腦外傷是神經(jīng)外科常見(jiàn)的危急重癥,病人受傷后會(huì)導(dǎo)致全身代謝紊亂,包括糖原異生增加、高血糖癥狀伴糖耐量下降、低蛋白血癥、氧耗量增加、尿氮增加、蛋白分解利用增加等,若病人不能及時(shí)補(bǔ)充能量及進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持將會(huì)降低病人免疫力,增加病人并發(fā)癥的發(fā)生,影響病人神經(jīng)功能恢復(fù)及預(yù)后[1-2]。有研究指出,腦外傷早期對(duì)病人加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)能明顯改善病人營(yíng)養(yǎng)狀況,提高病人免疫功能,降低病人死亡率[3]。目前腦外傷病人營(yíng)養(yǎng)支持方式包括腸外營(yíng)養(yǎng)及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持,不同的營(yíng)養(yǎng)支持方案在改善病人營(yíng)養(yǎng)狀況、促進(jìn)病人預(yù)后及產(chǎn)生不良反應(yīng)方面存在一定的差異[4]。因此，本研究將探討腸外營(yíng)養(yǎng)與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)腦外傷病人營(yíng)養(yǎng)代謝腸黏膜通透性的影響,旨在為ICU腦外傷病人臨床營(yíng)養(yǎng)支持提供指導(dǎo)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2019年7月—2020年7月選取ICU顱腦外傷病人94例,納入標(biāo)準(zhǔn):病人經(jīng)CT或核磁共振(MRI)確診為腦外傷；病人及其家屬對(duì)本研究均知情同意,愿意配合。排除標(biāo)準(zhǔn):合并精神障礙或認(rèn)知功能障礙；合并心、肝、腎等臟器功能異常；合并自身免疫系統(tǒng)疾病；合并其他腦部疾病,如腦卒中、腦部腫瘤。應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表將病人分為觀察組47例和對(duì)照組47例,兩組病人臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床資料比較

1.2 干預(yù)方法

對(duì)照組入院24 h內(nèi)經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)行腸外營(yíng)養(yǎng)支持,輸注到第3 d～第5 d根據(jù)病人耐受性適當(dāng)增加熱量劑量,不足的劑量行靜脈輸液補(bǔ)充。輸注時(shí)間為期7 d,每天09:00行腸外營(yíng)養(yǎng)支持,采用輸液泵控制速度,每天腸外營(yíng)養(yǎng)輸注時(shí)間為16～20 h。腸外營(yíng)養(yǎng)支持方案:采用10.36%復(fù)方氨基酸(Fresenius Kabi Austria GmbH；國(guó)藥準(zhǔn)字J20140009)+20%力能 (北京德國(guó)費(fèi)森尤斯公司),在超凈室內(nèi)配制等熱卡、等氮的標(biāo)準(zhǔn)腸外營(yíng)養(yǎng)液,其中脂肪與葡萄糖能量各占50%,熱/氮比為156∶1,營(yíng)養(yǎng)液中額外添加電解質(zhì)、維生素及微量元素。

觀察組入院24 h內(nèi)放置14 F硅膠胃管鼻飼行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù),按1∶1短肽型/整蛋白型配制成能量為4.18 kcal(1 kcal=4.186 kJ)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑,病人入院第1天輸注10%的營(yíng)養(yǎng)制劑,第2天輸注濃度為15%的營(yíng)養(yǎng)制劑,第3天輸注濃度為20%的營(yíng)養(yǎng)制劑,第4天輸注濃度為25%的營(yíng)養(yǎng)制劑,第4天后將營(yíng)養(yǎng)制劑濃度維持在25%[5]。責(zé)任護(hù)士對(duì)病人實(shí)施分階段 (即每天08:00、12:00、14:00、16:00、20:00、24:00)營(yíng)養(yǎng)輸注,每次輸注劑量為150～200 mL,輸注前將營(yíng)養(yǎng)制劑加溫至37～38 ℃,鼻飼時(shí)將病人床頭抬高30°,避免營(yíng)養(yǎng)液反流造成誤吸而引起肺炎,持續(xù)輸注營(yíng)養(yǎng)液7 d。

1.3 觀察指標(biāo)

①營(yíng)養(yǎng)代謝:包括血清白蛋白、血紅蛋白、肱三頭肌皮皺褶厚度等指標(biāo)。血清白蛋白、血紅蛋白采用全自動(dòng)化生化分析儀測(cè)量。肱三頭肌皮皺褶厚度采用皮皺計(jì)測(cè)量。②腸黏膜通透性:從谷氨酸胺濃度變化值、累計(jì)7 d氮平衡等指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)。谷氨酸胺濃度變化值=(治療前谷氨酸胺濃度-治療后谷氨酸胺濃度)。血漿谷氨酸胺濃度測(cè)定采用WaterHPLC氨基酸分析儀進(jìn)行評(píng)價(jià)。③營(yíng)養(yǎng)狀況:治療前后采用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002 (NRS 2002)[6]進(jìn)行評(píng)價(jià),包含年齡、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及疾病嚴(yán)重度評(píng)分3部分,NRS 2002<3分為無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn),NRS 2002≥3分為有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。④病人預(yù)后:記錄兩組呼吸機(jī)上機(jī)時(shí)間、ICU入住時(shí)間、總住院時(shí)間、營(yíng)養(yǎng)達(dá)標(biāo)率、感染發(fā)生率、死亡率。⑤胃腸道不適癥狀:包括腹脹、腹瀉、胃潴留等。⑥滿(mǎn)意率:采用自擬的病人滿(mǎn)意度調(diào)查問(wèn)卷進(jìn)行評(píng)價(jià),問(wèn)卷共10個(gè)條目,每個(gè)條目賦值0～3分,總分為0～30分,>20分為滿(mǎn)意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后營(yíng)養(yǎng)代謝指標(biāo)比較

干預(yù)后觀察組血清白蛋白、血紅蛋白、肱三頭肌皮皺褶厚度營(yíng)養(yǎng)代謝指標(biāo)較對(duì)照組明顯改善(P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 兩組干預(yù)前后營(yíng)養(yǎng)代謝指標(biāo)比較

2.2 兩組干預(yù)前后腸黏膜通透性相關(guān)指標(biāo)比較

干預(yù)后觀察組腸黏膜通透性(谷氨酸胺濃度變化值、累計(jì)7 d氮平衡)少于對(duì)照組(P<0.05),見(jiàn)表3。

表3 兩組干預(yù)前后腸黏膜通透性相關(guān)指標(biāo)比較

2.3 兩組病人干預(yù)前后營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分及預(yù)后比較

干預(yù)后觀察組營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002 (NRS 2002)評(píng)分顯著低于對(duì)照組(P<0.05),觀察組呼吸機(jī)上機(jī)時(shí)間、ICU入住時(shí)間、總住院時(shí)間短于對(duì)照組 (P<0.05),見(jiàn)表4。

表4 兩組病人干預(yù)前后營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分及預(yù)后比較

2.4 兩組營(yíng)養(yǎng)達(dá)標(biāo)、感染、死亡、胃腸不適及滿(mǎn)意率比較

觀察組感染發(fā)生率、死亡率低于對(duì)照組 (P<0.05),而病人營(yíng)養(yǎng)達(dá)標(biāo)率、治療滿(mǎn)意率高于對(duì)照組(P<0.05),兩組胃腸道不適癥狀比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表5。

表5 兩組營(yíng)養(yǎng)不良、感染、死亡率、胃腸不適及滿(mǎn)意率比較 單位：例(%)

3 討論

3.1 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)ICU顱腦外傷病人營(yíng)養(yǎng)代謝的影響

腦外傷病人傷后會(huì)導(dǎo)致其機(jī)體代謝水平增加,若病人傷后早期不能及時(shí)補(bǔ)充外源性熱量會(huì)導(dǎo)致病人自身蛋白分解加重,從而引起營(yíng)養(yǎng)不良,抑制病人機(jī)體免疫功能,增加病人感染發(fā)生率及死亡率[7]。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后觀察組血清白蛋白、血紅蛋白、肱三頭肌皮皺褶厚度營(yíng)養(yǎng)代謝指標(biāo)較對(duì)照組明顯改善 (P<0.05),表明腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)較腸外營(yíng)養(yǎng)更能改善病人營(yíng)養(yǎng)代謝。這是由于本研究采用短肽型+整合蛋白型的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液對(duì)病人進(jìn)行支持,短肽型營(yíng)養(yǎng)制劑為單體物質(zhì),進(jìn)入腸道后可以直接被機(jī)體吸收,而整蛋白以游離蛋白質(zhì)為氮源,進(jìn)入人體后不能直接被吸收,必須經(jīng)人體分解為氨基酸后才能吸收利用,兩者混合應(yīng)用可避免整蛋白難以吸收的弊端,同時(shí)能確保機(jī)體獲得足夠的氮源,改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況[8-10]。

3.2 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)ICU顱腦外傷病人腸黏膜通透性的影響

腦外傷會(huì)導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生較強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng),從而發(fā)生炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng),加重對(duì)腸黏膜的損傷,導(dǎo)致腸黏膜通透性增加[11]。腦外傷期間采取積極的措施保護(hù)腸黏膜可有效改善病人營(yíng)養(yǎng)狀況,降低病人死亡率[12]。本研究分別對(duì)腦外傷病人實(shí)施腸外營(yíng)養(yǎng)支持和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持,結(jié)果顯示,干預(yù)后觀察組腸黏膜通透性(谷氨酸胺濃度變化值、累計(jì)7 d氮平衡)較對(duì)照組明顯改善(P<0.05),表明腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持較腸外支持更能保護(hù)腸道黏膜,避免腸道功能受損。這是由于本研究采用短肽型+整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù),整蛋白經(jīng)鼻飼進(jìn)入小腸后其分解產(chǎn)生的谷氨酰胺是腸黏膜細(xì)胞的主要能源,能有效維持腸正常通透性,在外傷或手術(shù)應(yīng)激狀態(tài)下,肌肉中的谷氨酰胺會(huì)加速外流,并作為腸道及腎臟代謝底物,因此會(huì)導(dǎo)致游離谷氨酰胺濃度下降,谷氨酸胺濃度變化值越大表明腸道通透性越大,腸道黏膜損傷越明顯[13-14]。負(fù)氮平衡是指病人攝入蛋白質(zhì)的量小于排出蛋白質(zhì)的量,顱腦外傷病人傷后由于機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài),機(jī)體營(yíng)養(yǎng)代謝加快,加之腸道黏膜通透性增加,導(dǎo)致病人出現(xiàn)負(fù)氮平衡。而腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液可刺激內(nèi)臟和肝臟循環(huán),提高臟器黏膜血流量,有效防止黏膜通透性紊亂,從而有效保護(hù)腸道黏膜功能,避免蛋白大量流失[15]。

3.3 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)ICU顱腦外傷病人預(yù)后的影響

本研究結(jié)果顯示,觀察組感染發(fā)生率、死亡率低于對(duì)照組(P<0.05)，觀察組營(yíng)養(yǎng)達(dá)標(biāo)率好于對(duì)照組,且觀察組呼吸機(jī)上機(jī)時(shí)間、ICU入住時(shí)間、總住院時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05),表明腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持較腸外營(yíng)養(yǎng)支持能更好地改善ICU腦外傷病人預(yù)后,降低病人死亡率。這是由于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持能更好地保護(hù)腸道黏膜,并能為病人提供氮源[16]。既往研究認(rèn)為,胃腸不耐受是影響腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持效果的重要因素[17]。本研究結(jié)果顯示,兩組病人胃腸不適發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),這是由于本研究采用短肽型+整合蛋白型的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持方案,短肽型腸營(yíng)養(yǎng)液容易被人體消化,而整蛋白型可為病人提供更多的氮源,兩者聯(lián)合可起到中和、平衡和互補(bǔ)效應(yīng),可避免單一攝入整蛋白型而導(dǎo)致喂養(yǎng)不耐受及避免單一攝入短肽型而導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不足的問(wèn)題[18]。

4 小結(jié)

短肽型+整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)能有效改善ICU顱腦外傷病人營(yíng)養(yǎng)代謝,維護(hù)病人腸黏膜屏障,改善病人營(yíng)養(yǎng)狀況,促進(jìn)病人預(yù)后,且不會(huì)增加病人胃腸道癥狀。