PBL 聯(lián)合EBM 教學(xué)法在肝膽外科臨床帶教中的應(yīng)用價(jià)值分析

魯皓，戴新征

（江蘇省人民醫(yī)院，江蘇 南京 210000）

0 引言

臨床是實(shí)習(xí)期對(duì)于醫(yī)學(xué)院校的學(xué)生來說十分關(guān)鍵，在這一階段他們可以將所學(xué)理論知識(shí)與臨床實(shí)踐相結(jié)合，臨床實(shí)習(xí)的效果會(huì)對(duì)醫(yī)學(xué)畢業(yè)生的質(zhì)量產(chǎn)生直接的影響，所以提高實(shí)習(xí)生的臨床帶教效果具有重要作用[1]。LBL是臨床上傳統(tǒng)的帶教方式，在這樣的方法下學(xué)生大都為被動(dòng)接受知識(shí)，學(xué)習(xí)也缺乏主動(dòng)性和積極性，無法滿足培養(yǎng)合格醫(yī)學(xué)人才的需要[2]。PBL和EBM教學(xué)法都是近年來新興的臨床帶教方式，目前在國內(nèi)外醫(yī)學(xué)院校中得到了越來越廣泛的應(yīng)用。基于此，本文探究了在肝膽外科的臨床帶教中聯(lián)合應(yīng)用PBL和EBM教學(xué)法的價(jià)值，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選取2020年6月至2021年6月江蘇省人民醫(yī)院肝膽外科實(shí)習(xí)生46名為研究對(duì)象，按照抽簽法隨機(jī)分為研究組（23名）和對(duì)照組（23名），研究組男7例，女16例；年齡21～26歲，平均（23.49±0.78）歲；研究生、本科分別為9名、14名。對(duì)照組男8例，女15例；年齡22～26歲，平均（23.62±0.94）歲；研究生、本科分別為8名、15名。所有實(shí)習(xí)生均知情同意本研究且經(jīng)過本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，對(duì)兩組性別比例、平均年齡、學(xué)歷等基本資料進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組：給予對(duì)照組傳統(tǒng)講授式教學(xué)法（LBL），由帶教老師對(duì)臨床病例進(jìn)行集中講授，包括疾病的診斷、表現(xiàn)和治療等，學(xué)生在帶教老師的指導(dǎo)和幫助下學(xué)習(xí)詢問病史、書寫病歷、換藥、手術(shù)等工作。

1.2.2 研究組：給予研究組PBL聯(lián)合EBM教學(xué)，具體方法如下：①采集病例與提出問題，在實(shí)習(xí)生所管床位中隨機(jī)挑選一個(gè)病例，讓學(xué)生搜集病史并制作幻燈片進(jìn)行總結(jié)，帶教老師以患者病情為基礎(chǔ)提出若干討論問題。例如，在進(jìn)行膽管結(jié)石疾病的教學(xué)時(shí)，帶教老師可以提出不同的手術(shù)方案（包括膽腸吻合術(shù)、Oddi括約肌成形術(shù)、T管引流術(shù)），讓學(xué)生思考選擇最佳的治療方式[3]；②自學(xué)，要求學(xué)生自主查閱文獻(xiàn)、書籍和雜志，對(duì)帶教老師提出的問題進(jìn)行思考和討論，在努力在查閱資料的基礎(chǔ)上提出新問題，例如目前國內(nèi)外對(duì)于膽管結(jié)石的治療做了大量的臨床試驗(yàn)，試驗(yàn)得出了哪些結(jié)論，這些對(duì)于臨床治療又會(huì)提供什么指導(dǎo)意義[4]；③示教，由帶教老師到床邊對(duì)病例基本情況進(jìn)行介紹，向?qū)W生進(jìn)行體格檢查的示范，再次提出相關(guān)問題；④討論總結(jié)，將實(shí)習(xí)學(xué)生分小組進(jìn)行討論，在先前學(xué)生幻燈片匯報(bào)和提出問題的基礎(chǔ)上，帶教老師引導(dǎo)每位學(xué)生都發(fā)表自己的意見和看法。然后學(xué)生再依據(jù)自主查閱到的資料和文獻(xiàn)并結(jié)合病例的實(shí)際情況，闡釋自己認(rèn)為最佳的診療方案，帶教老師要注意對(duì)學(xué)生的回答進(jìn)行總結(jié)和評(píng)價(jià)，肯定其學(xué)習(xí)效果，指出問題和不足，并相應(yīng)的提出意見和建議，指導(dǎo)學(xué)生學(xué)會(huì)如何將循證知識(shí)和臨床實(shí)際問題結(jié)合起來，從而幫助學(xué)生更好地達(dá)成學(xué)習(xí)目標(biāo)。同時(shí)幫助學(xué)生解決在自主檢索循證醫(yī)學(xué)相關(guān)資料過程中遇到的問題，例如在檢索時(shí)沒有重點(diǎn)，沒有頭緒，只熟悉一般的檢索網(wǎng)站，例如百度、谷歌等，但是對(duì)于CNKI、Pub Med等醫(yī)學(xué)檢索網(wǎng)站了解較少，所以帶教老師可以在教學(xué)過程中向?qū)W生介紹更加專業(yè)的醫(yī)學(xué)搜索軟件和網(wǎng)站[5]。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 考核成績：在臨床帶教前后分別對(duì)兩組學(xué)生進(jìn)行成績考核，理論知識(shí)考核總分100分，主要包括與本科室疾病相關(guān)的理論知識(shí)；技能操作考核總分100分，主要包括病歷書寫、縫合傷口、拆線、查體等臨床技能。

1.3.2 帶教效果滿意度：臨床帶教結(jié)束后，向兩組學(xué)生發(fā)放調(diào)查問卷，主要內(nèi)容為學(xué)生對(duì)帶教過程中自己文獻(xiàn)查閱能力、臨床思維能力、自學(xué)能力、靈活運(yùn)動(dòng)知識(shí)能力培養(yǎng)和提升的滿意情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。本研究的數(shù)據(jù)分析采用SPSS 26.0進(jìn)行，對(duì)帶教效果的滿意度等計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)比較，組間兩兩比較采用卡方分割法，理論考核成績、技能操作成績等正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較，統(tǒng)計(jì)結(jié)果以P＜0.05視為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組帶教前后考核成績的比較。臨床帶教前，兩組理論及技能操作考核成績無明顯差異（P＞0.05），帶教后研究組各項(xiàng)成績均明顯高于對(duì)照組（t=15.560、18.795，P=0.000）。具體見表1。

表1 兩組帶教前后考核成績的比較（，分）

表1 兩組帶教前后考核成績的比較（，分）

2.2 兩組對(duì)帶教效果滿意度的評(píng)價(jià)。研究組對(duì)帶教后自己文獻(xiàn)查閱、臨床思維、自學(xué)、靈活運(yùn)動(dòng)知識(shí)能力的滿意度均明顯優(yōu)于對(duì)照組（χ2=7.56、6.77、4.60、8.01，P=0.0060、0.0093、0.0320、0.0046）。具體見表2。

表2 兩組對(duì)帶教效果滿意度的評(píng)價(jià)[n（%）]

3 討論

以往在肝膽外科的臨床帶教中多采用LBL的教學(xué)方式，學(xué)生以被動(dòng)接受知識(shí)為主，缺少必要的思考和創(chuàng)新思維，也不能將所學(xué)知識(shí)很好的與臨床實(shí)踐聯(lián)系起來，因此難以達(dá)到肝膽外科的目標(biāo)和要求[6]。

近年來，相關(guān)領(lǐng)域不斷對(duì)臨床帶教方式進(jìn)行改革和創(chuàng)新，其中PBL即問題式學(xué)習(xí)法，是指老師提出問題后，學(xué)生在老師引導(dǎo)下圍繞相關(guān)問題自主討論的學(xué)習(xí)方式，主要包括提出問題、作出假設(shè)、自學(xué)解疑、論證假設(shè)和總結(jié)分析五個(gè)階段，通過自主討論的方式學(xué)生能夠真正進(jìn)入醫(yī)生角色，充分激發(fā)學(xué)生的主動(dòng)學(xué)習(xí)意識(shí)和團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力，使學(xué)生能夠利用所學(xué)知識(shí)解決實(shí)際問題[7]。EBM即循證醫(yī)學(xué)，是在獲得準(zhǔn)確研究證據(jù)，并在結(jié)合臨床醫(yī)師個(gè)人經(jīng)驗(yàn)、考慮患者個(gè)人意愿的基礎(chǔ)上為患者制定最佳診治方案[8]。EBM教學(xué)法則是將循證醫(yī)學(xué)的理念引進(jìn)臨床帶教中，要求學(xué)生對(duì)問題對(duì)象涉及到的資料進(jìn)行查找，并篩選出最佳證據(jù)偉倫床決策提供指導(dǎo)，有助于培養(yǎng)學(xué)生自我教育以及終生學(xué)習(xí)的能力[9]?；诖耍以簩BL和EBM教學(xué)法引入了肝膽外科的臨床帶教，結(jié)果顯示研究組學(xué)生考核成績、對(duì)帶教效果的滿意度均明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。這主要是因?yàn)镻BL聯(lián)合EBM教學(xué)法具備以下優(yōu)勢(shì)：第一，PBL教學(xué)模式可以通過提出的問題將疾病相關(guān)知識(shí)與臨床實(shí)踐結(jié)合起來，可以幫助學(xué)生更好的理解和掌握知識(shí)，再加上所掌握的循證醫(yī)學(xué)知識(shí)，學(xué)生可以將所學(xué)知識(shí)體系化、系統(tǒng)化，從而為以后的工作和學(xué)習(xí)打下更加堅(jiān)實(shí)和科學(xué)的基礎(chǔ)[10]；第二，在傳統(tǒng)的教學(xué)方法下，學(xué)生主要是作為知識(shí)的被動(dòng)接受者，缺乏學(xué)習(xí)的積極性、主動(dòng)性，學(xué)生分析問題、解決問題的能力也得不到培養(yǎng)，而PBL聯(lián)合EBM的教學(xué)方法是要求學(xué)生根據(jù)帶教老師提出的問題主動(dòng)去學(xué)習(xí)，通過學(xué)習(xí)獲得循證醫(yī)學(xué)知識(shí)，從而找出問題的答案，學(xué)生在解決問題的過程中不僅可以掌握相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)，還可以培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立思考的能力、主動(dòng)獲取知識(shí)的能力、解決問題的問題等等[11]；第三，傳統(tǒng)帶教方式是帶教老師對(duì)同一內(nèi)容反復(fù)講解，但是目前醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展和更新十分迅速，也出現(xiàn)了很多新的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，所以以往的帶教方式是不利于科學(xué)研究的，PBL聯(lián)合EBM教學(xué)法能夠?qū)⒍喾矫?、多學(xué)科的研究組織起來進(jìn)行學(xué)術(shù)交流，使學(xué)生可以在討論交流中受到啟發(fā)，對(duì)于學(xué)生擴(kuò)大知識(shí)面、了解新動(dòng)態(tài)、開闊新思路都具有重要作用[12-13]。

但需要注意的是，目前PBL聯(lián)合EBM教學(xué)法在臨床上的應(yīng)用仍存在一定的局限性：一是師資力量不夠強(qiáng)大，帶教老師對(duì)新教學(xué)方法的理論和經(jīng)驗(yàn)掌握不夠；二是部分學(xué)生對(duì)新的教學(xué)方法適應(yīng)性不夠，積極性不高；三是教師面對(duì)教學(xué)角色上的轉(zhuǎn)變需要一定時(shí)間去適應(yīng)以及教師數(shù)量較少，對(duì)PBL聯(lián)合EBM教學(xué)法的開展造成了一定限制；四是目前肝膽外科的臨床帶教中，尚缺乏完善的關(guān)于PBL聯(lián)合EBM教學(xué)法的配套教材和相關(guān)教案設(shè)計(jì)方案，同時(shí)其臨床實(shí)踐也缺乏標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一的考核方式；五是硬件設(shè)施配套不完善，學(xué)生對(duì)于知識(shí)的獲取越來越依靠網(wǎng)絡(luò)，而高校圖書館提供的大都是紙質(zhì)圖書還有少量的中文期刊，缺少 Pub Med、Highwire等專業(yè)的醫(yī)學(xué)英文期刊檢索，限制了學(xué)生對(duì)最新文獻(xiàn)的獲取，在一定程度上影響了PBL聯(lián)合EBM教學(xué)法的實(shí)施效果；六是需要進(jìn)一步突出學(xué)生的主體性，只有充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極主動(dòng)性，才能最大限度的發(fā)揮PBL聯(lián)合EBM教學(xué)法的優(yōu)勢(shì)，使學(xué)生真正成為合格的醫(yī)學(xué)人才[14-15]。

綜上所述，在肝膽外科的臨床帶教中聯(lián)合應(yīng)用PBL和EBM教學(xué)法不僅能顯著提高學(xué)生考核成績，同時(shí)對(duì)于培養(yǎng)學(xué)生的思維能力、解決實(shí)際問題的能力等綜合能力以及提高學(xué)生的自覺主動(dòng)性具有重要意義。