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    術(shù)中顱神經(jīng)監(jiān)測(cè)對(duì)橋小腦角腫瘤切除術(shù)后患者神經(jīng)功能保護(hù)的價(jià)值

    2021-11-30 11:14:41孫麗霞畢慧萍王延?xùn)|秦穎穎
    醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐 2021年14期
    關(guān)鍵詞:小腦面癱面神經(jīng)

    孫麗霞 畢慧萍 王延?xùn)| 秦穎穎

    鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院鄭東院區(qū)手術(shù)部,河南省鄭州市 450000

    橋小腦角腫瘤切除術(shù)是目前臨床治療橋小腦角腫瘤的常用術(shù)式,術(shù)中因牽拉、熱灼等手術(shù)原因可損傷患者面神經(jīng),導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)不同程度的面癱。常規(guī)圍手術(shù)期干預(yù)側(cè)重于術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防,可一定程度降低角膜炎、顱內(nèi)血腫、腦脊液漏、顱內(nèi)感染等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[1],但因橋小腦角腫瘤位于小腦、前外側(cè)巖骨內(nèi)緣、前內(nèi)側(cè)腦橋等不規(guī)則間隙,且與面神經(jīng)毗鄰,傳統(tǒng)橋小腦角腫瘤切除術(shù)剝離腫瘤時(shí)極易損傷面神經(jīng),導(dǎo)致患者術(shù)后面癱發(fā)生率較高。術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)通過(guò)將電極置入患者肌肉中,可動(dòng)態(tài)顯示神經(jīng)走向及神經(jīng)損傷情況,應(yīng)用于頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)患者可有效減少神經(jīng)損傷,但目前術(shù)中顱神經(jīng)監(jiān)測(cè)應(yīng)用于橋小腦角腫瘤切除術(shù)患者的操作細(xì)節(jié)尚不明確。基于此,我院選取橋小腦角腫瘤患者開(kāi)展術(shù)中顱神經(jīng)監(jiān)測(cè)的臨床效果分析,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 資料和方法

    1.1 一般資料 按照隨機(jī)數(shù)字表法將2018年4月—2019年11月于我院就診的149例橋小腦角腫瘤患者進(jìn)行分組。對(duì)照組74例,男39例,女35例;年齡46~62歲,平均年齡(53.84±3.57)歲;病程3~26個(gè)月,平均病程(14.27±3.15)個(gè)月;病理分型:神經(jīng)鞘瘤52例,表皮樣囊腫16例,室管膜瘤3例,星形細(xì)胞瘤3例;術(shù)前面神經(jīng)功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(House-Brackmann,H-B)分級(jí):Ⅰ級(jí)58例,Ⅱ級(jí)16例。研究組75例,男34例,女41例;年齡45~63歲,平均年齡(54.23±3.19)歲;病程4~27個(gè)月,平均病程(14.52±3.29)個(gè)月;病理分型:神經(jīng)鞘瘤54例,表皮樣囊腫15例,室管膜瘤4例,星形細(xì)胞瘤2例;術(shù)前H-B分級(jí):Ⅰ級(jí)57例,Ⅱ級(jí)18例。本研究已獲得倫理委員會(huì)批準(zhǔn),患者家屬已簽署知情同意書(shū)。兩組患者一般資料比較無(wú)明顯差異(P>0.05),具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn):符合《NCCN臨床實(shí)踐指南:中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤(2020)》中橋小腦角腫瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2],且經(jīng)顱腦MRI及病理活檢確診;術(shù)前H-B分級(jí)為Ⅰ~Ⅱ級(jí);年齡45~65歲。排除標(biāo)準(zhǔn):伴有頭面部外傷史;伴有糖尿病等其他繼發(fā)性病變;脫落病例。

    1.2 方法 兩組患者均行橋小腦角腫瘤切除術(shù)。 對(duì)照組行圍術(shù)期管理:(1)術(shù)前訪視:術(shù)前1d由責(zé)任護(hù)士查閱患者病歷、引導(dǎo)患者行術(shù)前檢查,確定患者腫瘤大小,告知術(shù)前注意事項(xiàng)。(2)行常規(guī)橋小腦角腫瘤切除術(shù):若腫瘤整體位于患者橋腦小腦角,可行乙狀竇后入路;若腫瘤部分橫跨患者中、后顱底,可行乙狀竇后顳下聯(lián)合幕上及幕下入路。(3)術(shù)后干預(yù):用生理鹽水棉球清洗患者眼部分泌物,用凡士林紗布輕輕覆蓋患者眼部以保持眼部的清潔濕潤(rùn)、減少術(shù)后角膜炎發(fā)生;針對(duì)后組腦神經(jīng)損傷,可保留氣管插管于患者麻醉復(fù)蘇后48h,同時(shí)及時(shí)吸出口咽分泌物以防止誤吸;針對(duì)遲發(fā)性顱內(nèi)血腫,可于術(shù)后24h內(nèi)行顱腦CT檢查、建立完善的報(bào)告制度;針對(duì)腦脊液漏,應(yīng)密切觀察傷口敷料干燥清潔度,詢問(wèn)患者咽部是否伴有咸味液體流動(dòng)感,若發(fā)現(xiàn)預(yù)兆保持患者絕對(duì)平臥、必要時(shí)行腰大池引流、傷口重新縫合;針對(duì)術(shù)后顱內(nèi)感染,可于術(shù)后將無(wú)菌布、傷口敷料覆蓋于患者枕頭上,每日更換無(wú)菌布及傷口敷料,密切關(guān)注患者體溫,患者表現(xiàn)為弛張熱時(shí)可鞘內(nèi)注射抗生素。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上增加術(shù)中顱神經(jīng)監(jiān)測(cè):(1)術(shù)前準(zhǔn)備:按手術(shù)通知單準(zhǔn)備物品、器械、植入物,備好皮下針狀監(jiān)測(cè)電極,將監(jiān)測(cè)手術(shù)安排在干擾較小的手術(shù)間以減少顯微鏡、輸液加溫器、單雙極電凝器、吸引器、電鉆、氣鉆等儀器的干擾信號(hào)。(2)術(shù)中顱神經(jīng)監(jiān)測(cè):經(jīng)喉氣管插管行全身麻醉后,取患者側(cè)臥位,保持患側(cè)向上,戴好Mayfield頭架,將刺激電極置于器械臺(tái)的對(duì)側(cè),于患側(cè)經(jīng)碘伏皮膚消毒后依次將電極插入眼輪匝肌、顳肌、口輪匝肌、咀嚼肌,每處插入2根電極并用3M膠貼固定。檢查所用線路連接完好后啟動(dòng)監(jiān)測(cè)儀,經(jīng)刺激電極刺激患者腫瘤以清晰定位面聽(tīng)神經(jīng)及三叉神經(jīng)走向,刺激電流可由0.1mA緩慢增加,最大控制在2mA,放大器設(shè)置為100U,濾波范圍設(shè)置為30~3 000Hz,術(shù)中持續(xù)監(jiān)測(cè)面聽(tīng)神經(jīng)及三叉神經(jīng)的EMG信號(hào);此外為保證神經(jīng)肌肉接頭處神經(jīng)沖動(dòng)的傳遞,術(shù)中盡量避免使用肌松劑。(3)術(shù)后干預(yù):經(jīng)0.2mA的刺激電極刺激患者面神經(jīng)腦干側(cè),若動(dòng)作電位波幅降低幅度低于50%,表明面神經(jīng)功能良好。術(shù)后拔除針狀電極,于眼輪匝肌及口輪匝肌處予以碘伏消毒。

    1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)后面癱發(fā)生率標(biāo)準(zhǔn):采用H-B評(píng)價(jià)患者術(shù)后面癱情況。其中Ⅰ級(jí)判定標(biāo)準(zhǔn)為面神經(jīng)正常,面部各區(qū)面肌運(yùn)動(dòng)正常;Ⅱ級(jí)判定標(biāo)準(zhǔn)為輕度面癱,患者面部呈輕度面肌無(wú)力,可有輕微聯(lián)帶運(yùn)動(dòng);Ⅲ級(jí)判定標(biāo)準(zhǔn)為中度面癱,患者面部呈明顯面肌無(wú)力,口角用最大力糾正后輕度不對(duì)稱;Ⅳ級(jí)判定標(biāo)準(zhǔn)為中重度面癱,患者呈明顯面肌無(wú)力且面部變形,口角用最大力糾正后仍明顯不對(duì)稱;Ⅴ級(jí)判定標(biāo)準(zhǔn)為重度面癱:面部運(yùn)動(dòng)幾乎不能察覺(jué),口角只能輕微運(yùn)動(dòng);Ⅵ級(jí)判定標(biāo)準(zhǔn)為完全面癱,患者面部無(wú)運(yùn)動(dòng)。術(shù)后面癱發(fā)生率=(Ⅲ級(jí)+Ⅳ級(jí)+Ⅴ級(jí)+Ⅵ級(jí))/總病例數(shù)×100%。

    2 結(jié)果

    對(duì)照組中,Ⅰ級(jí)31例,Ⅱ級(jí)30例,Ⅲ級(jí)5例,Ⅳ級(jí)3例,Ⅴ級(jí)3例,Ⅵ級(jí)2例,術(shù)后面癱發(fā)生率為17.57%(13/74);研究組中,Ⅰ級(jí)38例,Ⅱ級(jí)31例,Ⅲ級(jí)3例,Ⅳ級(jí)2例,Ⅴ級(jí)1例,術(shù)后面癱發(fā)生率為8.00%(6/75)。研究組術(shù)后面癱發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(χ2=4.806,P=0.028)。

    3 討論

    橋小腦角腫瘤切除術(shù)是目前臨床治療橋小腦角腫瘤的常用術(shù)式,術(shù)中因牽拉、熱灼等手術(shù)原因可損傷患者面神經(jīng),導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)不同程度的面癱。常規(guī)圍手術(shù)期干預(yù)側(cè)重于術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防,可一定程度降低角膜炎、顱內(nèi)血腫、腦脊液漏、顱內(nèi)感染等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,但因橋小腦角腫瘤位于小腦、前外側(cè)巖骨內(nèi)緣、前內(nèi)側(cè)腦橋等不規(guī)則間隙,且與面神經(jīng)毗鄰,傳統(tǒng)橋小腦角腫瘤切除術(shù)剝離腫瘤時(shí)極易損傷面神經(jīng),導(dǎo)致患者術(shù)后面癱發(fā)生率較高[3]。術(shù)中顱神經(jīng)監(jiān)測(cè)通過(guò)將電極置入患者肌肉中,可動(dòng)態(tài)顯示神經(jīng)走向及神經(jīng)損傷情況,應(yīng)用于頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)患者可有效減少神經(jīng)損傷,但目前術(shù)中顱神經(jīng)監(jiān)測(cè)應(yīng)用于橋小腦角腫瘤切除術(shù)患者的操作細(xì)節(jié)尚不明確。

    橋小腦角腫瘤是臨床常見(jiàn)的顱內(nèi)占位性病變,臨床常予以手術(shù)切除以解除腫瘤對(duì)面聽(tīng)神經(jīng)及三叉神經(jīng)的壓迫[4]。面神經(jīng)因毗鄰橋小腦角腫瘤,長(zhǎng)期被腫瘤擠壓可發(fā)生解剖變形、物理粘連,為術(shù)中切除腫瘤增加難度,提高術(shù)后面神經(jīng)損傷導(dǎo)致的面癱發(fā)生率。常規(guī)干預(yù)通過(guò)及時(shí)清除患者眼部分泌物及口咽分泌物、加強(qiáng)顱內(nèi)血腫及顱內(nèi)感染監(jiān)測(cè),可在一定程度上改善患者預(yù)后,但因其未充分考慮到橋小腦角腫瘤占位性病變對(duì)面神經(jīng)的物理性壓迫作用,未予以適當(dāng)?shù)纳窠?jīng)保護(hù)措施,術(shù)中誤傷面神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)較高,患者術(shù)后可出現(xiàn)不同程度的面癱。加強(qiáng)術(shù)中神經(jīng)保護(hù)是降低患者術(shù)后面癱發(fā)生率的關(guān)鍵。術(shù)中顱神經(jīng)監(jiān)測(cè)作用通過(guò)于患者眼輪匝肌、顳肌、口輪匝肌、咀嚼肌依次插入電極,可識(shí)別面神經(jīng)于軟組織及周?chē)侵械拇笾伦咝衃5],初步探查、識(shí)別患者面神經(jīng)解剖分布,減少分離腫瘤時(shí)損傷面神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn);此外可通過(guò)0.2mA的刺激電極刺激患者面神經(jīng)腦干側(cè),依據(jù)神經(jīng)監(jiān)測(cè)儀上面神經(jīng)的持續(xù)時(shí)間、振幅、潛伏期等相關(guān)電生理參數(shù)及時(shí)評(píng)估患者術(shù)后面神經(jīng)解剖完整性及功能完整性。

    本文中,研究組術(shù)后面癱發(fā)生率顯著低于對(duì)照組,表明術(shù)中顱神經(jīng)監(jiān)測(cè)應(yīng)用于橋小腦角腫瘤切除術(shù)患者可通過(guò)明確面神經(jīng)走向來(lái)減少術(shù)中面神經(jīng)損傷,降低術(shù)后面癱發(fā)生率。橋小腦角腫瘤因其顱內(nèi)占位病灶處毗鄰面神經(jīng),面神經(jīng)可因長(zhǎng)期物理性壓迫導(dǎo)致解剖異位,為術(shù)中分離腫瘤的同時(shí)減少面神經(jīng)損傷增加了難度[6]。本文中在傳統(tǒng)橋小腦角腫瘤切除術(shù)的基礎(chǔ)上增加術(shù)中顱神經(jīng)監(jiān)測(cè),可有效探查、識(shí)別患者面神經(jīng)的真實(shí)解剖走向,降低面神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn);同時(shí)可經(jīng)刺激電極及時(shí)檢測(cè)面神經(jīng)解剖及生理功能完整性,有利于及時(shí)予以適當(dāng)干預(yù)以降低面神經(jīng)損傷[7]。本文中采用電阻較小、固定性好的針狀電極,可減少因術(shù)中牽扯導(dǎo)致的電極脫離,確保神經(jīng)監(jiān)測(cè)的全程性;通過(guò)盡量減少肌松劑的使用可最大限度保證神經(jīng)—肌肉接頭處的電生理沖動(dòng)傳導(dǎo),確保面神經(jīng)監(jiān)測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性[8];通過(guò)選擇干擾較小的手術(shù)室,減少電鉆、電凝等外部裝置的噪聲干擾,通過(guò)設(shè)置合適的濾波范圍有效屏蔽干擾性信號(hào),從而保證神經(jīng)監(jiān)測(cè)結(jié)果的靈敏性,減少醫(yī)源性面神經(jīng)損傷,最大限度保證患者面神經(jīng)完整性,降低術(shù)后面癱發(fā)生率。

    綜上所述,術(shù)中顱神經(jīng)監(jiān)測(cè)應(yīng)用于橋小腦角腫瘤切除術(shù)患者可通過(guò)明確面神經(jīng)走向來(lái)減少術(shù)中面神經(jīng)損傷,降低術(shù)后面癱發(fā)生率,可臨床推廣。

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