通腑解毒湯聯(lián)合中藥保留灌腸及烏司他丁治療重癥急性胰腺炎療效及對CRP、HMGB1、SOD的影響

劉妍君

(菏澤市中醫(yī)醫(yī)院，山東 菏澤 274000)

重癥急性胰腺炎(SAP)是臨床極為常見的急危重癥，起病急、發(fā)展快、病情兇險，在病變早期即可出現(xiàn)全身性炎癥反應(yīng)綜合征和(或)多器官功能障礙綜合征，病死率高，此前資料顯示，SAP在急性胰腺炎中可占5%～10%，排到臨床常見急腹癥的第3～5位，病死率則高達30%～50%[1-2]。SAP發(fā)病是多種因素使胰酶激活所致，具體致病因素較多，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，這為臨床治療增加了很大難度[3]。80年代前，多數(shù)學(xué)者主張采取手術(shù)方式對SAP進行治療，但效果并不理想，甚至?xí)欢ǔ潭壬显黾硬∷缆?。目前臨床多根據(jù)患者自身狀況采取個體化非手術(shù)治療，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)和治療藥物的不斷革新，病死率逐漸下降，但仍不滿意。經(jīng)過不斷的研究和臨床經(jīng)驗總結(jié)發(fā)現(xiàn)，SAP患者給予中西醫(yī)綜合療法能更有效地減少并發(fā)癥及降低病死率。本研究觀察了通腑解毒湯、中藥保留灌腸以及烏司他丁聯(lián)合治療SAP患者的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)臨床常規(guī)、影像學(xué)、實驗室等檢查，符合《重癥急性胰腺炎中西醫(yī)結(jié)合診治指南》[4]關(guān)于SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)辨證參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]符合腑實熱結(jié)證；患者年齡18～65歲；單器官或多器官持續(xù)性(>48 h)功能障礙；因手術(shù)、藥物等所致胰腺炎；發(fā)病至入院時間不超過72 h；近期無影響研究結(jié)果藥物應(yīng)用史；無研究治療禁忌證；依從性好，能配合完成研究；患者及家屬知情同意研究，簽署知情同意書。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) 精神系統(tǒng)異常者；診斷不明確者；語言、認(rèn)知功能異常，溝通障礙者；多系統(tǒng)原發(fā)性疾病者；過敏體質(zhì)者；腸道功能障礙者；治療過程中發(fā)生胃潴留者；明確手術(shù)指征者；胰腺或膽管疑似惡性病變者；上消化道出血者。

1.3一般資料 在遵守《赫爾辛基宣言》倫理要求下，參考上述標(biāo)準(zhǔn)共選取2018年7月—2019年12月在菏澤市中醫(yī)醫(yī)院治療的SAP患者82例。將患者隨機分為2組：對照組男24例，女17例；年齡30～54(43.2±2.1)歲；發(fā)病至入院時間4～45(20.5±4.4)h；體質(zhì)指數(shù)(BMI)21.6～25.5(23.3±0.7)kg/m2。觀察組男25例，女16例；年齡29～56(43.4±1.8)歲；發(fā)病至入院時間4～43(20.7±4.7)h；BMI 21.7～25.6(23.5±0.2)kg/m2。2組患者性別、年齡、BMI比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.4治療方法 2組患者均采取相應(yīng)的補液、抗感染、鎮(zhèn)痛、營養(yǎng)支持等常規(guī)治療。

1.4.1對照組 患者給予烏司他丁(廣東天普生化醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H19990134)10萬IU溶于生理鹽水250 mL中靜脈滴注，2次/d,連續(xù)治療3 d后改為1次/d，10 d為1個療程。

1.4.2觀察組 在對照組治療基礎(chǔ)上應(yīng)用通腑解毒湯聯(lián)合中藥保留灌腸法治療。通腑解毒湯組方：蒲公英30 g、枳實15 g、連翹10 g、厚樸10 g、炒萊菔子20 g、黃芩15 g、白芍15 g、柴胡15 g、魚腥草20 g、延胡索12 g、青木香10 g、山梔子10 g、炙甘草6 g、大黃15 g(后下)、芒硝10 g(沖服)。冷水浸泡30 min后常規(guī)煎煮，第一遍煎煮所得藥汁100 mL分早晚2次胃管灌注；再次煎煮所得藥汁100 mL,于每晚睡前加熱至37 ℃注入直腸，注入完成后囑患者平臥，臀部抬高維持30 min，盡可能吸收灌腸液。連續(xù)治療10 d。

1.5觀察指標(biāo)

1.5.1臨床療效 臨床痊愈：主要癥狀、體征消失，各項檢查正常，胰腺形態(tài)恢復(fù)，療效指數(shù)≥95%；顯效：主要癥狀、體征以明顯改善，各項檢查基本恢復(fù)正常，療效指數(shù)70%～95%；有效：主要癥狀、體征有所緩解，各項檢查有所好轉(zhuǎn)，療效指數(shù)30%～70%；無效：主要癥狀、體征、各項檢查均無明顯變化，療效指數(shù)不足30%?？傆行?(臨床痊愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。療效指數(shù)計算參考《胃腸疾病中醫(yī)癥狀評分表》[6]：(治療前癥狀積分-治療后癥狀積分)/治療前癥狀積分×100%。

1.5.2恢復(fù)情況 記錄2組患者治療后腹痛腹脹緩解時間、胃腸道功能恢復(fù)時間、自行排便時間、腸鳴音恢復(fù)時間、住院時間。

1.5.3實驗室指標(biāo) 分別抽取患者治療前后空腹靜脈血3 mL，高速離心處理后分離血清于-80 ℃環(huán)境保存，應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法、黃嘌呤氧化酶法、免疫透射比濁法分別檢測高遷移率族蛋白-1(HMGB1)、超氧化物歧化酶(SOD)、C反應(yīng)蛋白(CRP)水平。

1.5.4APACHEⅡ評分 比較2組患者治療前后APACHEⅡ評分，總分越高病變程度越嚴(yán)重。

1.5.5胃腸道功能評分 應(yīng)用胃腸道癥狀評定量表(GSRS)對2組患者治療前后胃腸功能進行評估，評分16～112分，分?jǐn)?shù)越高則說明胃腸道功能越差。

2 結(jié) 果

2.1臨床療效 觀察組治療后總有效率明顯高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組重癥急性胰腺炎患者治療10 d后療效比較 例(%)

2.2臨床恢復(fù)情況 觀察組腹痛腹脹緩解時間、胃腸道功能恢復(fù)時間、腸鳴音恢復(fù)時間、自行排便時間及住院時間均明顯短于對照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組重癥急性胰腺炎患者治療后臨床恢復(fù)情況比較

2.3實驗室指標(biāo) 治療前2組CRP、HMGB1、SOD水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；治療后2組CRP、HMGB1水平均明顯下降(P均<0.05)，SOD水平均明顯升高(P均<0.05)，觀察組以上各指標(biāo)變化幅度均明顯高于對照組(P均<0.05)。見表3。

表3 2組重癥急性胰腺炎患者治療前后實驗室指標(biāo)水平比較

2.4GSRS及APACHEⅡ評分 治療前2組GSRS、APACHEⅡ評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；治療后2組GSRS評分和APACHEⅡ評分均明顯下降(P均<0.05)，觀察組各評分均明顯低于對照組(P均<0.05)。見表4。

表4 2組重癥急性胰腺炎患者治療前后GSRS評分及APACHEⅡ評分比較分)

3 討 論

SAP的發(fā)生是在酒精、感染、梗阻等多種因素共同作用下相互影響而致，同時伴隨全身性炎癥反應(yīng)，這也是導(dǎo)致其病死率居高不下的主要原因之一[7]。為更好地評估病變發(fā)展?fàn)顟B(tài)以及治療效果，相關(guān)的實驗室檢測顯得尤為重要。CRP是多種炎性反應(yīng)過程中重要的啟動因子，其水平升高提示相關(guān)組織急性損傷，通過對SAP患者血清CRP水平的檢測可客觀反映胰腺組織內(nèi)炎癥嚴(yán)重程度[8]；HMGB1屬于晚期炎性介質(zhì)，能夠通過一系列傳導(dǎo)途徑增強炎癥反應(yīng)，甚至能導(dǎo)致炎癥失控遷移，同時HMGB1還能與其他炎性介質(zhì)疊加作用促進炎性因子分泌，而炎性因子的增加又能促進HMGB1分泌，形成一個正反饋環(huán)路，促進SAP的發(fā)展[9]。無論何種原因引起的SAP，均包含一個共同的重要環(huán)節(jié)即氧自由基所致胰腺損傷，氧自由基作為重要的炎癥介質(zhì)，在SAP發(fā)生過程中發(fā)揮重要作用，而SOD活性的改變則對氧自由基有絕對性影響，SOD活性增加能夠抑制氧自由基生成，緩解由此所致胰腺損傷，這也說明SOD水平能夠間接反映機體對氧自由基的清除能力以及胰腺損傷狀態(tài)[10]。

臨床對于SAP的治療方法眾多，但無論哪種方法均需遵循控制毒素易位、緩解炎性級聯(lián)反應(yīng)、維持各器官功能這一原則，以獲得最佳治療效果[11]。烏司他丁是西醫(yī)治療SAP的常用藥物，屬于蛋白水解抑制劑，能夠抑制脂肪水解酶、蛋白酶等活性，緩解胰腺自身消化作用，同時還能加強抑制酶活性以及溶酶體膜穩(wěn)定性，清除氧自由基，抑制炎癥介質(zhì)釋放[12]。但烏司他丁半衰期較短，想達到一定治療效果需頻繁給藥，大大增加了對患者的不良刺激，因此尋找一種安全可靠、療效穩(wěn)定的治療方法是急需解決的問題。

中醫(yī)學(xué)將SAP歸于“腹痛”范疇，認(rèn)為其發(fā)生與飲食不節(jié)、飲酒過度以及過食肥甘辛辣等有關(guān)，這些不良飲食習(xí)慣可引發(fā)肝膽疏泄失職，胃腸傳導(dǎo)失司，使實熱內(nèi)積；也可是外感六淫之邪，外邪入里化熱，里熱熾盛致瘀，熱瘀互結(jié)所致；由憂思多慮、情志不舒等所致濕熱邪毒壅積、腑氣不通也可加重病情發(fā)展，由此可見瘀毒內(nèi)蘊、腑氣不通是SAP發(fā)生的主要病機，臨床治療也應(yīng)以祛瘀通腑以及內(nèi)瀉熱結(jié)為主[13]。本研究所選通腑解毒湯是以經(jīng)典方劑大柴胡湯為基方加減所得，方中大黃通腑泄熱，能夠蕩滌胃腸實熱積滯；芒硝軟堅潤燥；厚樸與枳實，一個下氣除滿，一個行氣消痞，兩者合用在發(fā)揮消痞除滿作用的同時還能調(diào)暢胃腸氣機，幫助患者瀉下通便；黃芩清熱燥濕，瀉火解毒；柴胡微寒退熱；蒲公英清解火熱毒邪，消腫散結(jié)；魚腥草清熱解毒；白芍養(yǎng)血止痛；甘草止痛、解毒，同時調(diào)和諸藥，使諸藥配合應(yīng)用，共同發(fā)揮祛瘀通腑、內(nèi)瀉熱結(jié)作用?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，通腑解毒湯含有的多種有效成分能夠有效抑制胰酶分泌，抑制炎癥細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)的激活、釋放，清除氧自由基，促進胰腺微循環(huán)；調(diào)節(jié)腸道菌群平衡；松弛括約肌，促進腸道毒素排出；抑制細(xì)胞水腫，保護臟器[14]。

中藥保留灌腸也是臨床治療SAP的有效方法，將中藥藥劑經(jīng)直腸和肛門多個靜脈直接吸收，有效避免了因肝臟首過效應(yīng)造成的藥物損傷，藥物吸收率能達到50%～70%，顯著增加了機體內(nèi)血藥濃度，此外，藥物還能滲透至腹腔等病灶部位，減輕腹部炎癥反應(yīng)，預(yù)防腸道菌群移位[15]。直腸液大多狀態(tài)下能維持中性，中藥制劑能不受胃腸道影響，有效保留自身pH值，這在很大程度上避免了藥物有效成分破壞，尤其是通腹泄?jié)岱☉?yīng)用時，能有效排出毒素及致病菌[16]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后總有效率明顯高于對照組，腹痛腹脹緩解時間、胃腸道功能恢復(fù)時間、腸鳴音恢復(fù)時間、自行排便時間及住院時間均明顯短于對照組；治療后2組CRP、HMGB1水平及GSRS評分、APACHEⅡ評分明顯下降，SOD水平明顯升高，觀察組各指標(biāo)變化幅度明顯高于對照組。說明通腑解毒湯聯(lián)合中藥保留灌腸法治療SAP能夠?qū)颊哌M行整體調(diào)節(jié)，標(biāo)本兼治，能夠通過改善CRP、HMGB1、SOD水平，增強機體氧自由基清除能力，緩解組織損傷，促進患者早期恢復(fù)，是臨床治療SAP的有效方法。

利益沖突：作者聲明不存在利益沖突。