第三腓骨肌肌腱解剖重建距腓前韌帶治療陳舊性距腓前韌帶損傷

李琦，尚林，馬富強，張小龍，王亞磊，孫士強，賈光輝，王翔宇

(鄭州市骨科醫(yī)院，河南 鄭州 450052)

踝關(guān)節(jié)扭傷是足踝外科最常見的疾病[1]，在美國每天約30 000人會發(fā)生此扭傷[2]。由于踝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)解剖結(jié)構(gòu)存在差異，85%的踝關(guān)節(jié)扭傷為外側(cè)韌帶損傷[3]。距腓前韌帶(anterior talofibular ligament，ATFL)、跟腓韌帶、距腓后韌帶分別構(gòu)成踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶的前、中、后束，其中ATFL最為薄弱、最易受損。ATFL損傷約占踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶損傷的2/3[4]。大部分踝關(guān)節(jié)扭傷患者經(jīng)非手術(shù)治療后，可獲得良好的臨床療效，但仍有10%～30%的患者治療后會反復發(fā)生扭傷，出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛、腫脹及行走恐懼等臨床表現(xiàn)。若此臨床表現(xiàn)持續(xù)時間大于6個月，則稱之為慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)[5-7]。目前治療ATFL損傷的經(jīng)典手術(shù)是改良Brostr?m-Gould修復術(shù)，而對于ATFL嚴重瘢痕化、體質(zhì)量指數(shù)較大、修復手術(shù)失敗的患者往往需要行肌腱重建術(shù)。2016年5月至2019年7月，我們采用第三腓骨肌肌腱解剖重建ATFL治療陳舊性ATFL損傷患者16例，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

本組16例，均為鄭州市骨科醫(yī)院的住院患者。男9例，女7例。年齡20～55歲，中位數(shù)36歲。體質(zhì)量指數(shù)18.6～33.7 kg·m-2。所有患者半年內(nèi)有2次以上的嚴重踝關(guān)節(jié)扭傷史，經(jīng)正規(guī)非手術(shù)療法治療后無效，且行改良Brostr?m-Gould修復術(shù)失敗。X線檢查均顯示距骨前移>10 mm，距骨傾斜角>9°；MRI檢查提示ATFL伴或不伴跟腓韌帶斷裂，且第三腓骨肌存在。所有患者前抽屜試驗和內(nèi)翻應(yīng)力試驗均為陽性。踝關(guān)節(jié)初次扭傷至手術(shù)時間12～24個月，中位數(shù)18個月。

2 方 法

2.1 手術(shù)方法采用全身麻醉或連續(xù)硬膜外麻醉，患者取仰臥位，患側(cè)臀部墊高，患側(cè)大腿根部上氣囊止血帶，常規(guī)消毒、鋪巾。抬高患肢，驅(qū)血后止血帶充氣，壓力37.24 kPa。在腓骨遠端前下方做斜形切口，長約6 cm，逐層切開皮膚、皮下組織，將伸肌下支持帶外側(cè)部分解剖分離并備用，顯露腓骨遠端和ATFL。自ATFL腓骨止點自下而上逆向全層剝離腓骨前外側(cè)骨膜，判斷ATFL損傷程度并測量重建ATFL所需肌腱長度；再向踝關(guān)節(jié)前外側(cè)分離，顯露第三腓骨肌，牽拉肌腹，在皮外觸及第三腓骨肌止點，并做小切口銳性切斷，從腓骨遠端斜形切口牽出，肌腱末端編織縫合后留牽引線。在ATFL腓骨止點處與腓骨長軸線呈45°角向后上方鉆取直徑6 mm的腓骨骨道，將第三腓骨肌肌腱末端的牽引線由腓骨骨道穿出后，用直徑6 mm的可吸收擠壓釘(Arthrex公司)將第三腓骨肌肌腱固定于腓骨骨道。將踝關(guān)節(jié)保持中立位，測量ATFL腓骨止點至距骨止點的距離，并在第三腓骨肌肌腱上做標記點；在ATFL距骨止點處鉆取直徑5 mm、長約2 cm的距骨骨道，將1枚直徑4.75 mm的可吸收pushlock錨釘(錨釘上有1根Arthrex縫線和1根Internal Brace人工線帶，Arthrex公司)旋入骨道；用Arthrex縫線從第三腓骨肌肌腱標記點向近端編織，保持踝關(guān)節(jié)中立并外翻約5°位[6]將其打結(jié)固定，并將Internal Brace人工線帶在此結(jié)近端1 mm處打結(jié)加強固定。用1-0可吸收縫線將游離的伸肌下支持帶外側(cè)部前緣與腓骨前外側(cè)骨膜加強縫合。在C形臂X線機透視下確認重建肌腱和錨釘位置滿意后，用生理鹽水反復沖洗切口，逐層縫合。

2.2 術(shù)后處理方法術(shù)后棉花腿加壓包扎，石膏固定踝關(guān)節(jié)于中立、外翻約5°位，抬高患肢并間斷冰敷促進消腫，常規(guī)應(yīng)用抗生素防止感染，術(shù)后第3天開始足趾主動功能鍛煉，術(shù)后2周拆線，術(shù)后6周佩戴護踝負重行走，術(shù)后10周去除護踝開始自由行走鍛煉，術(shù)后12周開始慢跑鍛煉。

2.3 療效及安全性評價方法采用疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)評分評價踝關(guān)節(jié)疼痛情況，采用美國足與踝關(guān)節(jié)協(xié)會(American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS)踝與后足功能評分[8]和足踝功能測試(foot and ankle ability measure，F(xiàn)AAM)評分[9]評價踝關(guān)節(jié)功能恢復情況，并隨訪觀察并發(fā)癥發(fā)生情況。AOFAS踝與后足功能評分標準包括疼痛(40分)、功能(50分)和對線(10分)3項內(nèi)容，90～100分為優(yōu)、75～89分為良、50～74分為可、<50分為差。FAAM評分包括運動功能評分和日常生活評分2項內(nèi)容，滿分100分，分數(shù)越高表示踝關(guān)節(jié)功能恢復越好。FAAM評分>92分，活動度正常，踝關(guān)節(jié)無腫痛為優(yōu)；FAAM評分87～92分，活動度可達正常的3/4，踝關(guān)節(jié)輕微疼痛為良；FAAM評分 65～86分，活動度為正常的1/2，踝關(guān)節(jié)活動時疼痛為可；FAAM評分<65分，活動度為正常的1/2，踝關(guān)節(jié)行走或靜息痛為差。

3 結(jié) 果

本組患者手術(shù)時間65～90 min，中位數(shù)70.5 min。切口均甲級愈合，前抽屜試驗和內(nèi)翻應(yīng)力試驗均為陰性。所有患者均獲得隨訪，隨訪時間12～20個月，中位數(shù)18個月。踝關(guān)節(jié)疼痛VAS評分，術(shù)前(6.13±0.64)分、術(shù)后1年(1.33±0.74)分；AOFAS踝與后足功能評分，術(shù)前(52.47±7.37)分、術(shù)后1年(89.23±5.75)分，優(yōu)11例、良5例；FAAM評分，術(shù)前(58.67±5.70)分、術(shù)后1年(90.13±6.60)分，優(yōu)9例、良7例。均無感染、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生。典型病例影像圖片見圖1。

圖1 陳舊性距腓前韌帶損傷手術(shù)前后影像圖片

4 討 論

66%～85%的踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷為單純ATFL損傷[10]。臨床上常采用自體肌腱和異體肌腱重建治療ATFL損傷[11-12]。胡牧等[13]研究認為，采用異體肌腱重建韌帶具有損傷小、手術(shù)簡單等優(yōu)點，而采用自體肌腱重建韌帶具有肌腱愈合時間短、無排異反應(yīng)等優(yōu)點，二者的臨床療效無明顯差異。采用自體肌腱解剖重建ATFL治療陳舊性ATFL損傷，會增加新的創(chuàng)傷，可能引發(fā)肌腱供區(qū)的相關(guān)并發(fā)癥，犧牲供區(qū)正常肌腱的動力和穩(wěn)定結(jié)構(gòu)[14]。因此，臨床上應(yīng)首選對患者供區(qū)功能影響最小、便于手術(shù)切取、患者易于接受的肌腱進行移植。

第三腓骨肌肌腱解剖重建ATFL治療陳舊性ATFL損傷具有以下優(yōu)點：①第三腓骨肌肌腱的長度可以滿足重建ATFL的需要。ATFL的平均長度為17.81 mm[15]，第三腓骨肌的腱性部分長度為男性(75.0±17.8)mm、女性(63.2±12.3)mm[16]。②對供區(qū)功能影響小[16]。③第三腓骨肌肌腱方便切取。第三腓骨肌肌腱距離病變區(qū)域近，只需將常規(guī)切口向踝關(guān)節(jié)延長約1 cm，同時于第三腓骨肌止點處增加輔助小切口即可獲取所需肌腱。④切口局限，患者滿意度高[17-19]。⑤操作簡單，固定可靠。第三腓骨肌肌腱轉(zhuǎn)位時，我們首先用擠壓釘將第三腓骨肌肌腱固定于ATFL腓骨止點處，再通過pushlock錨釘?shù)男D(zhuǎn)固定作用將第三腓骨肌肌腱固定于ATFL距骨止點處，這樣易于調(diào)整肌腱張力，固定牢靠。⑥有利于恢復距下關(guān)節(jié)的力學平衡。長期的慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，會出現(xiàn)距骨內(nèi)旋，導致距下關(guān)節(jié)力學失衡，因此術(shù)中我們將第三腓骨肌肌腱固定于ATFL距骨止點處，通過動力化重建，可以糾正距骨內(nèi)旋，恢復距下關(guān)節(jié)的力學平衡。但是，此方法也存在一些不足：部分患者存在第三腓骨肌缺失。De Gusm?o等[20]在解剖64具足部標本時發(fā)現(xiàn)，有4具足部標本存在第三腓骨肌缺失。所以術(shù)前需要進行詳細的查體和MRI檢查，以確認第三腓骨肌是否存在。

本組患者治療結(jié)果顯示，采用第三腓骨肌肌腱解剖重建ATFL治療陳舊性ATFL損傷，能緩解踝關(guān)節(jié)疼痛，促進踝關(guān)節(jié)功能恢復，且并發(fā)癥少。