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    3D打印髖臼組件在髖臼松動(dòng)骨缺損翻修的應(yīng)用△

    2021-07-22 08:41:02李科偉王愛國(guó)王少華侯穎周曹耀威
    中國(guó)矯形外科雜志 2021年14期
    關(guān)鍵詞:墊塊髖臼假體

    李科偉,王愛國(guó),王少華,魏 瑄,侯穎周,曹耀威,楊 帥

    (鄭州市骨科醫(yī)院,河南鄭州450052)

    假體周圍感染、無(wú)菌性松動(dòng)、假體位置不良是初次髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后翻修的幾大原因,骨缺損是髖關(guān)節(jié)翻修手術(shù)中面臨的最常見的難題[1]。本組將3D打印技術(shù)以及3D打印金屬墊塊、金屬小梁臼杯應(yīng)用于30例嚴(yán)重髖臼骨缺損的髖關(guān)節(jié)翻修病例中,療效滿意,并發(fā)癥少,現(xiàn)報(bào)告如下。

    1 臨床資料

    1.1 一般資料

    本組30例,男13例,女17例。年齡53~78歲,平均(67.32±12.64)歲。均為伴隨嚴(yán)重髖臼骨缺損的髖關(guān)節(jié)翻修患者。其中無(wú)菌性松動(dòng)22例,感染曠置術(shù)后8例?;颊叱霈F(xiàn)疼痛癥狀到本次翻修時(shí)間3~15年,平均(6.85±0.68)年。本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),所有患者均知情同意,批號(hào)2015醫(yī)院倫審第(006)號(hào)。

    1.2 手術(shù)方法

    1.2.1 3D打印假體制備與術(shù)前計(jì)劃

    所有患者仰臥位行髖部CT檢查,以5 mm厚度進(jìn)行掃描,以dicom形式保存,并發(fā)送到北京愛康宜誠(chéng)公司進(jìn)行設(shè)計(jì)轉(zhuǎn)化,初步設(shè)定合適大小的臼杯及墊塊組件安裝位置,并用樹脂打印出1∶1骨盆模型,在模型上初步評(píng)估骨缺損,并進(jìn)行術(shù)前規(guī)劃,包括假體大小,假體及螺釘位置。

    1.2.2 手術(shù)操作

    麻醉成功后患者取側(cè)臥位,患肢在上,采用前外側(cè)入路,逐層切開顯露,切斷臀中肌前1/3,切開瘢痕顯露髖關(guān)節(jié),徹底松解后完成髖關(guān)節(jié)前脫位,取出股骨頭,取出松動(dòng)的髖臼組件或者骨水泥占位器,去除臼底瘢痕組織后初步評(píng)估骨缺損大小并與模型對(duì)照,定位髖臼中心逐級(jí)磨挫,滿意后按照術(shù)前3D打印規(guī)劃安放髖臼及墊塊試模,評(píng)估初始穩(wěn)定,滿意后安裝合適大小的3D打印臼杯、骨小梁墊塊,墊塊和臼杯之間采取骨水泥固定,再次測(cè)試髖臼組件初始穩(wěn)定性后安裝內(nèi)襯,術(shù)中測(cè)試股骨柄的穩(wěn)定性,對(duì)于松動(dòng)的直接取出,位置不良,固定牢固的經(jīng)大轉(zhuǎn)子延長(zhǎng)截骨取出,捆綁牢固后逐級(jí)擴(kuò)大挫磨,直至壓配良好,安裝試模,測(cè)試髖關(guān)節(jié)全程穩(wěn)定無(wú)脫位后安裝假體柄及球頭,復(fù)位髖關(guān)節(jié),再次測(cè)試穩(wěn)定性滿意后,無(wú)菌生理鹽水沖洗,放置引流管,逐層關(guān)閉切口。

    1.2.3 術(shù)后處理

    術(shù)后按照《中國(guó)髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)加速康復(fù)-圍術(shù)期管理策略專家共識(shí)》進(jìn)行處理[2],依據(jù)術(shù)中關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及骨質(zhì)條件,患者在術(shù)后7~21 d扶拐下床。

    1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

    記錄圍手術(shù)期資料。采用疼痛視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale,VAS)、Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分評(píng)價(jià)臨床結(jié)果。行影像檢查,評(píng)價(jià)假體位置、穩(wěn)定性以及假體并發(fā)癥發(fā)生情況。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    2 結(jié)果

    2.1 圍手術(shù)期情況

    所有患者均順利手術(shù),術(shù)中無(wú)血管神經(jīng)損傷,無(wú)骨折。30例取出原髖臼假體后,15例髖臼底骨性內(nèi)壁缺損,與盆腔相通,15例臼底內(nèi)壁尚完整。30例中,18例髖臼底部骨缺損與個(gè)性化3D打印墊塊完全匹配,12例骨缺損與打印墊塊不完全匹配。經(jīng)術(shù)中髖臼磨挫調(diào)整,30例髖均順利置入個(gè)性化3D打印訂制墊塊和髖臼假體組件,髖臼組件內(nèi)下緣與原骨性髖臼下緣對(duì)齊,恢復(fù)髖臼旋轉(zhuǎn)中心的解剖位置。術(shù)中30例患者均未再采用骨移植。手術(shù)時(shí)間93~182 min,平均(125.31±18.27)min;術(shù)中出血量451~1 392 ml,平均 (678.33±32.92) ml;切口長(zhǎng)度 18~40 cm,平均(25.36±4.75)cm;住院時(shí)間 12~21 d,平均(14.22±3.57)d。所有患者切口均甲級(jí)愈合,無(wú)早期感染、癥狀性血栓等早期并發(fā)癥。

    2.2 隨訪結(jié)果

    本組30例患者隨訪1.5~4年,平均(2.58±0.92)年。隨訪期間內(nèi),未出現(xiàn)關(guān)節(jié)假體松動(dòng)、感染。1例患者于術(shù)后第3周出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)前脫位,麻醉下復(fù)位后,支具固定4周,后未再出現(xiàn)脫位。

    30例患者VAS和Harris評(píng)分結(jié)果見表1。與術(shù)前相比,末次隨訪時(shí)患者VAS評(píng)分顯著減少,而Harris評(píng)分顯著增加,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

    表1 30例患者隨訪結(jié)果(分,±s)與比較

    表1 30例患者隨訪結(jié)果(分,±s)與比較

    images/BZ_89_1305_1665_1582_1731.pngimages/BZ_89_1582_1665_1849_1731.pngimages/BZ_89_1849_1665_2276_1731.pngimages/BZ_89_1305_1798_1582_1864.png術(shù)前P值images/BZ_89_1582_1798_1849_1864.png7.25±2.18<0.001images/BZ_89_1849_1798_2276_1864.png58.62±5.48<0.001

    2.3 影像評(píng)估

    術(shù)前30例患者原髖臼假體均松動(dòng),假體及骨性臼底上移或上移內(nèi)陷。按Paprosky分型:Ⅱb型8例,Ⅱc型10例,Ⅲa型8例,Ⅲb型4例,髖臼旋轉(zhuǎn)中心上移1.3~6.8 cm,平均(3.46±1.37)cm。術(shù)后即刻影像顯示30例患者的3D打印墊塊良好填充于臼底骨缺損,翻修髖臼組件的旋轉(zhuǎn)中心與坐骨結(jié)節(jié)連線的垂直距離與健側(cè)差值均在1cm以內(nèi),髖臼組件外翻角 41°~52°,平均(43.27±3.96)°;前傾角 13°~25°,平均(18.63±2.58)°。至末次隨訪時(shí),30例患者翻修髖臼與股骨組件位置較術(shù)后即刻均無(wú)任何改變,假體和宿主骨愈合情況良好,假體周圍均未見透亮區(qū)。30例患者均未見異位骨化等不良征象。典型病例影像見圖1。

    圖1 患者,男,61歲,左髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體松動(dòng);右側(cè)股骨頭壞死繼發(fā)髖關(guān)節(jié)炎,分兩次住院先后行左髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)和右側(cè)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù) 1a:術(shù)前雙髖正位X線片顯示左髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體松動(dòng),髖臼側(cè)骨缺損為PaproskyⅡc型,髖臼旋轉(zhuǎn)中心上移2.5 cm,股骨柄內(nèi)翻放置;右側(cè)股骨頭壞死股骨頭塌陷繼發(fā)髖關(guān)節(jié)炎 1b:術(shù)后1周X線片顯示髖臼墊塊和臼杯組件,以及股骨組件、大轉(zhuǎn)子延長(zhǎng)截骨鋼絲內(nèi)固定位置均良好,髖臼旋轉(zhuǎn)中心恢復(fù)至解剖位 1c:術(shù)后1.5年X線片顯示假體位置良好,假體周圍骨整合良好 1d:術(shù)后2.5年左側(cè)髖關(guān)節(jié)假體骨長(zhǎng)入良好,應(yīng)患者要求行右側(cè)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù),術(shù)后假體位置良好,雙側(cè)下肢長(zhǎng)度基本一致

    3 討論

    臨床中面對(duì)嚴(yán)重的髖關(guān)節(jié)翻修骨缺損病例,醫(yī)師通常會(huì)在Jumbo杯、結(jié)構(gòu)植骨、髖臼加強(qiáng)環(huán)、雙杯技術(shù)等治療方案中作出選擇[3]。然而翻修手術(shù)面臨的不確定性太多,以至于醫(yī)生術(shù)前需準(zhǔn)備大量的翻修工具以及假體[4]。3D打印的醫(yī)療產(chǎn)品目前有定制髖膝關(guān)節(jié)假體、個(gè)體化截骨工具、抗生素骨水泥占位器等[5]。伴隨3D打印技術(shù)的飛速發(fā)展,個(gè)體化精準(zhǔn)的髖關(guān)節(jié)翻修手術(shù)成為一種可能[6]。

    方盛等[7]利用3D打印技術(shù)對(duì)髖臼骨缺損全髖翻修術(shù)的患者進(jìn)行治療取得了滿意的效果,認(rèn)為3D打印術(shù)前規(guī)劃可以輔助術(shù)中精準(zhǔn)的安放關(guān)節(jié)假體,縮短手術(shù)時(shí)間,進(jìn)而減少感染的風(fēng)險(xiǎn)。馬立峰等[8]通過(guò)比較3D打印金屬加強(qiáng)塊和Jumbo臼杯重建髖臼骨缺損,認(rèn)為二者療效相當(dāng),但3D打印組術(shù)后脫位率更低,對(duì)旋轉(zhuǎn)中心的恢復(fù)比Jumbo臼杯更好。本組Ⅱc型骨缺損患者通過(guò)臼杯底部墊塊的支撐,使得內(nèi)移的旋轉(zhuǎn)中心外移,Ⅲa型骨缺損患者旋轉(zhuǎn)中心實(shí)現(xiàn)下移,完美重建臀中肌的力臂,關(guān)節(jié)更穩(wěn)定,也證實(shí)了這一點(diǎn)。然而本組患者多數(shù)存在對(duì)側(cè)髖關(guān)節(jié)病變,因此無(wú)法對(duì)正常髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心做出準(zhǔn)確度量。由于3D打印金屬小梁孔隙率和自身骨小梁孔隙率更加接近,通過(guò)金屬墊塊補(bǔ)充,減少對(duì)宿主骨的磨銼,使得髖臼組件和宿主骨的接觸面積更大,初始穩(wěn)定性更佳,骨長(zhǎng)入的效果優(yōu)異[9]。

    3D打印術(shù)前規(guī)劃可以輔助更精準(zhǔn)的預(yù)測(cè)關(guān)節(jié)假體的型號(hào)大小,減少對(duì)宿主骨的磨銼;準(zhǔn)確的安放假體,減少術(shù)后脫位的風(fēng)險(xiǎn);有效縮短手術(shù)時(shí)間。然而3D打印同時(shí)面臨著價(jià)格昂貴的缺點(diǎn)[10]。本研究存在的不足:樣本量小,且為回顧性設(shè)計(jì),隨訪時(shí)間短,遠(yuǎn)期關(guān)節(jié)功能、假體生存率以及并發(fā)癥發(fā)生情況仍有待于進(jìn)一步的隨訪觀察。

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