基于DRGs在醫(yī)療質(zhì)量評價及醫(yī)院管理中的應用研究

楊秋生，許杰

（廣東省佛山市南海區(qū)第四人民醫(yī)院，廣東 佛山 528211）

0 引言

公立醫(yī)院作為我國醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的重要組成部分，改革的成敗，直接關乎醫(yī)改的成敗。近年來，國家各部委陸續(xù)出臺了一系列政策文件，都提出了要建立科學、完善的醫(yī)療服務績效評價體系，評價體系要能夠體現(xiàn)醫(yī)療服務和管理的過程，要在重視服務結(jié)果的同時，強調(diào)目標管理和全面質(zhì)量管理[1-2]。為人民群眾提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務，是保證醫(yī)院實現(xiàn)戰(zhàn)略目標的方法，也是提高醫(yī)院管理水平和效率的途徑，更是提高醫(yī)療質(zhì)量和提升技術水平的載體[3]。疾病診斷相關分組（Diagnosis Related Group System，DRGs）是目前較為新型的管理方法。而目前，我地區(qū)關于DRGs醫(yī)療質(zhì)量評價的相關報道較少。

1 資料與方法

1.1 一般資料。將在我院自2018年1月引進基于DRGs在醫(yī)療質(zhì)量評價及醫(yī)院管理方法至2021年1月，管理住院病案2918例為研究組，男1467例，女1451例，年齡13.0～75.5歲，平均（55.63±2.96）歲。并選取既往（2014年1月至2017年12月時期）管理的另住院病案2762例為對照組，男1352例，女1410例，年齡12.0～78.5歲，平均（56.85±3.03）歲。在一般資料相對照，差異（P＞0.05）無統(tǒng)計學意義。納入標準：本醫(yī)院在相關時間范圍內(nèi)收治的病例。排除標準[4]：門診、急診病例或24h出入院病例等，未產(chǎn)生住院病案者。

1.2 方法。對照組：對病案進行常規(guī)醫(yī)院管理，入院后采集病例基礎信息，完善相關的檢查，明確診斷，進行相關的治療，符合出院標準后，予出院，并在患者出院1周之內(nèi)，歸檔病例。研究組進行基于DRGs在醫(yī)療質(zhì)量評價方法：①首先需要對醫(yī)院工作人員進行加強認識教育：醫(yī)院從領導層開始逐步擴展到基礎員工，認識到 DRGs 在管理中的重要作用，結(jié)合實際情況，對開展DRGs管理的可行性進行分析。于此同時需要管理者在一定程度上，確保醫(yī)院具備良好的信息化硬件及軟件支持，成立領導小組，將責任落實到點上；②完善DRGs管理組織：成立專家小組，查閱相關的資料，并需要依照DRGs的分組基本原則，細化醫(yī)院的特色，對一些常見性疾病進行分析，開展專家小組討論，并結(jié)合既往的病例，進行相關的綜合得出影響疾病診斷相關分組平均費用的不合理因素。并根據(jù)PDCA循環(huán)管理的辦法，落實到實處，進行不斷的管理改革；③保障系統(tǒng)納入健全的病案：病案首頁寫是否準確，由于其直接上傳至醫(yī)保系統(tǒng)，因此，其將直接影響醫(yī)院醫(yī)療服務績效評價結(jié)果。對住院醫(yī)師，需要進行相關的培訓，以進一步提升并確保病案首頁質(zhì)量，確保臨床醫(yī)師規(guī)范、全面、準確填寫病案首頁全部項目、沒有缺項。在醫(yī)院管理后臺的系統(tǒng)中，需要醫(yī)院編碼員正確理解診療信息并準確翻譯 ICD-10診斷編碼及 ICD-9手術操作編碼，提升 DRGs 數(shù)據(jù)的整體質(zhì)量；④協(xié)同其他管理模式的發(fā)展：應該將DRGs與其他的管理模式緊密結(jié)合在一起，尤其是目前發(fā)展較好，已經(jīng)明確有效的管理方式，如臨床路徑管理法，而DRGs將為臨床路徑提供良好的信息支持，通過路徑的合并和跳轉(zhuǎn)，開展出醫(yī)院自己的特色，以確保其功能的充分發(fā)揮。結(jié)合先進的信息技術，可以逐步開發(fā)智能型臨床路徑，逐步發(fā)展。

1.3 評價標準。比較兩組病案中存在的問題，平均住院天數(shù)、人次均費用、病案首頁填寫準確率、醫(yī)院整體CMI指數(shù)比較。

1.4 統(tǒng)計學分析。統(tǒng)計值計算軟件為SPSS 26.0，（±s）代表正態(tài)計量數(shù)據(jù)，t檢驗進行組間對比，通過χ2檢驗完成樣本率對比。統(tǒng)計學有意義為P＜0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組病案中存在的問題。研究組納入的病案中，存在0.12%病案出現(xiàn)問題，而對照組則為2.14%病案出現(xiàn)問題，研究組低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組病案中存在的問題比較[n(%)]

2.2 兩組病案中患者平均住院天數(shù)、人次均費用、病案首頁填寫準確率、醫(yī)院整體CMI指數(shù)。研究組病案中患者的平均住院天數(shù)少于對照組，而人次均費用低于對照組，病案首頁填寫準確率、醫(yī)院整體CMI指數(shù)高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組病案中患者平均住院天數(shù)、人次均費用、病案首頁填寫準確率、醫(yī)院整體CMI指數(shù)對照（±s）

表2 兩組病案中患者平均住院天數(shù)、人次均費用、病案首頁填寫準確率、醫(yī)院整體CMI指數(shù)對照（±s）

組別 例數(shù) 平均住院天數(shù)(d) 人次均費用(元) 病案首頁填寫準確率 醫(yī)院整體CMI指數(shù)研究組 2918 7.45±0.92 8533.85±720.86 2916(99.93) 0.92±0.03對照組 2762 9.45±1.18 9372.61±905.92 2685(97.21) 0.73±0.04 t/χ2 - 76.634 123.682 4.538 18.154 P-0.001 0.001 0.015 0.001

3 討論

在DRGs管理的相關研究資料分析中發(fā)現(xiàn)，針對美國耶魯大學的Robert B. Fetter的教授及其團隊，在1976年間根據(jù)本地區(qū)特點，開始研發(fā)并成功的獲得了第一代DRGs系統(tǒng)，是本系統(tǒng)中較為早期實施的系統(tǒng)，并將其命名為Yale DRGsl。在不斷的改革進程中，在經(jīng)過了六個版本的DRGs系統(tǒng)的不斷更新與完善后。在更為符合美國國情的DRGs管理系統(tǒng)，則已經(jīng)成為美國醫(yī)療管理領域中使用最廣泛的工具之一。并且經(jīng)過了多年的臨床及相關的實踐可以獲得的證明所得出的結(jié)果，應用DRGs的系統(tǒng)，則能夠促使醫(yī)療機構獲得更好的效果。即對患者的相關研究報道中指出，在縮短平均住院日、控制住院費用的效果上，獲得了較好的效果，因此，本DRGs系統(tǒng)就問世以來陸續(xù)被各大洲的多個國家引進，發(fā)展至今，已經(jīng)取得了不小的成果。而對于少數(shù)的歐洲國家，并未對其進行較為深入的研究，則更是直接照搬美國的DRGs系統(tǒng)進行對住院患者的相關管理。但對于與大部分的國家而言，還是通過借鑒了美國的DRGs的技術和理念，并結(jié)合自身的國情特征和醫(yī)療服務管理的實際需要，制定了更為符合本國本土化的管理方案。其中，在相關的研究中指出，在多資料的查詢中獲得，其具有比較有代表性的包括以下幾種：在英國對DRGs的相關研究，則始于1986年，在經(jīng)過美國最基本的版本的研究上，經(jīng)過了較為多年的修改和完善，最終的形成了衛(wèi)生保健資源分類（HRGs）的結(jié)果。對于本系統(tǒng)的應用，則主要用途為合理分配有限的衛(wèi)生資源以及科學評價醫(yī)療服務的結(jié)果。由此可見，在該分類除了用于住院病人外，還可用于對于門急診病人的相關管理，獲得了較為明顯的效果。而針對澳大利亞的相關研究中，在引入DRGs后，可以達到了結(jié)合自身疾病譜的特點，在經(jīng)過5年的相關的研究和探索，并在于1993年研發(fā)出了AN-DRG的系統(tǒng)，更為符合本國國情的情況下，實施并開始運用，其主要的效果則，主要用于評價醫(yī)療機構之間及其內(nèi)部的醫(yī)療服務。因此在此后，AN-DRG的體系用在實踐中不斷得以較好的完善，并于在1999年的時間上被AR-DRGs所取代。而針對德國國家而言，其主要是以澳版的AR-DRGs為基礎，并在整個的范圍上，制定了G-DRGs 系統(tǒng)。而針對其他的國家，如加拿大和法國也在美國的基礎上開發(fā)了各自的版本而針對其他的國家，如日本、韓國、新加坡、臺灣等許多亞洲國家和地區(qū)也已開展研究。據(jù)不完全統(tǒng)計，在世界范圍內(nèi)已有超過25個DRGs系統(tǒng)，構建了龐大的DRGs體系。

目前，隨著我國人民群眾生活水平的提升，因此人們在對醫(yī)療質(zhì)量的要求也就更高了。我國在二十世紀八十年代末就啟動了對DRGs的研究。1988年在北京組建了醫(yī)院管理研究所，其主要是致力于研發(fā)適應中國國情的本土化的 DRGs系統(tǒng)。雖然醫(yī)院管理研究所與北京市的十家三級綜合性醫(yī)院開展合作，采集了共計十萬余份的病史資料，但由于當時信息系統(tǒng)尚不完善，數(shù)據(jù)的結(jié)構化和電子化水平較低，導致缺乏相應的技術支撐。此后的10余年間，國內(nèi)對于 DRGs 的研究始終處于擱置狀態(tài)。直到21世紀初，關于 DRGs 的研究才再次被提上議程。經(jīng)過數(shù)年持續(xù)的對病案首頁數(shù)據(jù)進行標準的統(tǒng)一和數(shù)據(jù)質(zhì)量的維護，此時開展 DRGs的研究已具備了一定的基礎。在2016年，國家衛(wèi)生計生委發(fā)布了《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》的細則中，我們可以看出對醫(yī)療的質(zhì)量管理，則是影響著整個醫(yī)療管理體系的核心問題[5-6]。同時，并對管理者提出了DRGs（疾病診斷相關分組）績效評價的管理方法，可以作為醫(yī)療質(zhì)量管理的工具之一。而DRGs其最初并非其目前的相關定義，而是由美國學者在1968-1973年間提出，起初主要用于支付醫(yī)院患者的住院費用。到2010年代的初期，DRGs的管理方法在美國經(jīng)過不斷的推陳出新的不斷適應中，成為了一種較為有效的管理手段，同時在其應用的過程中，發(fā)現(xiàn)了在對醫(yī)療費用的控制中，得到了有效的結(jié)果。之后其他的國家紛紛采用，并且在實施過程中，不斷的根據(jù)本國的自身的狀況制定適合本國屬于特色的DRGs 管理的相關標準。而對于 DRGs 的管理方法的不斷的成功運用，證明 DRGs 的管理方法，在控制醫(yī)療費用上漲、提高費用透明度、提高醫(yī)療服務質(zhì)量、減少病例死亡率及加強醫(yī)院內(nèi)部管理和院間醫(yī)療效果評估等方面，能夠發(fā)揮巨大作用。而針對于我國而言，在二十世紀八十年代末的早期，就相關的啟動了對DRGs的研究。并于1988年8月，北京組建了醫(yī)院管理研究所，其發(fā)展的主要任務就是探索建立并致力于研發(fā)適應中國國情的本土化的DRGs系統(tǒng)。本次研究認為，此管理方式具有一定的效果，而配合其他的管理方法，并將兩者進行有機的結(jié)合，可能產(chǎn)生事半功倍的效果。例如：可以通過 DRGs 與臨床路徑管理方法的有機結(jié)合，并根據(jù)醫(yī)院自身的情況，完全依照循證醫(yī)學的科學化管理的原理，以臨床路徑管理方法對醫(yī)生的診療行為進行規(guī)范和約束，并實現(xiàn)了加強對診療過程的管理，同時利用相應的 DRGs工具，對其他的問題如醫(yī)療費用和醫(yī)療成本進行有效控制，最終達到了確保醫(yī)療資源的高效利用的結(jié)果。這樣，不僅能夠推動醫(yī)療質(zhì)量的提升，還可以有效節(jié)約資源和成本，控制費用支出，促進 DRGs 與臨床路徑的協(xié)同發(fā)展。本研究中，研究組納入的病案中，存在0.12%病案出現(xiàn)問題，而對照組則為2.14%病案出現(xiàn)問題，研究組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。研究組病案中患者的平均住院天數(shù)少于對照組，而人次均費用低于對照組，病案首頁填寫準確率、醫(yī)院整體CMI指數(shù)高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

在醫(yī)院對住院病案的醫(yī)療質(zhì)量評價及醫(yī)院管理中，實施基于DRGs的管理方案，可以較好的減少病案中存在的相關問題，縮短平均住院天數(shù)，并減少人次均費用，提高病案首頁填寫準確率、提高醫(yī)院整體CMI指數(shù)，效果理想。