錐切切緣陰性的宮頸高級別鱗狀上皮內(nèi)病變患者復(fù)發(fā)危險因素分析

陳良灣 吳媚燕 曾勇先 陳建英 黃桂蓉 陳建蓮 施巧妹

廣東省陽江市婦幼保健院婦產(chǎn)科 529500

宮頸癌在女性惡性腫瘤中的發(fā)病率與死亡率均居前列，是嚴(yán)重威脅女性生命健康的疾病，而且由于多種原因，其發(fā)病年齡較前降低，呈年輕化趨勢，引起業(yè)界和社會的廣泛關(guān)注和重視[1]。宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN)是一組宮頸細(xì)胞不典型增生，依據(jù)病變程度與侵襲范圍不同分為三個級別。大量證據(jù)表明，CIN與宮頸癌關(guān)系密切，宮頸浸潤癌是由CIN進(jìn)展而來的，特別是其中的CINⅡ級與Ⅲ級，合稱高級別鱗狀上皮內(nèi)病變(HSIL)，被視為癌前病變[2]。HSIL癥狀持續(xù)存在者，有很大概率進(jìn)展為宮頸癌，必須采取措施加強防治。錐切術(shù)可以切除宮頸病變，又能為病理組織學(xué)檢查提供標(biāo)本，是臨床診治宮頸HSIL常用方法。不過臨床實踐發(fā)現(xiàn)，宮頸HSIL患者錐切術(shù)后仍有較大概率復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)多見于術(shù)后2年內(nèi)，有統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示復(fù)發(fā)率達(dá)5%～30%，即使是病變切除徹底、椎緣呈陰性的宮頸HSIL患者，也仍有一定比例復(fù)發(fā)甚至進(jìn)展為宮頸癌。因此，有必要明確導(dǎo)致宮頸HSIL術(shù)后復(fù)發(fā)的危險因素，對指導(dǎo)臨床后續(xù)治療、改善患者預(yù)后具有重要價值。本文以我院近年收治錐切治療的宮頸HSIL患者為例，對此進(jìn)行分析探討，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月—2018年6月我院156例宮頸HSIL患者，年齡25～74歲，平均年齡(47.6±11.9)歲，均有性生活史。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)病理組織學(xué)檢查證實CINⅡ～Ⅲ級，臨床確診宮頸HSIL，診斷符合WHO《女性生殖器官腫瘤組織學(xué)分類》(第4版)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；(2)接受宮頸錐切手術(shù)治療，術(shù)前接受液基薄層細(xì)胞學(xué)檢查、高危型人乳頭瘤病毒(HPV)檢測、宮頸活檢等，術(shù)后病理檢查，臨床資料齊全；(3)術(shù)后病理組織學(xué)證實切緣呈陰性(-)；(4)術(shù)后接受至少12個月的隨訪，明確有無宮頸HSIL復(fù)發(fā)；對本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并非鱗狀上皮內(nèi)病變；(2)首次錐切術(shù)后切緣呈陽性(+)，復(fù)行手術(shù)病例；(3)合并惡性腫瘤或其他宮頸疾??；(4)合并認(rèn)知或交流障礙。

1.2 方法 患者確診HSIL后均行CKC宮頸冷刀錐切治療，術(shù)后隨訪12個月，期間定期返院復(fù)查。末次隨訪時，陰道鏡下獲取患者宮頸組織標(biāo)本進(jìn)行活體檢查，通過病理分析判斷宮頸HSIL有無復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后病理證實切緣陰性，隨訪時宮頸活檢證實HSIL且CIN分期與手術(shù)一致或已經(jīng)進(jìn)展至原位癌、宮頸浸潤癌等，部分病例經(jīng)再次手術(shù)予以病理證實[3]。將符合復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)的患者納入A組，病理證實未復(fù)發(fā)的患者納入B組?；仡櫺哉{(diào)研兩組患者臨床資料，包括年齡、孕次、產(chǎn)次、隨訪期間月經(jīng)情況、既往家族病史、隨訪期間煙酒史、隨訪期間合并疾病情況、術(shù)前主訴、術(shù)前免疫組化P16-(INK4a)基因檢測結(jié)果、術(shù)前及隨訪期間HPV檢測結(jié)果、術(shù)后液基薄層細(xì)胞學(xué)檢查(TCT)結(jié)果、術(shù)前內(nèi)鏡下診斷結(jié)果及手術(shù)病理組織學(xué)檢查結(jié)果。比較兩組指標(biāo)差異，明確與術(shù)后HSIL復(fù)發(fā)有關(guān)的變量，Logistic回歸分析危險因素。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS21.0軟件統(tǒng)計分析數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，行t檢驗，計數(shù)資料以率(%)表示，行χ2檢驗，以宮頸HSIL隨訪復(fù)發(fā)為因變量，有統(tǒng)計學(xué)差異的因素為自變量，建立Logistic回歸模型，分析宮頸HSIL復(fù)發(fā)結(jié)局中各因素的相對危險度(OR值)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 宮頸HSIL術(shù)后隨訪結(jié)果 隨訪期間，156例患者中32例宮頸HSIL確診復(fù)發(fā)(A組)，124例患者活檢證實未復(fù)發(fā)(B組)，宮頸HSIL復(fù)發(fā)率20.51%。復(fù)發(fā)患者確診復(fù)發(fā)與手術(shù)間隔時間最短5個月，最長23個月，平均時間(15.32±6.14)個月，其中2例患者CIN分期與首次手術(shù)病理結(jié)果相同，10例患者進(jìn)展，包括為HSILⅢ級6例、宮頸原位癌3例、宮頸癌1例。

2.2 宮頸HSIL術(shù)后復(fù)發(fā)單因素分析 A組40歲及以上患者占比、絕經(jīng)患者占比、P16-(INK4a)基因陽性率、高危型HPV持續(xù)感染率、TCT陽性率、CINⅢ級患者占比、多象限病變率均高于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，是與宮頸術(shù)后HSIL復(fù)發(fā)有關(guān)的變量，見表1。

表1 宮頸HSIL術(shù)后復(fù)發(fā)單因素分析[ n(%)]

2.3 宮頸HSIL術(shù)后復(fù)發(fā)多因素分析 構(gòu)建Logistic回歸模型，對單因素分析有統(tǒng)計學(xué)差異的變量進(jìn)行多因素分析，各變量賦值見表2，結(jié)果顯示年齡、絕經(jīng)、P16-(INK4a)基因陽性、持續(xù)高危HPV感染、多象限病變是宮頸HSIL術(shù)后復(fù)發(fā)獨立危險因素，見表3。

表2 Logistic回歸分析變量賦值

表3 宮頸HSIL術(shù)后復(fù)發(fā)Logistic多因素分析

3 討論

關(guān)于錐切切緣呈陰性的宮頸HSIL患者的術(shù)后復(fù)發(fā)率，既往文獻(xiàn)報道不一。本研究納入的156例患者中，32例患者于術(shù)后隨訪2年內(nèi)復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率20.51%，高于張艷等[4]報道的16.43%，低于劉紅等[5]報道的28.75%，考慮與隨訪年限不同及病例個體差異有關(guān)。

年齡與宮頸HSIL錐切術(shù)后復(fù)發(fā)密切相關(guān)，有研究指出是術(shù)前可預(yù)測宮頸HSIL術(shù)后復(fù)發(fā)的唯一因子[6]。另有一項前瞻性研究顯示，隨著年齡的增長，患者HSIL發(fā)病率與術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險均有所提高[7]。圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后的女性生殖器官萎縮，卵巢功能衰退，雌激素水平下降，免疫功能減低，是婦科惡性腫瘤高發(fā)群體。有研究證實，絕經(jīng)是女性宮頸HSIL術(shù)后復(fù)發(fā)的危險因素，患者年齡增長所致HSIL復(fù)發(fā)可能也與此有關(guān)[8]。本文結(jié)果顯示，年齡與絕經(jīng)是經(jīng)分析得出的切緣陰性宮頸HSIL患者術(shù)后復(fù)發(fā)的獨立危險因組，與前文報道結(jié)論一致。

基因P16-(INK4a)對機體發(fā)揮抗癌保護具有重要作用。有研究將該基因作為HPV陽性婦女篩選的基線，結(jié)果顯示陽性檢出率達(dá)42%，對這些陽性患者進(jìn)行長期隨訪，超過50%的患者確診CIN或已經(jīng)進(jìn)展為宮頸癌，認(rèn)為p16-Ink4a陽性促使宮頸癌及癌前病變發(fā)生[9]。本文結(jié)果也證實P16-(INK4a)基因陽性是宮頸HSIL復(fù)發(fā)的危險因素，但目前尚不明確兩者間機制，有待進(jìn)一步研究。高危HPV是研究證實的HSIL與宮頸癌高危因子。有報道指出，HPV載量超過1 000的CIN，即使行手術(shù)切除，術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險也明顯高于HPV陰性及低載量患者[10]。有效治療HPV使轉(zhuǎn)陰，是預(yù)防HSIL與宮頸癌復(fù)發(fā)的重要手段。本文結(jié)果顯示，術(shù)前高危HPV陽性對患者術(shù)后復(fù)發(fā)影響不大，術(shù)后持續(xù)性高危型HPV感染是獨立危險因子。因此，宮頸HSIL患者術(shù)后有必要加強HPV監(jiān)測，予以陽性患者有效治療，以降低復(fù)發(fā)風(fēng)險[11]。此外，多象限病變也是錐切切緣陰性宮頸HSIL患者術(shù)后復(fù)發(fā)危險因素，特別是病變區(qū)域達(dá)3～4個象限的患者，其病變區(qū)域較大，病情相對較重，也增加了誘發(fā)正常細(xì)胞再次癌變的風(fēng)險[12]。

綜上，導(dǎo)致錐切切緣陰性宮頸HSIL患者術(shù)后復(fù)發(fā)的危險因素較多，對于合并危險因素的患者，術(shù)后加強隨訪，定期監(jiān)測，予以有效干預(yù)，早期防止復(fù)發(fā)，對改善患者預(yù)后具有積極作用。