追蹤方法學在血液透析用水微生物污染事件調(diào)查中的應用

陳雪琴，劉晞照，饒俊莉，余海洋，閆小娟，郭曉華

(重慶大學附屬三峽醫(yī)院感染管理部,重慶 404000)

追蹤方法學是一種過程管理的新方法，包括個案追蹤和系統(tǒng)追蹤，2006年開始應用于JCI評價，是2004年美國醫(yī)療機構評審聯(lián)合委員會現(xiàn)場調(diào)查方法之一，其最重要的方式是現(xiàn)場評估。通過評價者與員工和患者的交流、醫(yī)療記錄、評價者觀察構成的動態(tài)現(xiàn)場調(diào)查過程，全面描述醫(yī)院的組織服務流程[1-3]。醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生與醫(yī)院感染密切相關[4]，血液透析系統(tǒng)包括透析機、透析器、透析液、水處理及其他輔助裝置，該系統(tǒng)各個環(huán)節(jié)的污染均可導致患者發(fā)生感染和熱原反應，因此血液凈化中心是醫(yī)院感染高?？剖摇９P者應用追蹤方法學調(diào)查某醫(yī)院一起血液透析室透析液微生物監(jiān)測不合格案例，查找出不合格原因，并制定、落實相應的整改措施，及時杜絕感染隱患，保證透析液的質(zhì)量。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2018年8月19日，感染管理科監(jiān)測發(fā)現(xiàn)血液透析室送檢標本中4份透析液標本細菌數(shù)(>2 000 CFU/mL)，超過《標準血液透析及相關質(zhì)量用水》YY 0572—2015[5]中透析用水細菌數(shù)不超過100 CFU/mL的要求。

1.2 方法

1.2.1 個案追蹤 2018年8月19日在環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測報告中發(fā)現(xiàn)血透室透析用水微生物污染，經(jīng)調(diào)查確定污染源在血液透析室。

1.2.2 系統(tǒng)追蹤 立即組建血液透析用水微生物監(jiān)測超標事件追蹤小組。組長：感染管理科科長；組員：感染管理科專職人員、血液透析室主任、護士長、設備工程師、檢驗科工作人員。追蹤小組8月20—23日分組前往血液透析室，采用互動式討論、現(xiàn)場觀察、監(jiān)測報告和文檔記錄等，對血液透析用水進行系統(tǒng)追蹤，分別調(diào)查水處理流程、血液透析工作流程、消毒流程及記錄、環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測記錄。通過與工作人員交談了解水處理系統(tǒng)消毒制度和程序是否制定，是否有培訓。觀察消毒人員的工作流程是否符合消毒制度及無菌技術。查看消毒記錄及環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測記錄，發(fā)現(xiàn)問題是否進行質(zhì)量持續(xù)改進。

1.2.3 風險點識別 對血液透析整個流程進行追蹤，識別出水處理機、水路、反滲水、成品A液和B液的配液桶及盛裝容器、配置后的B液、配置B液的過濾器為透析液微生物超標的風險點。針對各風險點分別采集A液、B液、反滲水、B液配制桶、分裝桶、配置B液的過濾器等標本送檢微生物培養(yǎng)。

1.2.4 追蹤過程中發(fā)現(xiàn)的問題 追蹤調(diào)查小組深入科室調(diào)查事件的發(fā)生，再次采樣發(fā)現(xiàn)主要問題為B液配制過程的污染，8月24日再次通過追蹤發(fā)現(xiàn)存在以下問題：①科室工作人員對水處理器、透析單元等的消毒未引起足夠重視，發(fā)現(xiàn)透析液微生物監(jiān)測不合格，未主動及時查找原因。②科室消毒方法及制度培訓不到位，除固定的操作者外其余人員不知曉消毒方法及制度。③科室為節(jié)約成本，擅自取消透析設備后的微粒子過濾器。④科室水處理器及水路消毒頻次不夠，規(guī)范要求每月一次，科室執(zhí)行每季度一次。⑤在人力資源安排上，沒有安排足夠的人力，以保障濃縮B液配制桶及分裝桶規(guī)范消毒，消毒操作及B液配制由工人完成。⑥科內(nèi)感染管理質(zhì)控流于形式，每周消毒透析濃縮B液配制桶及分裝桶的執(zhí)行情況沒有科內(nèi)質(zhì)量控制及監(jiān)管，過氧乙酸消耗量顯示消毒頻次明顯不夠。⑦科室B液分裝桶陳舊，沒有B液分裝桶相關使用規(guī)定。見圖1。

圖1 血液透析液微生物監(jiān)測不合格原因分析魚骨圖

1.2.5 通過追蹤進行持續(xù)改進 針對追蹤所存在的問題，分別制定了：①選派科室工作人員5名參加市級血液透析治療用水與感染控制的專題培訓。②科室水處理器及水路消毒嚴格按照每月一次的規(guī)范執(zhí)行，出現(xiàn)監(jiān)測不合格立即消毒，直至合格。③科室對全科室的工作人員培訓血液透析消毒隔離制度及方法，消毒專職人員設置A/B角，科室組建20人的消毒小組。④加派周日消毒濃縮B液配制桶及分裝桶的工作人員2名，保障消毒工作落實到位，并且護士長現(xiàn)場監(jiān)督消毒工作。⑤血液透析室水處理間管理采用指紋門禁，無資質(zhì)人員無權限進入，配置B液的工作需由有資質(zhì)的護士完成,配置過程嚴格執(zhí)行無菌技術。⑥聯(lián)系藥學部積極采購過氧乙酸消毒劑，保證臨床使用；聯(lián)系設備保障部采購過氧乙酸濃度監(jiān)測卡，保障消毒工作持續(xù)有效開展。⑦更換科室陳舊的B液分裝桶200個，并規(guī)定B液分裝桶使用時限不超過1個月。在隨后的9個月，應用PDCA循環(huán)對整改措施及落實和效果進行持續(xù)的追蹤、反饋。

1.3 環(huán)境衛(wèi)生學檢測方法 透析液、A液、B液均采用無菌注射器抽取1 mL標本加入無菌試管,吸取0.5 mL標本加入血瓊脂平皿中均勻涂布,置于35℃細菌培養(yǎng)箱中培養(yǎng)48 h后取出進行菌數(shù)計數(shù)和菌種的鑒定。各種容器表面:①盛裝B液的容器表面選取容器瓶口的所有內(nèi)表面。②B液過濾器，采用無菌剪刀剪去過濾器內(nèi)面過濾網(wǎng)放入含有培養(yǎng)液的無菌試管中。

1.4 統(tǒng)計學分析 應用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 整改前隨機采樣送檢結果 按照YY0572-2015(透析用水細菌數(shù)≤100 CFU/mL)標準評價，透析液、B液、B液分裝桶和B液配制桶細菌數(shù)嚴重超標，見表1。經(jīng)細菌學培養(yǎng)鑒定均培養(yǎng)出革蘭陰性菌。

表1 整改前血液透析液及相關標本衛(wèi)生學監(jiān)測結果

2.2 整改措施實施前后透析用水微生物合檢測格率情況 在對血透室進行全面消毒整改前檢測標本125份，合格80份，合格率為64.0%。進行全面消毒整改后，對透析用水連續(xù)監(jiān)測采樣持續(xù)半年，采樣125份，合格116份，合格率為92.8%。比較改善前后的微生物檢測合格率，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 整改前后微生物檢測合格情況[%(份)]

3 討論

追蹤方法學是一種過程管理的方法學。研究[6]表明，在為患者提供醫(yī)療服務過程中，有些復雜的流程包括很多要素、子流程或環(huán)節(jié)。在醫(yī)院就診過程中有一部分幕后子流程或環(huán)節(jié)，患者不能直接經(jīng)歷或體驗。血液透析治療用水的消毒就屬于此環(huán)節(jié)。血液透析是透析患者維持生命的有效治療手段，如果透析用水達不到標準要求，透析液中的有害物質(zhì)通過透析膜彌散直接進入患者體內(nèi)，即使較低濃度的有害元素，長期蓄積也會導致慢性中毒，導致患者各種急、慢性并發(fā)癥，甚至危及生命，嚴重影響透析質(zhì)量及患者遠期預后[7-9]。濃縮透析A液為含各種電解質(zhì)的高滲液，其pH值為3.0，呈酸性，有抑菌作用。濃縮透析B液其主要成分是碳酸氫納，呈堿性，極易被細菌污染[10]。筆者針對透析液微生物監(jiān)測超標，對血液透析系統(tǒng)消毒進行以個案追蹤為基礎的系統(tǒng)追蹤，運用根因分析等質(zhì)量工具，發(fā)現(xiàn)本次監(jiān)測不合格的直接原因為B液配置桶及分裝桶微生物污染。如果長時間未對其進行有效消毒處理，細菌會不同程度的在容器壁形成菌苔生物膜。只要生物膜一旦形成，透析液所遭受的污染程度就會大幅度的加劇。生物膜雖然屬于一種較為常見的污染物，但是對其清除具有較高的難度，難度主要在于生物膜之中有大量的細菌存在，細菌被滅殺之后，能夠長時間持續(xù)釋放出大量的內(nèi)毒素，導致透析用水的質(zhì)量出現(xiàn)大幅度的下降，由此可見，對B液配置容器進行定期消毒具有重要的意義。

對血透室的追蹤調(diào)查及整改，結果顯示,控制細菌污染的措施首先是加強透析液配置過程的管理，建議有條件的醫(yī)院使用聯(lián)機無菌Bibag 干粉或廠家提供的原裝無菌A、B 濃縮液，以及對血液透析設備進行正確消毒，血液透析設備的消毒需由血液透析室的專職技術人員完成[11]。

為此本院制定了切合實際的血液透析設備消毒流程：定期檢修反滲透裝置，每周對反滲透裝置清洗一次；每月使用0.2%的過氧乙酸消毒防滲透裝置及水路，消毒方法采用聯(lián)機消毒；每日反滲水沖洗B液配制桶及分裝桶，每周使用0.2%的過氧乙酸浸泡消毒B液配制桶及分裝桶；B液分裝桶每半年更換一次；出現(xiàn)環(huán)境監(jiān)測不合格時(排除采樣污染因素)立即對反滲透系統(tǒng)及水路消毒，直到監(jiān)測合格。血液透析質(zhì)量管理工作重在監(jiān)測和預防，貴在堅持，需要不斷完善[12-13]。只有嚴格遵守質(zhì)量控制規(guī)范，對各個環(huán)節(jié)有針對性的管理，運用質(zhì)量管理工具發(fā)現(xiàn)問題及時糾正干預，使血液透析治療更安全有效[14]。

綜上所述，應用追蹤方法學能夠及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染隱患的環(huán)節(jié)、原因，對保障患者安全有積極意義，追蹤方法學對于醫(yī)院感染管理及質(zhì)量持續(xù)改進是一種非常有效的質(zhì)量管理工具[15-17]，應在實際工作中推廣。