中藥配合手術(shù)治療老年糖尿病跟骨骨折療效及對(duì)切口愈合的影響

胡 科

(太倉(cāng)市中醫(yī)醫(yī)院,江蘇 太倉(cāng) 215400)

跟骨是足部最大的一塊跗骨，其生物學(xué)解剖形態(tài)及位置對(duì)足弓形成及站立行走起到重要作用，當(dāng)跟骨發(fā)生骨折后，若未及時(shí)妥善治療，常會(huì)引起足部殘疾。目前，臨床為追求后期更好的足部功能，多主張采用手術(shù)治療，切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)是臨床最常采用的外科治療方法，可有效固定跟骨關(guān)節(jié)，恢復(fù)跟骨生理解剖結(jié)構(gòu)和應(yīng)力，但由于跟骨局部軟組織覆蓋相對(duì)較少，且移動(dòng)性較差，不利于術(shù)后切口愈合，尤其對(duì)于合并糖尿病者，更增加切口愈合難度，使切口遷延不愈，甚至誘發(fā)骨髓炎等更為嚴(yán)重的并發(fā)癥[1]。因此，如何在保障術(shù)后恢復(fù)解剖復(fù)位及改善跟骨運(yùn)動(dòng)功能的基礎(chǔ)上，促進(jìn)術(shù)后切口愈合則成為臨床醫(yī)師重點(diǎn)研究課題之一。近年臨床發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)在促進(jìn)創(chuàng)面愈合及治療糖尿病方面具有獨(dú)特價(jià)值，中醫(yī)認(rèn)為跟骨骨折及手術(shù)可造成局部瘀血，加之消渴日久，患者多呈陰虛燥熱之證，燥熱則傷津灼血，使血行澀滯瘀緩，最終形成血瘀，因此臨床治療應(yīng)以活血化瘀、清熱瀉火、養(yǎng)陰生津?yàn)橹委熢瓌t[2]。桃紅四物湯以祛瘀為核心，并可養(yǎng)血、行氣；五苓散可利水清熱，溫陽(yáng)化氣。對(duì)此，本研究將桃紅四物湯與五苓散用于老年糖尿病跟骨骨折術(shù)后患者，現(xiàn)將其治療效果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合第4版《實(shí)用糖尿病學(xué)》[3]中糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)葡萄糖耐量試驗(yàn)檢查證實(shí)伴有糖尿??；②符合第2版《實(shí)用骨科學(xué)》[4]中跟骨閉合性關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)臨床表現(xiàn)和X射線(xiàn)、CT檢查確診；③臨床表現(xiàn)為跟骨疼痛明顯，足弓生理性弧度明顯消失，局部皮膚腫脹，皮下有瘀斑，嚴(yán)重者出現(xiàn)足底增寬、扁平、外翻畸形，伴活動(dòng)受限；④中醫(yī)診斷符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，辨證分型為瘀血阻滯證，癥見(jiàn)足部疼痛，下肢麻木、寒冷，肌膚瘀暗，神倦嗜睡，頭痛頭暈，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，苔少或花剝，脈沉澀；⑤均為單側(cè)骨折，皮膚條件良好；⑥均為首次骨折，病程在2周內(nèi)，在入院前未接受其他特殊處理；⑦年齡60～85歲；⑧Sanders分型Ⅱ～Ⅲ型；⑨在傷后于消腫后接受手術(shù)內(nèi)固定治療；⑩均簽署知情同意書(shū)。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①?lài)?yán)重肝腎功能障礙及心臟疾病者；②陳舊骨折及開(kāi)放骨折者；③伴糖尿病足皮膚破潰等嚴(yán)重糖尿病并發(fā)癥者；④伴神經(jīng)損傷及其他部位骨折者；⑤伴先天性扁平足、受傷前伴有跟骨活動(dòng)受限者；⑥伴局部及全身感染性疾病、惡性腫瘤者；⑦近期伴有其他嚴(yán)重創(chuàng)傷及重大手術(shù)史者；⑧有精神疾病史、意識(shí)障礙、癡呆者；⑨對(duì)本研究用藥過(guò)敏或不耐受手術(shù)及中藥治療者。

1.3一般資料 選擇2015年10月—2019年9月在太倉(cāng)市中醫(yī)醫(yī)院接受治療的老年糖尿病跟骨骨折患者60例，隨機(jī)分為2組：觀察組30例，男16例，女14例；年齡60～81(73.5±2.4)歲；Sanders分型：Ⅱ型18例，Ⅲ型12例；病因：交通事故13例，跌傷5例，砸傷6例，墜落傷3例，其他3例。對(duì)照組30例，男18例，女12例；年齡63～85(74.1±2.6)歲；Sanders分型：Ⅱ型17例，Ⅲ型13例；病因：交通事故13例，跌傷6例，砸傷5例，墜落傷4例，其他2例。2組上述資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。本研究獲太倉(cāng)市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)(2015007)。

1.4治療方法 2組患者入院后均抬高患足、冰敷、石膏固定，注射器抽出局部張力性水泡液體，待患足腫脹消退，皮膚褶皺試驗(yàn)呈陽(yáng)性，且空腹血糖控制在11.2 mmol/L以?xún)?nèi)之后開(kāi)展手術(shù)治療。對(duì)照組采用切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)治療，硬膜外阻滯麻醉滿(mǎn)意后，患側(cè)大腿根部捆綁止血帶，協(xié)助患者取側(cè)臥體位，患側(cè)患足在上方，在跟骨外側(cè)做一L形切口，常規(guī)切開(kāi)皮膚、皮下組織，并剝離至骨膜，用3枚克氏針?lè)謩e鉆入患足外踝、距骨、骰骨，并將克氏針彎折以無(wú)張力方式充分牽開(kāi)皮瓣，以暴露跟骨、距下關(guān)節(jié)。術(shù)者經(jīng)直視和C臂X射線(xiàn)機(jī)透視下，用克氏針通過(guò)撬撥將關(guān)節(jié)面塌陷骨折塊撬起，以恢復(fù)距下關(guān)節(jié)平整及Bohler角，并用自體髂骨植骨填充缺損，糾正跟骨短縮，之后將跟骨外側(cè)壁骨折的骨片撬起翻開(kāi)到另一邊，用骨剝將塌陷后的關(guān)節(jié)面撬起，以恢復(fù)Gissane’s角。選擇大小合適的跟骨鋼板進(jìn)行固定，用C臂X射線(xiàn)機(jī)透視位置滿(mǎn)意后徹底沖洗術(shù)區(qū)，皮下引流，縫合深筋膜，采用皮內(nèi)縫合法對(duì)皮膚進(jìn)行縫合，最后用酒精紗布覆蓋切口，并適度加壓包扎。術(shù)后抬高患肢，根據(jù)傷口滲出量于術(shù)后1～2 d拔除引流物，常規(guī)抗菌預(yù)防感染，并給予止痛、消腫、擴(kuò)張血管、紅外線(xiàn)照射、控制血糖等治療。觀察組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合桃紅四物湯、五苓散加減治療，組方：當(dāng)歸20 g，桃仁、紅花、延胡索各15 g，豬苓、茯苓、川牛膝各12 g，熟地、赤芍、川芎、白術(shù)、澤瀉各10 g，桂枝、甘草各8 g。隨癥加減：患足腫脹較甚者加澤蘭20 g；紅腫伴有滲出液者加金銀花、黃柏各10 g；痛甚、皮膚青紫、瘀血較重者加莪術(shù)、三棱各12 g；腫脹明顯且肢體不溫者加炮姜12 g；腫脹明顯且肢體灼熱者加大黃、生地各10 g；體虛氣弱者加黨參、黃芪各10 g。將上述諸藥加清水500 mL浸泡0.5 h，武火煎沸后小火煎至150 mL，每天于早晚餐后1 h溫服，每日1劑，4周為1個(gè)療程，共治療2個(gè)療程(8周)。

1.5觀察指標(biāo)

1.5.1治療效果 術(shù)后3個(gè)月根據(jù)Maryland足部關(guān)節(jié)愈合標(biāo)準(zhǔn)[6]和《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]評(píng)定臨床療效。優(yōu)：足跟外觀無(wú)畸形，對(duì)位滿(mǎn)意，骨折線(xiàn)消失，疼痛感完全消失，恢復(fù)正常行走，不影響生活和工作，足功能恢復(fù)正常，中醫(yī)癥狀積分減少>90%；良：足跟外觀無(wú)畸形，骨對(duì)位良好且已愈合，骨折線(xiàn)模糊，疼痛感基本消失，步態(tài)正常，可正常生活，足功能基本恢復(fù)，中醫(yī)癥狀積分減少>59%～90%；可： 足跟輕度畸形，足弓輕度變平，行走時(shí)有輕度疼痛感，輕微跛行，距下關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度受限，中醫(yī)癥狀積分減少40%～59%；差：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)癥狀積分減少<40%。臨床總有效率=(優(yōu)+良+可)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5.2切口干燥、愈合時(shí)間 以切口換藥時(shí)，敷料無(wú)滲出液，且切口干燥所用時(shí)間為切口干燥時(shí)間， 以切口完全上皮化所用時(shí)間為切口愈合時(shí)間。

1.5.3切口不健康皮緣長(zhǎng)度 將患足切口范圍內(nèi)存在皮緣水泡、表皮出現(xiàn)黑色干痂、全層壞死等不健康皮緣的長(zhǎng)度累計(jì)相加的長(zhǎng)度。

1.5.4切口皮膚愈合不良情況 按手術(shù)切口愈合標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定[8]，其中0級(jí)：切口無(wú)紅腫及滲出液；1級(jí)：切口輕度紅腫，少量滲出；2級(jí)：皮緣壞死寬度<1 cm，切口紅腫，滲出液較多，細(xì)菌培養(yǎng)呈陰性；3級(jí)：切口裂開(kāi)寬度>1 cm，切口明顯紅腫，細(xì)菌培養(yǎng)呈陰性；4級(jí)：切口周?chē)ぐ陦乃?，有淺層軟組織感染，細(xì)菌培養(yǎng)呈陽(yáng)性；5級(jí)：切口深度感染，有骨質(zhì)或內(nèi)固定鋼板外露，伴發(fā)跟骨骨髓炎。以手術(shù)切口愈合分級(jí)≥2級(jí)為皮膚愈合不良。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將所有數(shù)據(jù)納入SPSS 22.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)數(shù)資料比較用2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較用t檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組療效比較 術(shù)后3個(gè)月，觀察組治療總有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組老年糖尿病跟骨骨折患者術(shù)后3個(gè)月治療效果比較 例(%)

2.22組術(shù)后切口健康情況比較 觀察組術(shù)后切口干燥時(shí)間、切口愈合時(shí)間、切口不健康皮緣長(zhǎng)度均明顯短于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組老年糖尿病跟骨骨折患者術(shù)后切口健康情況比較

2.32組切口皮膚愈合不良情況比較 觀察組切口皮膚愈合不良率為10.0%，對(duì)照組為33.3%，觀察組明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組老年糖尿病跟骨骨折患者切口愈合不良情況比較 例(%)

3 討 論

跟骨骨折是臨床常見(jiàn)足部骨折之一，多因高能量暴力對(duì)跟骨及關(guān)節(jié)面造成不同程度塌陷或骨質(zhì)缺損，該類(lèi)骨折因保守治療難以獲得關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位，致使治療后易發(fā)生足跟加寬、足外翻畸形等嚴(yán)重后遺癥，因此，臨床多主張采用切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定外科手術(shù)治療，以恢復(fù)距下關(guān)節(jié)面平整和跟骨原有高度、寬度及正常負(fù)重軸線(xiàn)，最終獲得理想的術(shù)后足部功能，并可通過(guò)植骨填充缺損，預(yù)防關(guān)節(jié)面塌陷后空腔嚴(yán)重骨折再次發(fā)生坍塌[9-10]。但跟骨骨折術(shù)后常易并發(fā)創(chuàng)口不愈合，增加皮膚表淺感染、皮緣壞死、跟骨骨髓炎發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。分析主要與以下因素有關(guān)：①受傷情況。跟骨骨折多伴有足部軟組織嚴(yán)重?cái)D壓挫傷，患足腫脹瘀血較明顯，不利于局部皮瓣血運(yùn)恢復(fù)，且跟骨松質(zhì)骨滲血量較大，可形成局部血腫壓迫，不利于切口皮膚愈合[11]。②獨(dú)特解剖特點(diǎn)。跟骨外側(cè)軟組織覆蓋較少，軟組織移動(dòng)性較差，切口部位皮下血管相對(duì)較少，且血液循環(huán)較差，加之手術(shù)對(duì)骨折周?chē)つw剝離，進(jìn)一步損傷跟骨部血運(yùn)，使術(shù)后皮膚修復(fù)能力降低，誘發(fā)切口皮緣壞死、感染[12]。③手術(shù)操作。術(shù)中損傷足跟外側(cè)動(dòng)脈，術(shù)中手法過(guò)于粗暴，過(guò)度牽拉皮瓣，未有效保護(hù)皮膚及軟組織，縫合切口時(shí)組織張力較大，切口縫合不嚴(yán)密，且切口引流不足，敷料包扎過(guò)緊，引發(fā)局部血腫，而延遲切口愈合[13]。④糖尿病。本研究納入患者均合并糖尿病，糖尿病患者骨折發(fā)生后，體內(nèi)炎性因子活性會(huì)增強(qiáng)，加之手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉等因素，可使血糖水平增高。在炎性因子和高血糖共同作用下，會(huì)降低切口皮膚修復(fù)能力，增加切口感染風(fēng)險(xiǎn)，且由于糖尿病繼發(fā)癥(如周?chē)窠?jīng)、血管病變等)從而發(fā)生局部循環(huán)障礙，血供減少，使局部組織缺血缺氧，不利于皮膚愈合[14-15]。目前，針對(duì)跟骨骨折術(shù)后切口皮膚愈合不良尚無(wú)特效治療方法，臨床多根據(jù)病因充分做好圍手術(shù)期處理，重視術(shù)中對(duì)皮膚及軟組織、血管的保護(hù)，避免過(guò)度牽拉皮瓣，對(duì)皮瓣組織行無(wú)張力縫合，充分引流，合理控制血糖水平等措施，以促進(jìn)皮膚愈合。

中醫(yī)認(rèn)為，跟骨骨折及手術(shù)創(chuàng)傷常會(huì)損傷局部經(jīng)絡(luò)血脈，血溢脈外造成局部瘀血，瘀血內(nèi)阻致使局部氣血不暢，形成局部氣滯血瘀，且在形則為腫，在氣則為痛，并使皮肉筋骨經(jīng)脈有失榮養(yǎng)，不利于切口愈合；此外，患者伴有消渴癥，陰虛燥熱，熱灼津血，使血液濃縮黏滯，使血行無(wú)力瘀緩，形成瘀血痹阻脈絡(luò)之證，使創(chuàng)面缺乏營(yíng)養(yǎng)，肉芽組織無(wú)以生成而延緩切口創(chuàng)面皮膚愈合[16-17]。因此臨床治療應(yīng)兼顧骨折創(chuàng)傷、手術(shù)所致的血瘀和陰虛燥熱所形成的瘀血阻滯、脈絡(luò)痹阻之證，故而建議予以活血化瘀、清熱瀉火、養(yǎng)陰生津之法治療。李翰林等[18]報(bào)道，逐瘀退腫散外敷可改善跟骨骨折后早期足踝部腫脹。本研究采用桃紅四物湯、五苓散加減治療，該組合方中的桃仁、紅花可活血化瘀；當(dāng)歸、川牛膝可滋陰補(bǔ)腎，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)；赤芍可補(bǔ)血養(yǎng)血；川芎可調(diào)暢氣血，以發(fā)揮行氣、活血之效；茯苓、豬苓、澤瀉可直達(dá)腎與膀胱，以運(yùn)化水濕，有助于利水滲濕，清熱瀉火；桂枝可溫通經(jīng)脈，散寒止痛，且經(jīng)溫陽(yáng)化氣，有助于利水消腫；白術(shù)可健脾益氣，利水燥濕；熟地可滋陰補(bǔ)血，治陰虛血少，并可生精血，通血脈；延胡索可活血化瘀、行氣止痛；甘草可調(diào)和諸藥。該組合方聯(lián)合配伍以清熱養(yǎng)陰，活血祛瘀，調(diào)暢氣機(jī)，和營(yíng)生新，繼而能養(yǎng)新血，生新肉，瘡瘍自愈?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)，桃紅四物湯可改善血液流變學(xué)，消除血液黏、凝、聚狀態(tài)，促進(jìn)血液回流，增加遠(yuǎn)端血液供應(yīng)，改善局部微循環(huán)，促進(jìn)創(chuàng)面成纖維細(xì)胞合成，加速組織修復(fù)，利于皮緣創(chuàng)面愈合，且可減少局部組織滲出，促進(jìn)血腫吸收，減輕局部疼痛及腫脹，并可提高胰島素樣生長(zhǎng)因子-1(IGF-1)的濃度，提高骨細(xì)胞活躍程度，利于骨痂生長(zhǎng)，有助于促進(jìn)術(shù)后骨折愈合[19-20]；五苓散可促進(jìn)微血管形成，增強(qiáng)成纖維細(xì)胞活性，促進(jìn)膠原合成，同時(shí)可抑制多種病原微生物，減輕炎癥反應(yīng)，在肉芽組織形成期可加速膠原合成和細(xì)胞增殖，促進(jìn)堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子(bFGF)的生成，利于上皮細(xì)胞再生，加速創(chuàng)面愈合[21-22]。

Maryland評(píng)估系統(tǒng)通過(guò)觀察跟骨對(duì)位、畸形、疼痛、運(yùn)動(dòng)等情況，以評(píng)定足部骨折后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。通過(guò)評(píng)估換藥敷料有無(wú)滲出液，以判定切口干燥時(shí)間。切口干燥時(shí)間越短，完全上皮化越早，不健康皮緣長(zhǎng)度越短，表明切口愈合效果越好。切口皮膚愈合不良往往會(huì)出現(xiàn)皮緣壞死、切口明顯紅腫、細(xì)菌培養(yǎng)呈陽(yáng)性等現(xiàn)象，甚至出現(xiàn)跟骨骨髓炎。通過(guò)評(píng)估切口皮膚愈合不良率，有助于判定切口愈合質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率高于對(duì)照組，切口干燥時(shí)間、切口愈合時(shí)間、切口不健康皮緣長(zhǎng)度均短于對(duì)照組，切口愈合不良率低于對(duì)照組。提示相較于單純手術(shù)治療，于術(shù)后聯(lián)合桃紅四物湯、五苓散治療能進(jìn)一步促進(jìn)切口愈合，減少切口愈合不良事件發(fā)生，且可獲得更為滿(mǎn)意的臨床療效。

利益沖突：作者聲明不存在利益沖突。