復(fù)雜全髖置換術(shù)后下肢深靜脈血栓的相關(guān)因素△

潘 品，宋 凱，姚 堯，徐志宏，張曉峰，蔣 青*

（1.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院運(yùn)動醫(yī)學(xué)與成人重建外科，江蘇南京210008；2.合肥市第二人民醫(yī)院骨科，安徽合肥230000）

下肢深靜脈血栓（deep vein thrombosis,DVT）是骨科術(shù)后常見的并發(fā)癥。在未行血栓預(yù)防時，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip arthroplasty,THA）后血栓發(fā)生率為42%～57%［1］。隨著對手術(shù)技術(shù)的改進(jìn)以及血栓認(rèn)識加深，圍手術(shù)期氨甲環(huán)酸和抗凝藥物的使用以及氣壓泵等物理康復(fù)治療的發(fā)展，下肢DVT發(fā)生率逐漸下降［2］。但下肢DVT導(dǎo)致患者術(shù)后恢復(fù)減慢，增加治療費(fèi)用，嚴(yán)重的可導(dǎo)致肺動脈栓塞，威脅患者的生命，需要引起足夠的臨床重視［3］。

復(fù)雜THA指對患有明顯解剖異常的髖關(guān)節(jié)進(jìn)行的置換手術(shù)［4］。和常規(guī)THA相比，復(fù)雜THA手術(shù)時間長、創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)慢，并且術(shù)后并發(fā)癥較多，有文獻(xiàn)報道除去常規(guī)出血感染等風(fēng)險外，復(fù)雜高位先髖置換術(shù)后神經(jīng)損傷發(fā)生率約5.0%～11.3%、脫位率約16.6%、骨折率為5.2%～26.8%、骨不連發(fā)生率為2.8%～7.1%，給臨床帶來了挑戰(zhàn)［5～7］。并且該手術(shù)常常也容易損傷血管。很多文獻(xiàn)報道術(shù)后發(fā)生了動脈栓塞，但術(shù)后DVT的報道則相對較少，國外文獻(xiàn)報道髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直及高位先髖患者術(shù)后血栓發(fā)生率為0%～16.0%［8～10］，而國內(nèi)對于初次復(fù)雜THA血栓報道很少，融合性髖或高位先髖患者術(shù)后血栓率為0%～20%［8，11，12］。因此本研究目的是：（1） 探討復(fù)雜髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓發(fā)生率；（2）評估血栓形成的危險因素，為血栓預(yù)防提供理論依據(jù)，希望為臨床實(shí)踐提供理論指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）先天性髖關(guān)節(jié)脫位/髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良Crowe III～I(xiàn)V型，扁平髖，股骨短縮，股骨髓腔狹窄；（2）髖關(guān)節(jié)活動明顯受限，如強(qiáng)直性脊柱炎的髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直或骨性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)強(qiáng)直；（3）強(qiáng)直性脊柱炎或骨關(guān)節(jié)炎退變的髖臼內(nèi)陷融合者；（4）既往髖關(guān)節(jié)手術(shù)史（如髖臼骨折內(nèi)固定術(shù)后或股骨頸骨折內(nèi)固定導(dǎo)致股骨頭壞死）；（5）髖臼截骨矯形術(shù)后。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前有下肢DVT患者；（2）影像等資料缺失患者

1.2 一般資料

2017年5月—2018年12月，共197例患者符合上述標(biāo)準(zhǔn)，納入本研究。其中，男94例，女103例。髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良Crowe III～I(xiàn)V型有38例，強(qiáng)直性脊柱炎伴關(guān)節(jié)強(qiáng)直15例，股骨頭壞死關(guān)節(jié)強(qiáng)直29例，骨性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)強(qiáng)直59例，髖臼骨折或股骨頸骨折手術(shù)史50例，髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良截骨手術(shù)史6例。197例患者中，183例（92.89%）接受藥物預(yù)防血栓，其中133例（72.68%）接受口服拜瑞妥10 mg/d、16例（8.74%）接受皮下注射速碧林0.4 ml/d、18例（9.84%）接受皮下注射克賽0.4 ml/d，另有16例（8.74%）接受口服艾樂妥5 mg/d抗凝。術(shù)后平均抗凝時間為（4.14±1.23）d（范圍2～45 d）。14例（7.11%）因為出血風(fēng)險高未行藥物抗凝治療。本研究得到南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有納入患者均知曉并愿意參與本研究。

1.3 手術(shù)方法

197例復(fù)雜THA是由3位經(jīng)驗豐富的骨科醫(yī)生操作完成，其中常規(guī)外側(cè)入路140例，前外側(cè)小切口手術(shù)入路28例，直接前方手術(shù)入路29例。

1.4 評價指標(biāo)

術(shù)前1 d，術(shù)后1、3 d或4 d的下肢靜脈彩超檢查。下肢血管B超由專業(yè)的超聲科醫(yī)生負(fù)責(zé)，超聲儀器采用美國索諾聲M-turbo床旁便攜式超聲儀。下肢靜脈血栓診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）靜脈管腔不能壓閉；（2）彩色多普勒血流不能完全充盈。對于疑似有肺栓塞的患者，則行肺動脈CTA檢查明確診斷。

記錄患者一般資料，如年齡、性別、體重指數(shù)、高血壓病史、糖尿病史、腫瘤病史、吸煙史、靜脈曲張史；手術(shù)相關(guān)資料，如手術(shù)側(cè)別、復(fù)雜髖關(guān)節(jié)診斷分類、術(shù)前血液膽固醇水平、凝血物質(zhì)時間、手術(shù)時間，術(shù)中出血及是否輸血等；術(shù)后指標(biāo)，如術(shù)后抗凝藥時間、下地時間、疼痛評分。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計處理。按是否發(fā)生血栓將患者分為兩組，計量數(shù)據(jù)以±s表示，資料呈正態(tài)分布時，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗，資料呈非正態(tài)分布時或等級資料兩組比較采用Mann-Whitney U檢驗。計數(shù)資料采用x2檢驗或Fish?er精確檢驗。以是否發(fā)生血栓的二分變量為因變量，其他因素為自變量進(jìn)行邏輯回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血栓發(fā)生的描述性分析

197例患者中，共12例患者術(shù)后發(fā)生深靜脈血栓，發(fā)生率為6.09%。血栓發(fā)生時間，術(shù)后第1 d發(fā)生率為 6/12（50.00%）,術(shù)后第 3～4 d為 6/12（50.00%）。所有血栓均位于肌間靜脈，其中2例為雙側(cè)；9例為手術(shù)同側(cè)，包括右側(cè)8例，左側(cè)1例；1例為手術(shù)對側(cè)，為右側(cè)。本組患者中均無大靜脈血栓或肺栓塞發(fā)生。血栓發(fā)生病種，髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良Crowe III～I(xiàn)V患者發(fā)生率為3/38（7.89%），髖臼骨折或股骨頸骨折手術(shù)史2/50（4.00%），骨關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)強(qiáng)直 4/59（6.78%），股骨頭壞死關(guān)節(jié)強(qiáng)直 3/29（10.34%），強(qiáng)直性脊柱炎伴關(guān)節(jié)強(qiáng)直0/15（0.00%），髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良截骨手術(shù)史0/6（0.00%）。

2.2 是否發(fā)生血栓的單因素分析

發(fā)生和未發(fā)生血栓患者單因素比較見表1，DVT組患者年齡顯著大于非DVT組（P<0.05），DVT組術(shù)前的D-二聚體顯著高于非DVT組（P<0.05）。DVT組右側(cè)手術(shù)比率顯著高于非DVT組（P<0.05），DVT組H-膽固醇水平顯著高于非DVT組（P<0.05）。此外，DVT組的手術(shù)時間及術(shù)中出血量均高于非DVT組，DVT組術(shù)后VAS評分明顯高于非DVT組，但兩組間上述指標(biāo)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。此外兩組在術(shù)中骨折、術(shù)后抗凝、慢性病方面的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

表1 是否發(fā)生DVT兩組患者的單因素分析

2.3 是否發(fā)生血栓的多因素邏輯回歸分析

以是否發(fā)生DVT的二分變量為因變量，其他因素為自變量的邏輯回歸分析見表2。模型分類能力為93.4%，經(jīng)卡方檢驗?zāi)Ｐ陀行В▁2=18.507,P<0.001）。術(shù)前較高D?二聚體水平（OR=1.753，P=0.021）是復(fù)雜全髖置換術(shù)后DVT發(fā)生的危險因素，而左側(cè)手術(shù)是復(fù)雜全髖置換術(shù)后DVT發(fā)生的保護(hù)因素（OR=0.074,P=0.021）。

表2 是否血栓的多因素邏輯回歸分析結(jié)果

3 討論

本研究探討了復(fù)雜初次髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)人群的血栓發(fā)生情況。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，復(fù)雜初次髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢DVT發(fā)生率為6.09%，同時還發(fā)現(xiàn)手術(shù)側(cè)別和術(shù)前D-二聚體是術(shù)后血栓形成的相關(guān)因素。

前期研究中，對54例強(qiáng)直性脊柱炎晚期髖關(guān)節(jié)疾病行全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，患者術(shù)后行下肢深靜脈造影評估血栓情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)有8例患者發(fā)生血栓，血栓發(fā)生率為14.81%［13］。和這一結(jié)果相比，本研究中的研究數(shù)值偏低。分析認(rèn)為可能和納入了先髖病例以及骨折病例相關(guān)，這些人群相對年齡較輕，此外考慮到前期的研究時間較早，和前期相比，康復(fù)方案的改進(jìn)以及圍手術(shù)期管理的完善可能也是導(dǎo)致血栓降低的因素之一。

另外作者還發(fā)現(xiàn)和普通初次全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)后血栓形成相比，本研究發(fā)生率也相對偏低［14，15］，作者認(rèn)為可能的原因有：（1）接受手術(shù)的患者年齡相對較輕，本研究中平均年齡僅為58歲；（2）本研究中采取氣壓泵預(yù)防時間長，同時也與早期康復(fù)的積極介入有關(guān)。

本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前D-二聚體值升高對術(shù)后血栓的形成有一定的預(yù)測作用。研究表明，術(shù)前較低的D-二聚體與關(guān)節(jié)置換術(shù)后較低的血栓發(fā)生率相關(guān)，并且在其他疾病例如腫瘤患者中也得到了證實(shí)［16］；D-二聚體對骨科大手術(shù)后深靜脈血栓的形成有診斷價值，升高的D-二聚體是術(shù)后深靜脈血栓形成的獨(dú)立風(fēng)險因素［17］。本研究認(rèn)為，術(shù)前D-二聚體可作為患者下肢DVT發(fā)生的預(yù)測因子，術(shù)前D-二聚體指標(biāo)較高組是較低組發(fā)生血栓風(fēng)險的1.7倍，這與先前研究基本相符。另外以往的研究表明，左側(cè)更容易發(fā)生血栓，這和解剖異?？赡艽嬖谥欢ǖ年P(guān)系［18］。本研究結(jié)果提示右側(cè)血栓更為多見，和文獻(xiàn)并不一致。分析認(rèn)為本研究中所有血栓均位于肌間靜脈。有很多研究表明，肌間靜脈血栓形成和局部制動以及局部肌間靜脈血管的擴(kuò)張更存在著相關(guān)性［19］。由于復(fù)雜髖關(guān)節(jié)置換創(chuàng)傷較大，早期局部水腫、出血相對更為明顯，因此手術(shù)醫(yī)生和康復(fù)師可能早期會采取更為保守的康復(fù)方案指導(dǎo)患者康復(fù)，導(dǎo)致患者早期活動相對較少，腿部遠(yuǎn)端血栓形成更容易受局部因素的影響。H-膽固醇通常被認(rèn)為是減少深靜脈血栓形成的保護(hù)因素之一［20］，但也有研究發(fā)現(xiàn)，H-膽固醇與下肢深靜脈血栓無明顯相關(guān)性［21］，而本研究多因素分析亦證明未有明顯相關(guān)性，考慮可能因為本研究樣本量較小的緣故。

復(fù)雜髖由于手術(shù)操作的復(fù)雜性，并發(fā)癥顯著高于普通全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，但是其血栓發(fā)生率是否高于普通髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)人群并沒有被深入討論過。本研究中血栓發(fā)生率并不高于普通全髖關(guān)節(jié)置換人群。提示通過積極的早期干預(yù)可以有效地降低血栓發(fā)生。這對個性化預(yù)防提供了臨床依據(jù)，為下一步探究血栓發(fā)生機(jī)制提供思路。

本研究也存在著一些局限性。（1）本研究重點(diǎn)篩查了住院期間的血栓發(fā)生情況。由于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后血栓時間可持續(xù)1個月以上，因此部分患者后續(xù)發(fā)生的血栓可能被漏診；（2）部分研究對象影像資料缺失，可能對研究結(jié)果造成偏倚；（3）本研究中診斷深靜脈血栓采用的是下肢超聲檢查，盡管超聲具有便捷、無創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)成為臨床上篩查下肢血管疾病的首選，然而也存在著漏診和誤診的可能性；（4）研究樣本量較小，需進(jìn)行更大樣本的研究。

總之，復(fù)雜初次髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后血栓發(fā)生率為6.09%；右側(cè)手術(shù)和較高D-二聚體水平患者更易發(fā)生DVT，術(shù)后早期積極行下肢血管彩超檢查有助于篩查DVT而進(jìn)行早期預(yù)防處理。