超高齡髖部骨折患者的臨床特點(diǎn)和手術(shù)安全性分析*

常曉 范彧 張保中 張嘉 高鵬 張萬利 鄒雄飛 張恒巖 柏秋實(shí)

（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院骨科，北京 100730）

老年髖部骨折是中國老齡化社會(huì)醫(yī)療系統(tǒng)所面臨的重大挑戰(zhàn)。截至2019 年，65 歲及以上人口比重達(dá)11.9%，位列世界第10位。人口老齡化帶來的影響之一就是老年人的健康和疾病問題日益突出。其中，跌倒引起的意外傷害是我國老年人死亡的重要病因，僅次于心腦血管疾病、惡性腫瘤和呼吸系統(tǒng)疾病。由于骨質(zhì)疏松、協(xié)調(diào)能力下降、髖部肌肉保護(hù)性差，老年人跌倒后髖部骨折發(fā)生率顯著增高[1,2]。預(yù)計(jì)到2050年，全球50%的髖部骨折發(fā)生于亞洲，其中大部分發(fā)生在中國[3]。髖部骨折對老年人危害很大，患者被迫臥床，易于并發(fā)墜積性肺炎、壓瘡、深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）、泌尿系統(tǒng)感染等，常常導(dǎo)致死亡。盡快手術(shù)治療，使患者及早起床活動(dòng)，避免并發(fā)癥，是治療這類骨折的關(guān)鍵，這一點(diǎn)已經(jīng)成為骨科醫(yī)師的共識(shí)。

為超高齡髖部骨折患者進(jìn)行手術(shù)決策是骨科醫(yī)師面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。隨著人口老齡的深度化，90 歲及以上的患者增多，百歲老人也已常見。這些患者發(fā)生骨折后，由于高齡、日常功能要求減低、畏懼手術(shù)，本人或家人往往手術(shù)意愿不強(qiáng)；另一方面，患者多數(shù)身體衰弱、存在各種合并癥，手術(shù)安全性令人擔(dān)心；此外，由于超高齡髖部骨折病例總體數(shù)目偏少，導(dǎo)致分析這一人群臨床特征和手術(shù)效果的大樣本研究較少[4]，缺乏可靠的數(shù)據(jù)來指導(dǎo)臨床決策。所以，對超高齡患者，醫(yī)師可能更傾向于保守治療或者推遲手術(shù)，從而錯(cuò)過最佳治療時(shí)機(jī)，導(dǎo)致不良預(yù)后。

本研究回顧分析我中心2006年1月至2020年12月的髖部骨折病例資料，通過年齡進(jìn)行分組，比較超高齡患者與普通老年患者數(shù)據(jù)，分析超高齡患者的臨床特點(diǎn)和手術(shù)并發(fā)癥率，從而為該人群治療的決策提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究類型

回顧性隊(duì)列研究。

1.2 病例納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①入院時(shí)間為2006 年1 月至2020 年12 月；②診斷為髖部骨折，包括股骨頸骨折、股骨轉(zhuǎn)子間骨折、股骨轉(zhuǎn)子下骨折。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＜65 歲；②未采取手術(shù)治療；③腫瘤導(dǎo)致的病理骨折；④假體周圍骨折；⑤骨折發(fā)生時(shí)間距手術(shù)時(shí)間超過3 周的陳舊骨折；⑥翻修病例。

1.3 一般資料及分組方法

2006 年1 月至2020 年12 月，本中心共計(jì)收治髖部骨折患者2099 例。根據(jù)病例納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入研究的患者共1537 例，其中超高齡（≥90 歲）患者139 例（A 組），非超高齡（65～89 歲）患者1398 例（B組），兩組病例數(shù)之比接近1∶10。

通過調(diào)取病案記錄，獲取相關(guān)參數(shù)，包括性別、骨折診斷（股骨頸骨折、轉(zhuǎn)子間骨折、轉(zhuǎn)子下骨折）、合并癥情況；選取最常見的11 大類合并癥：高血壓、糖尿病及其他代謝病、冠心病、心律失常、慢性阻塞性肺疾病、退行性腦病、貧血、慢性腎疾病、惡性腫瘤、免疫系統(tǒng)疾病、合并其他損傷（需要醫(yī)學(xué)干預(yù)的合損傷，例如上肢骨折、肋骨骨折等）。將以上參數(shù)作為基線資料，標(biāo)準(zhǔn)化后錄入電子計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)庫。同時(shí)將兩組患者的術(shù)前住院時(shí)間、總住院時(shí)間、手術(shù)方式、輸血與否、轉(zhuǎn)歸（死亡或出院），以及各種常見并發(fā)癥，包括肺部感染、心腦血管事件、DVT、肺栓塞、泌尿系感染、壓瘡等，標(biāo)準(zhǔn)化后錄入電子計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)庫。

將兩組患者的基線資料進(jìn)行對比和匹配，在保障基線資料一致、具有可比性后，再對比兩組患者的手術(shù)方式、輸血率、術(shù)前住院時(shí)間、總住院時(shí)間、并發(fā)癥率和圍手術(shù)期死亡率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，并進(jìn)行Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)是否符合正態(tài)分布；如符合正態(tài)分布，則組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；如不符合正態(tài)分布，則組間比較采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，組間比較應(yīng)用卡方（χ2）檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α值取雙側(cè)0.05。

1.5 倫理學(xué)相關(guān)

本研究得到了北京協(xié)和醫(yī)院倫理委員會(huì)的審查和批準(zhǔn)，完全符合《赫爾辛基宣言》的倫理要求。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料比較

兩組患者的平均年齡分別為（92.5±2.6）歲和（78.4±6.4）歲，均以女性為主（皆占2/3）。A組轉(zhuǎn)子間骨折的患者比例高于B組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。在合并癥方面，A 組合并有糖尿病或其他代謝性疾?。ㄍ达L(fēng)、高尿酸血癥、高脂血癥）的患者比例低于B 組，而合并貧血的患者比例則高于B 組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.003，P=0.006）；而其他合并癥，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 兩組患者一般資料與合并癥的比較

兩組基線資料存在顯著差異變量，無法直接進(jìn)行比較，需要對數(shù)據(jù)進(jìn)行傾向得分匹配處理。使用SPSS 26.0軟件包內(nèi)的“傾向得分匹配”功能進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，“匹配容差”設(shè)為0.02，“預(yù)測變量”納入性別、診斷、合并癥，共成功匹配139 對，分別定義為AP和BP組，對匹配后的數(shù)據(jù)進(jìn)行檢驗(yàn)，各變量的差異皆無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組具有可比性（表2）。

表2 傾向得分匹配后兩組患者一般資料與合并癥的比較

2.2 兩組患者手術(shù)方式、輸血率和住院時(shí)長的比較

匹配后兩組患者的手術(shù)方式和輸血率的比較采取卡方檢驗(yàn)，住院時(shí)長的比較采取非參數(shù)秩和檢驗(yàn)，結(jié)果見表3。

在手術(shù)方式上，AP、BP兩組皆有超過一半的患者接受了骨折內(nèi)固定手術(shù)（56.1%和68.3%），AP組接受半髖置換者多于BP組（43.2%和26.6%）、全髖置換者少于BP組（0.7%和5.0%），但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=-1.206，P=0.229）。兩組圍手術(shù)期輸血率、術(shù)前住院日和總住院日比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 兩組患者圍手術(shù)期并發(fā)癥率與死亡率的對比

匹配后兩組患者的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率和圍手術(shù)期死亡率的比較采取卡方檢驗(yàn)，結(jié)果見表3。

表3 兩組患者圍手術(shù)期相關(guān)參數(shù)比較

兩組的圍手術(shù)期死亡率均為1.4%，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。由于A組沒有發(fā)生壓瘡病例，B組匹配后沒有納入壓瘡病例，故在這一變量的比較上，沒有產(chǎn)生數(shù)據(jù)。AP、BP兩組圍手術(shù)期并發(fā)肺部感染的發(fā)生率分別為22.3%和12.9%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.187，P=0.041）。其他并發(fā)癥發(fā)生率，兩組間均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

3 討論

本研究中的超高齡患者是指90 歲及以上的患者。目前，“超高齡”尚未有明確的定義。不同專業(yè)和不同時(shí)期的文獻(xiàn)，分別各自根據(jù)專業(yè)疾病的特點(diǎn)規(guī)定了各自的“超高齡”，有將80 歲定義為超高齡起點(diǎn)的[5]，也有將85 歲定義為起點(diǎn)的[6]，還有的選擇90歲[4,7-9]。近期的老年醫(yī)學(xué)相關(guān)研究多采用90 歲作為“超高齡”的年齡起點(diǎn)。結(jié)合髖部骨折的流行病學(xué)特點(diǎn)，80 歲左右的老年人是主要患者群[10-13]，90 歲及以上患者相對較少；所以，本研究將90 歲作為年齡起點(diǎn)。數(shù)據(jù)匯總后，65～89歲和90歲及以上患者數(shù)量的比例為10∶1，即本研究的目標(biāo)人群約占老齡髖部骨折病例的1/11，結(jié)合中國老年人口的龐大基數(shù)，這一人群的疾病研究不容忽視。

老年髖部骨折是一種急診疾病，需要考慮其特殊性，年齡不是治療方式選擇的決定性因素。但年齡的確是任何手術(shù)圍手術(shù)期并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[14]；衰老導(dǎo)致的生理功能下降、缺乏代償儲(chǔ)備能力，是老年人接受手術(shù)時(shí)需面對的獨(dú)特挑戰(zhàn)[15]，輕微的創(chuàng)傷和紊亂就有可能導(dǎo)致不可逆轉(zhuǎn)的嚴(yán)重后果[16-18]。然而老年髖部骨折不同于可擇期治療的外科疾病，它是嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、肌少癥、平衡能力下降等多種機(jī)體生理功能衰退的總暴發(fā)，患者生理功能很難再有優(yōu)化空間。髖部骨折一旦發(fā)生，會(huì)馬上超越原本存在的各種合并癥，成為威脅生命和健康的首要問題和中心問題。骨折引起的疼痛會(huì)誘發(fā)一系列應(yīng)激反應(yīng)，使正常功能出現(xiàn)紊亂或使原有紊亂加重，原有的內(nèi)科合并癥更加難以控制；臥床會(huì)并發(fā)肺炎、泌尿系感染、壓瘡、DVT 等；髖部骨折尤其是轉(zhuǎn)子間骨折后會(huì)隱性失血，傷后血紅蛋白平均下降達(dá)20.2 g/L[19]，同時(shí)血液處于高凝狀態(tài)，極易誘發(fā)急性心腦血管事件[20]。所以，髖部骨折必須盡快予以固定，以避免并發(fā)癥、控制已出現(xiàn)的并發(fā)癥。骨折相關(guān)并發(fā)癥一旦出現(xiàn)，將會(huì)不同程度增加手術(shù)的困難，但并非手術(shù)的絕對禁忌；相反，反而增加了手術(shù)的必要性和迫切性。例如，只有骨折得到固定，肺部感染才能通過改變體位、加深呼吸和咳嗽來治療；因隱性失血誘發(fā)的心血管事件，只能通過手術(shù)穩(wěn)定骨折來控制繼續(xù)失血；下肢DVT患者更是要盡快恢復(fù)下肢自主活動(dòng)，促進(jìn)靜脈回流，以避免血栓加重、促進(jìn)血栓吸收。

對于納入的病例，我們根據(jù)初步的匯總資料，除了性別和診斷外，選取了10 類內(nèi)科合并癥和1 項(xiàng)合并損傷情況，作為術(shù)前基線數(shù)據(jù)的對比參數(shù)。10 類內(nèi)科合并癥基本涵蓋了老年患者最為常見的內(nèi)科合并癥。另外，由于髖部骨折多是由于跌倒造成，也常常合并其他損傷，例如頭、胸、其他肢體，尤以上肢骨折為多[21-23]，這類患者在之前的類似研究中往往被排除；但在本組資料中，這類患者的比例分別達(dá)到了7.9%和10.1%，不容忽視，所以，我們將合并損傷做為基線變量之一。

在匹配之前，超高齡與非超高齡患者比例在骨折診斷和糖尿病或其他代謝性疾病、貧血兩種合并癥方面存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。股骨頸骨折與股骨轉(zhuǎn)子間骨折是主要診斷（98.6%和99.2%），股骨轉(zhuǎn)子下骨折僅占極少數(shù)（1.4%和0.8%）。在轉(zhuǎn)子間骨折的診斷，超高齡組（56.1%）要高于非超高齡組（39.1%）；相應(yīng)的，股骨頸骨折，超高齡組（42.4%）則低于非超高齡（60.2%）。這也符合髖部骨折的一般規(guī)律。超高齡組合并糖尿病等代謝相關(guān)疾病的患者比例低于非超高齡組（17.3%和29.8%），考慮原因是合并糖尿病患者的預(yù)期壽命相對較短有關(guān)[24,25]。超高齡組合并貧血的患者比例高于非超高齡組（12.2%和6.2%），原因考慮有兩個(gè)：①隨著年齡的增加，骨髓造血系統(tǒng)的生理性衰退；②年齡的增加使得各種可以導(dǎo)致貧血的疾病發(fā)生率增加，包括骨髓衰竭、慢性腎病、營養(yǎng)不良、自身免疫病等[26]?；谝陨喜町悾瑑山M原始數(shù)據(jù)的基線不具有可比性，需要進(jìn)行傾向性匹配處理，匹配基線數(shù)據(jù)成功后再進(jìn)行比較。

超高齡髖部骨折的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)并沒有特別增高。本研究中，兩組圍手術(shù)期死亡率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；肺部感染之外的并發(fā)癥發(fā)生率方面也沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。文獻(xiàn)報(bào)告髖部骨折圍手術(shù)期死亡率大多在10%左右[16,27]，最高可達(dá)20%[28]，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于本研究（1.2%）。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率可高達(dá)20%[29]，與本研究相仿。目前，較為公認(rèn)的髖部骨折后30 天內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括：男性、年齡＞86歲、2種及以上的合并癥、貧血、認(rèn)知能力中重度下降[30]。許多研究得出結(jié)論，年齡是圍手術(shù)期死亡風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素；但也有研究[31]認(rèn)為，年齡可能只是混雜因素，更重要的是合并癥的數(shù)量和嚴(yán)重程度，只是因?yàn)殡S著年齡增加，合并癥會(huì)的數(shù)量和嚴(yán)重程度會(huì)增加。本組早期部分病例開展的研究[20]顯示，圍手術(shù)期死亡病例中，高齡、合并癥數(shù)目和吸煙史是比較突出的危險(xiǎn)因素。所以，年齡不是手術(shù)決策考慮的首要因素；使用Charlson評分或Elixhauser指數(shù)對合并癥進(jìn)行綜合評價(jià)，可能更助于判斷患者的預(yù)后，指導(dǎo)手術(shù)決策[32,33]。

肺部感染是并發(fā)癥中唯一有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的變量。肺部感染在兩組都是發(fā)生率最高的并發(fā)癥（22.3%和12.9%）。雖然兩組合并有呼吸系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病如慢性支氣管炎、肺氣腫等慢性阻塞性肺疾病的比例相當(dāng)，但畢竟隨著年齡增加，肺組織和呼吸道黏膜的彈性變小，咳嗽功能下降，小氣道自凈能力下降，免疫抗體分泌也會(huì)降低，最終導(dǎo)致肺部局部防御功能減低，從而導(dǎo)致超高齡組患者肺部感染發(fā)生機(jī)會(huì)增加。所以，圍手術(shù)期氣道管理對于90 歲及以上的患者尤其重要，除了常規(guī)的氣道護(hù)理外，及早手術(shù)以避免術(shù)前等待和盡可能避免氣管插管全身麻醉，是降低圍手術(shù)期肺部感染的重要策略[34,35]。

本研究存在一些局限之處。首先，本研究為一項(xiàng)單中心回顧性研究，對各納入因素的描述及數(shù)據(jù)收集難免出現(xiàn)偏倚。其次，沒有區(qū)分具體骨折分型和具體內(nèi)固定方式；股骨頸骨折的分型對關(guān)節(jié)置換或者內(nèi)固定的選擇有重要作用，轉(zhuǎn)子間骨折雖然以髓內(nèi)釘固定為主，但仍有少部分病例采取滑動(dòng)髖螺釘進(jìn)行固定，這些因素可能會(huì)影響并發(fā)癥發(fā)生率。第三，缺少圍手術(shù)期細(xì)節(jié)參數(shù)，如手術(shù)時(shí)間、出血量、麻醉方式、ICU 監(jiān)護(hù)治療，這些參數(shù)可能也會(huì)對并發(fā)癥發(fā)生有影響。

綜上所述，90 歲及以上超高齡髖部骨折患者將會(huì)越來越多。相比“略年輕”的老年患者，其轉(zhuǎn)子間骨折的比例高，合并貧血者多，合并糖尿病等代謝疾病者低。就手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)而言，超高齡患者圍手術(shù)期死亡率并沒有增加，絕大多數(shù)并發(fā)癥率也沒有增加；肺部感染是超高齡患者中唯一發(fā)生率增高的并發(fā)癥，應(yīng)當(dāng)成為圍手術(shù)期特別關(guān)注的重點(diǎn)。因此，對于超高齡髖部骨折，仍應(yīng)積極手術(shù)、盡快手術(shù)，不應(yīng)因?yàn)楦啐g而延誤手術(shù)。