輸尿管軟鏡聯(lián)合球囊擴(kuò)開(kāi)治療腎盂旁囊腫伴輸尿管狹窄的療效分析

孫紅紅

（臨汾市中心醫(yī)院，山西 臨汾 041000）

0 引言

腎囊腫是臨床常見(jiàn)的良性疾病[1]，目前腎囊腫的治療方式包括穿刺硬化，腹腔鏡下囊腫去頂減壓術(shù)等，對(duì)于腎盂旁囊腫，由于其位置較深，穿刺硬化易損傷腎血管[2-3]，腹腔鏡去頂減壓術(shù)需切開(kāi)腎實(shí)質(zhì)，對(duì)腎臟損傷較大，不作為首選治療方式。目前，輸尿管軟鏡下鈥激光切開(kāi)內(nèi)引流術(shù)治療腎盂旁囊腫的有效性及安全性已得到多數(shù)研究證實(shí)[4-6]，但是對(duì)于合并輸尿管狹窄患者往往需要分期手術(shù)治療，我們對(duì)23例腎盂旁囊腫合并同側(cè)輸尿管狹窄患者同期行輸尿管軟鏡鈥激光內(nèi)切開(kāi)聯(lián)合球囊擴(kuò)開(kāi)術(shù)，初步研究發(fā)現(xiàn)該治療方式效果顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。術(shù)前通過(guò)泌尿系CT、靜脈腎盂造影、MRU等檢查診斷為腎盂旁囊腫伴同側(cè)輸尿管狹窄患者，納入標(biāo)準(zhǔn)為：①狹窄段長(zhǎng)度0.4～1.5 cm；②除外輸尿管外壓性或腫瘤因素導(dǎo)致狹窄；③無(wú)嚴(yán)重心肺功能及凝血?jiǎng)幽苷系K，可耐受手術(shù)。一共納入23例，其中囊腫位于左腎13例，右腎10例，大小5.0～7.1 cm，平均6.2 cm。狹窄段位于腎盂輸尿管連接處11例，輸尿管中段7例，輸尿管下段5例，狹窄長(zhǎng)度0.4～1.5 cm，平均0.81 mm。單純炎性狹窄9例，輸尿管鏡碎石術(shù)后狹窄5例，腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)后狹窄3例，體外沖擊波碎石術(shù)后狹窄2例，婦科盆腔手術(shù)后4例。

1.2 治療方法。全麻下膀胱截石位，輸尿管鏡直視下置入斑馬導(dǎo)絲，順導(dǎo)絲向上探查直至輸尿管狹窄段下方，沿導(dǎo)絲置入輸尿管球囊擴(kuò)張管，球囊緩慢注射少量鹽水，超聲定位下判斷球囊位置，確保擴(kuò)張球囊位于輸尿管狹窄處，再次向球囊內(nèi)注射鹽水，維持壓力25～30個(gè)大氣壓，時(shí)間3～5 min，間隔約5 min，擴(kuò)張1～3次。觀察輸尿管狹窄段肌層呈放射狀裂開(kāi)為擴(kuò)裂成功。斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入輸尿管軟鏡，明確囊腫所在部位，一般半透明藍(lán)色略凸起處為囊腫所在處，調(diào)整鈥激光光纖能量0.8 j，頻率18～20 Hz，去除部分囊腫壁，鈥激光置入囊腔，調(diào)整能量為0.4 j，燒灼囊壁，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。囊腫處理完畢，順導(dǎo)絲置入輸尿管支架管（F6-26）2根，超聲確認(rèn)支架管位置良好。術(shù)后3個(gè)月拔除輸尿管支架管。

2 結(jié)果

23例患者均手術(shù)成功，手術(shù)時(shí)間35～120 min，平均55.8 min。術(shù)中出血3～20 mL，平均7 mL，術(shù)中無(wú)輸尿管穿孔、斷裂等嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后住院3～7 d，平均4.7 d。術(shù)后隨訪術(shù)后隨訪12～24個(gè)月，平均18.7個(gè)月，23例患者中，20例患者術(shù)后復(fù)查泌尿系彩超提示囊腫消失，2例患者囊腫縮小1/2，由于囊腫長(zhǎng)徑小于4 cm，建議觀察隨訪，暫時(shí)無(wú)再次手術(shù)指征，1例患者拔除雙j觀后復(fù)查靜脈腎盂造影提示仍有輸尿管狹窄，給予再次行逆行行輸尿管球囊擴(kuò)張術(shù)后治愈。見(jiàn)表1。

表1 23例患者術(shù)后復(fù)查結(jié)果情況

3 結(jié)論

輸尿管軟鏡內(nèi)切開(kāi)引流聯(lián)合球囊擴(kuò)張治療腎盂旁囊腫伴同側(cè)輸尿管狹窄具有安全，有效，手術(shù)創(chuàng)傷小，成功率高，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，值得臨床推廣。

4 討論

輸尿管軟鏡鈥激光內(nèi)切開(kāi)術(shù)是治療腎盂囊腫可靠、微創(chuàng)、安全的術(shù)式，已被研究證實(shí)[7-8]，但是，輸尿管軟鏡手術(shù)對(duì)于輸尿管條件要求較高，多數(shù)患者需一期留置輸尿管支架管，2～4周后，二期行輸尿管軟鏡手術(shù)，這樣勢(shì)必會(huì)增加患者住院次數(shù)，導(dǎo)致治療費(fèi)用相對(duì)較高，且對(duì)于嚴(yán)重狹窄者，單純留置輸尿管支架管并不能解決輸尿管狹窄的根本問(wèn)題[9]。對(duì)于輸尿管狹窄的治療策略包括輸尿管支架管置入術(shù)、輸尿管鏡鈥激光狹窄內(nèi)切開(kāi)術(shù)、輸尿管離斷再植術(shù)等[10]。近年來(lái)，研究表明[11]逆行輸尿管球囊擴(kuò)開(kāi)術(shù)綜合效果較其他幾種治療方案優(yōu)勢(shì)明顯。

我們通過(guò)同期利用輸尿管鏡下逆行球囊擴(kuò)開(kāi)術(shù)聯(lián)合輸尿管軟鏡鈥激光切開(kāi)內(nèi)引流術(shù)治療輸尿管狹窄合并腎盂囊腫，初步研究發(fā)現(xiàn)效果良好，術(shù)后復(fù)發(fā)率低，且復(fù)發(fā)后可再次行球囊擴(kuò)張術(shù)，平均手術(shù)時(shí)間55.8 min，術(shù)中無(wú)輸尿管穿孔、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。已有研究證實(shí)[12]，當(dāng)輸尿管狹窄段長(zhǎng)度超過(guò)1.5 cm球囊擴(kuò)張術(shù)有效率不足50%，因此我們選取輸尿管長(zhǎng)度不超過(guò)1.5 cm病例，這樣可以最大程度提高手術(shù)成功率，降低術(shù)中置入輸尿管軟鏡鞘時(shí)導(dǎo)致輸尿管黏膜撕脫、斷裂風(fēng)險(xiǎn)。此外，輸尿管軟鏡手術(shù)及輸尿管球囊擴(kuò)張術(shù)對(duì)體位要求一致，術(shù)中無(wú)需變換體位，為術(shù)者提供了便利條件。

綜上所述，對(duì)于腎盂旁囊腫合并同側(cè)輸尿管狹窄者，可選擇軟鏡聯(lián)合逆行球囊擴(kuò)張術(shù)同期治療方式，具有創(chuàng)傷小，安全性高、術(shù)后恢復(fù)快、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)低、可重復(fù)操作等優(yōu)勢(shì)。但也存在不足之處，主要體現(xiàn)在三個(gè)方面： 輸尿管擴(kuò)張球囊為一次性耗材，價(jià)格較貴，易損壞，一定程度上限制了其臨床應(yīng)用；該研究為單中心研究，且納入病例數(shù)相對(duì)較少，隨訪時(shí)間較短，遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步延長(zhǎng)隨訪時(shí)間；?該術(shù)式要求患者膀胱截石位，對(duì)于合并某些疾病如嚴(yán)重強(qiáng)制性脊柱炎因不能配合膀胱截石位者并不適用。我們認(rèn)為，在把握適應(yīng)證的基礎(chǔ)上，對(duì)于腎盂旁囊腫合并同側(cè)輸尿管狹窄患者，可選擇同期行輸尿管軟鏡聯(lián)合球囊擴(kuò)開(kāi)術(shù)，該治療方案在降低患者重復(fù)住院率，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)方面仍有一定優(yōu)勢(shì)，并且效果顯著，值得臨床推廣。