多學(xué)科團(tuán)隊延續(xù)護(hù)理模式在慢性腎病病人中的應(yīng)用研究

宋愛華，王 秦，韓玉琴，錢春梅，顧柳娜，陳 貽

上海市奉賢區(qū)中心醫(yī)院，上海201499

慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)已發(fā)展為危害全球公共衛(wèi)生健康的主要疾病之一，全球患病率達(dá)14.3%，我國患病率10.8%[1-2]。CKD具有三高一低的特點即患病率高、醫(yī)療費用高、并發(fā)癥多、知曉率低。隨著病程的進(jìn)展，腎臟功能減退且不易逆轉(zhuǎn)，病人常因勞累、感染及停藥等誘因反復(fù)住院，嚴(yán)重影響病人的生存質(zhì)量。病人的行為和自我護(hù)理能力是慢病管理成功的關(guān)鍵。慢性腎臟病診治的中國專家共識(2018)[3]建議在CKD病人的綜合管理中采用多學(xué)科團(tuán)隊(multidisciplinary team，MDT)管理模式，MDT是由不同專業(yè)領(lǐng)域人員形成相對固定的工作小組，針對病人的疾病，提出診治管理的方案。國外MDT管理模式主要應(yīng)用于慢性病管理，可有效提高病人的生活質(zhì)量，延緩并發(fā)癥的發(fā)生與惡化[4-6]。國內(nèi)MDT管理模式主要應(yīng)用于高血壓、糖尿病、腎癌等[7-9]。目前，將MDT模式應(yīng)用到CKD病人中的研究少之甚少。2018年6月，本研究整合現(xiàn)有的醫(yī)療資源，組成以CKD醫(yī)師及CKD專職護(hù)士為核心，營養(yǎng)師、藥劑師、社區(qū)護(hù)士等組成的多學(xué)科延續(xù)護(hù)理管理團(tuán)隊，針對CKD病人進(jìn)行延續(xù)護(hù)理，成效明顯，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法，選取2018年6月—2019年6月上海市某三級乙等醫(yī)院腎臟科出院的CKD病人150例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合CKD診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]；②意識清楚且語言溝通良好；③無精神疾病；④自愿參加本研究；⑤簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重并發(fā)癥，如心力衰竭、腫瘤等。符合納入、排除標(biāo)準(zhǔn)的CKD病人150例，失訪9例，最終141例納入研究，對照組70例，觀察組71例。本研究已獲本院倫理委員會審批(倫理號：2018-KY-06)。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組

實施腎臟科常規(guī)出院健康教育。病人出院前2 d，由3名CKD專職護(hù)士進(jìn)行個體化評估并建立檔案。專職護(hù)士根據(jù)慢性腎臟病篩查診斷及防治指南[11]進(jìn)行健康教育，內(nèi)容涵蓋：①CKD健康教育；②營養(yǎng)管理，包括合理飲食及體重管理；③并發(fā)癥管理，包括腎性骨病、腎性貧血、腎性高血壓、腎臟替代治療方式、緊急就醫(yī)時機等；④用藥管理，如抗凝藥、激素等藥物不良反應(yīng)監(jiān)測；⑤生活方式管理，如戒煙戒酒、作息規(guī)律；⑥運動管理，如合理運動相關(guān)指導(dǎo)；⑦心理疏導(dǎo)等。隨后告知復(fù)查時間，并由復(fù)診醫(yī)生和護(hù)士再次給予常規(guī)診療及健康指導(dǎo)。鼓勵病人參加每月腎友會，出院后1個月內(nèi)每周電話隨訪，2～6月內(nèi)每月電話隨訪咨詢。

1.2.2 觀察組

觀察組在對照組的基礎(chǔ)上實施MDT延續(xù)護(hù)理。

1.2.2.1 成立MDT延續(xù)護(hù)理管理團(tuán)隊

由腎臟內(nèi)科主任1名、CKD專職護(hù)士3名、CKD醫(yī)師3名、營養(yǎng)師1名、藥劑師1名、社區(qū)護(hù)士3名組成MDT延續(xù)護(hù)理管理團(tuán)隊?？浦魅稳尕?fù)責(zé)MDT延續(xù)護(hù)理模式實施和組織管理，協(xié)調(diào)運行過程中出現(xiàn)的各種問題等。醫(yī)生制定診療方案并參與健康教育講座。專職護(hù)士負(fù)責(zé)了解病人個體化健康需求，與腎內(nèi)科醫(yī)師制訂健康管理方案；在線答疑；定期家庭訪視。營養(yǎng)師出院前與護(hù)士評估病人營養(yǎng)狀況，制訂實施、調(diào)整營養(yǎng)計劃，進(jìn)行營養(yǎng)相關(guān)的健康教育等。藥劑師負(fù)責(zé)對病人進(jìn)行用藥指導(dǎo)及相關(guān)健康教育，監(jiān)測藥物的不良反應(yīng)等。社區(qū)護(hù)士家庭訪視，個體化健康教育。MDT全體成員均通過培訓(xùn)，并經(jīng)考核具備干預(yù)的能力。與病人建立腎友微信群，方便交流指導(dǎo)，確保服務(wù)有效。

1.2.2.2 MDT延續(xù)護(hù)理方案

第一階段：出院前2 d由CKD醫(yī)師、專職護(hù)士、營養(yǎng)師和藥劑師全面評估病人對疾病的認(rèn)知水平、營養(yǎng)狀況、生存質(zhì)量和病情監(jiān)測等，收集基本資料，完成各種評定量表的測評。其次，基于病人個體化健康需求制訂延續(xù)護(hù)理計劃，給予針對性健康教育，主要有CKD健康教育、營養(yǎng)管理、并發(fā)癥管理、用藥管理、生活方式管理、運動管理、心理干預(yù)、自我監(jiān)測等內(nèi)容，建立檔案。第二階段：多學(xué)科延續(xù)護(hù)理組成員出院電話隨訪，第1個月內(nèi)每周隨訪，2月～6月內(nèi)每月1次隨訪；每月家庭訪視需評估家人的支持程度，病情及遵醫(yī)行為，健康問題的咨詢，監(jiān)測血壓。將每次訪視中出現(xiàn)的問題作為下次訪視的重點，第6個月完成各種評定量表測評。MDT延續(xù)護(hù)理具體內(nèi)容：①專職護(hù)士在病人出院前2 d掃碼入微信交流群，多學(xué)科成員會將CKD相關(guān)知識、營養(yǎng)管理、并發(fā)癥管理、用藥管理、生活方式管理等相關(guān)鏈接共享在群內(nèi)，為病人提供相關(guān)健康知識。星期一至星期五19:00～20:30醫(yī)護(hù)在線解答病人提問，營養(yǎng)師對其個體化指導(dǎo)，同時鼓勵病人間互動溝通交流，分享自我管理成功心得，共同戰(zhàn)勝疾病。②電話隨訪。專職護(hù)士每月隨訪，并按健康教育計劃，評估病人出現(xiàn)的問題，根據(jù)輕重緩急分級診療。如病人出現(xiàn)尿液泡沫狀、血壓高等問題，及時反饋給醫(yī)師，指導(dǎo)病人就診，調(diào)整治療方案。營養(yǎng)師對其個體化評估，細(xì)化飲食方案，根據(jù)病情變化調(diào)整。藥劑師根據(jù)病人病情動態(tài)評估藥物劑量，審核醫(yī)囑并監(jiān)測藥物不良反應(yīng)。③家庭訪視。專職護(hù)士和社區(qū)護(hù)士每月家庭訪視，全面評估病人基本情況如生命體征、尿量、飲食、服藥、休息、運動、生活方式、自我護(hù)理的能力等；其次評估病人有無并發(fā)癥，如泡沫尿、水腫、腎性貧血、腎性高血壓及腎功能生化指標(biāo)等；最后評估病人家屬的支持程度、心理及社會因素。④每月在院內(nèi)和社區(qū)開展腎友會，由腎病專家進(jìn)行CKD健康教育講座和現(xiàn)場咨詢。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 自我護(hù)理能力測定量表

由美國學(xué)者Kearney等[12-13]研制，包括自我概念、自護(hù)責(zé)任感、自我護(hù)理技能和健康知識水平4個維度，共43個條目，每條目0～4分，總分172分。評分>總分值的66%為高水平； 33%～66%為中等水平；<33%為低水平。折半信度為0.77～0.81，重測信度0.77。

1.3.2 生存質(zhì)量評價

采用美國波士頓健康研究所研制的簡明健康狀況量表(SF-36)[14]評價，該量表在醫(yī)學(xué)研究的各個領(lǐng)域廣泛應(yīng)用，共有8個維度、36個條目，包括生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會功能、情感職能和精神健康。Cronbach′s α系數(shù)>0.9，每個維度標(biāo)準(zhǔn)積分0～100分，得分越高，表明生存質(zhì)量越好。

1.3.3 腎功能相關(guān)指標(biāo)

分別于出院時及出院6個月在醫(yī)院檢驗科抽取兩組病人靜脈血化驗血尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)和胱抑素C(Cys C)。

1.4 調(diào)查方法

由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的研究人員發(fā)放調(diào)查問卷，告知研究對象調(diào)查的目的和意義。采取面對面問卷調(diào)查，原則上問卷由研究對象自行填寫，如不會填寫者由調(diào)查者不加暗示，逐條閱讀后協(xié)助填寫，問卷由調(diào)查者逐項審核后現(xiàn)場回收。發(fā)放問卷150份，收回有效問卷141份,有效回收率為94%。研究對象均知情同意。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較(見表1)

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組自我護(hù)理能力得分比較(見表2)

表2 兩組自我護(hù)理能力得分比較 單位：分

2.3 兩組生存質(zhì)量得分比較(見表3)

表3 兩組生存質(zhì)量得分比較 單位：分

2.4 兩組腎功能指標(biāo)比較(見表4)

表4 兩組腎功能指標(biāo)比較

3 討論

3.1 MDT延續(xù)護(hù)理模式有助于提高CKD病人自我護(hù)理能力

CKD病人回歸社區(qū)或家庭后，脫離了醫(yī)護(hù)人員的行為督導(dǎo)，自我護(hù)理能力低下，易導(dǎo)致疾病惡化。MDT延續(xù)護(hù)理模式是指涉及具有技能互補的多學(xué)科專業(yè)人員，提倡團(tuán)隊間合作與交流，是多學(xué)科及延續(xù)護(hù)理的有效整合[15]。本研究結(jié)果顯示，觀察組出院6個月病人自我護(hù)理能力各維度評分較對照組有所提高(P<0.001)。與幸露等[16]的研究結(jié)果一致。在CKD病人中開展以CKD專職護(hù)士、專病醫(yī)師、營養(yǎng)師、藥劑師、社區(qū)護(hù)士合作的MDT延續(xù)護(hù)理模式，可綜合評估病人病情，建立健康檔案，制定健康管理計劃，電話隨訪為病人提供個性化健康教育和咨詢。營養(yǎng)師個體化飲食指導(dǎo)，合理控制水鈉攝入，藥劑師合理用藥，控制病人的血壓、血糖等；專職護(hù)士和社區(qū)護(hù)士家庭訪視，了解病人對健康教育內(nèi)容的接受程度、執(zhí)行情況以及家人的支持程度，及時發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，提升病人健康知識水平和自我護(hù)理技能，從而提高其自我護(hù)理能力。

3.2 MDT延續(xù)護(hù)理模式對CKD病人生活質(zhì)量的影響

CKD是一種非感染性慢性病，常出現(xiàn)低蛋白血癥、高脂血癥、高血壓、酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂等癥狀。此外，并發(fā)癥多，醫(yī)療費用昂貴，嚴(yán)重影響病人身心健康及生活質(zhì)量[18-19]。本研究結(jié)果顯示，兩組病人出院前生存質(zhì)量評分均處于較低水平，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，大部分病人來自遠(yuǎn)郊農(nóng)村，受地域經(jīng)濟(jì)文化水平的影響，只注重疾病的治療而忽視了生存質(zhì)量的提高。觀察組借助于MDT延續(xù)護(hù)理模式專家技能互補的優(yōu)勢，開展專題講座包括CKD健康教育、營養(yǎng)管理、并發(fā)癥管理、用藥管理等，使病人及家屬對CKD相關(guān)知識與自我管理技能得到全面指導(dǎo)，主動參與疾病的管理。每月腎友會開展專題講座和各種拓展活動，強化病人及家屬間有效溝通，共同管理疾病，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。專職護(hù)士和社區(qū)家庭訪視評估病人的疾病管理、自我管理能力等，營養(yǎng)師評估病人的營養(yǎng)狀況，早期提供營養(yǎng)干預(yù)。藥劑師動態(tài)掌握病人用藥狀況，觀察藥物不良反應(yīng)等。觀察組出院6個月后生存質(zhì)量各維度得分較對照組有所提高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。與顧小紅等[20]研究結(jié)果一致。表明MDT延續(xù)護(hù)理模式能提高病人的生存質(zhì)量，延緩疾病的進(jìn)展。

3.3 MDT延續(xù)護(hù)理模式有助于優(yōu)化CKD病人的腎功能指標(biāo)

疾病的終身性決定了自我管理的重要性。MDT延續(xù)護(hù)理模式，不僅重視疾病的干預(yù)，更注重健康的生活方式、合理營養(yǎng)和規(guī)律服藥，提高病人自我管理能力，改善臨床腎功能指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，觀察組出院6個月后BUN、Scr和Cys C指標(biāo)優(yōu)于對照組(P<0.01)。與卿偉等[17]的研究結(jié)果一致。團(tuán)隊開展電話隨訪、家庭訪視、腎友會外，還建立了MDT延續(xù)護(hù)理微信交流群，成員涉及CKD醫(yī)師、專職護(hù)士、營養(yǎng)師、藥劑師、社區(qū)護(hù)士等。線上慢性腎病健康教育，進(jìn)一步鞏固了宣教知識。多學(xué)科在線咨詢，及時發(fā)現(xiàn)病人的病情變化，如需要住院者綠色通道就診，使病人得到及時、科學(xué)、合理的指導(dǎo)，實現(xiàn)護(hù)患雙方的互動，具有良好的臨床教育意義。

4 小結(jié)

綜上所述，通過對CKD病人實施MDT延續(xù)護(hù)理模式，使護(hù)理服務(wù)延伸到了家庭、社區(qū)，避免病人出院后出現(xiàn)護(hù)理脫節(jié)現(xiàn)象。在為病人提供多學(xué)科、延續(xù)性、最優(yōu)化的護(hù)理服務(wù)同時，也為MDT延續(xù)護(hù)理模式在慢病管理的建立提供了實證。由于本研究樣本量及干預(yù)時間的局限性，對CKD病人遠(yuǎn)期影響不可預(yù)估，后續(xù)將擴大樣本量，延長干預(yù)時間,繼續(xù)探索MDT延續(xù)護(hù)理模式對CKD病人的應(yīng)用價值。