類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎前足病變的外科診療進(jìn)展

陳立新 高鵬

（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院1.外科，2.骨科，北京 100730）

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種以滑膜炎為主要特征的自身免疫性炎癥性疾病，患病率0.5%～1%[1]。RA 的初始表現(xiàn)常為手腕、足踝等小關(guān)節(jié)部位的對稱性疼痛、腫脹和畸形，后期進(jìn)展為血管炎、神經(jīng)病變甚至是多器官功能障礙[2]。足部病變在老年RA患者中的伴發(fā)率達(dá)到80%以上，其診斷依靠病史和臨床表現(xiàn)，并結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)及影像學(xué)檢查等，有時(shí)需與骨關(guān)節(jié)炎等相鑒別[3]。根據(jù)影像學(xué)（特別是足X 線）和臨床表現(xiàn)，Matsumoto 等[4]于2014年將類風(fēng)濕足分為五個(gè)亞組：第Ⅰ組（正常型，全足受損較輕）；第Ⅱ組（前足型，主要累及前足）；第Ⅲ組（中足型，中足受累較多）；第Ⅳ組（中后足型，后半足損傷較大）；第Ⅴ組（聯(lián)合型，全足受損較重）。本文主要綜述RA 相關(guān)前足病變（即MatsumotoⅡ組，下文簡稱“類風(fēng)濕前足病變”）的研究進(jìn)展。

類風(fēng)濕前足病變尚無確切的預(yù)防及治療方法。早期病變可通過抗風(fēng)濕藥、物理矯形等方法進(jìn)行預(yù)防，晚期則需外科手術(shù)及康復(fù)鍛煉等綜合治療來矯正畸形、提高生活質(zhì)量。本文對當(dāng)前類風(fēng)濕前足病變的生物力學(xué)改變、診斷評估、治療的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期指導(dǎo)臨床工作。

1 生物力學(xué)分析

類風(fēng)濕前足病變主要特點(diǎn)為前足骨質(zhì)和軟組織結(jié)構(gòu)的破壞，繼而引起足趾畸形、負(fù)重轉(zhuǎn)移以及步態(tài)變化。

滑膜炎通常是局部病變的最初表現(xiàn)[5]。滑膜炎癥首先侵蝕跖骨頭及近節(jié)趾骨，影響韌帶附著點(diǎn)的穩(wěn)定；同時(shí)，炎癥引起關(guān)節(jié)囊和韌帶松弛擴(kuò)張，導(dǎo)致關(guān)節(jié)完整性喪失；內(nèi)外側(cè)肌群之間的平衡遭到破壞，跖趾關(guān)節(jié)面在病理狀態(tài)下受到連續(xù)性和周期性的損傷，加重關(guān)節(jié)畸形的程度。在第1 跖趾關(guān)節(jié)，行走時(shí)跖骨產(chǎn)生旋前和內(nèi)翻力矩，導(dǎo)致趾內(nèi)側(cè)負(fù)荷增加；病理狀態(tài)下屈伸肌腱的力線方向發(fā)生改變，對趾骨施加橫向作用力，使趾骨滑脫成半脫位狀態(tài)，從而形成外翻畸形。在其余跖趾關(guān)節(jié)，由于第1趾的外翻畸形擠壓以及屈肌腱的持續(xù)牽拉，近節(jié)趾骨移向跖骨頭背側(cè)，加上屈肌腱移位及內(nèi)側(cè)縱弓的逐漸塌陷，最終形成“爪狀趾”畸形。

隨著病情進(jìn)展，跖趾關(guān)節(jié)背側(cè)偏移程度愈發(fā)嚴(yán)重，使得附著于跖板的足底腱膜發(fā)生滑動(dòng)，導(dǎo)致跖趾關(guān)節(jié)處的脂肪墊等軟組織向遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，因此跖骨頭底面的緩沖能力下降，局部應(yīng)力增加，形成痛性胼胝，負(fù)重能力相應(yīng)下降；外翻患足的足底應(yīng)力峰值向第2 跖骨頭轉(zhuǎn)移，第2 跖趾關(guān)節(jié)平均負(fù)重增加，加速“爪狀趾”的畸形形成和痛性胼胝的出現(xiàn)，甚至發(fā)生疲勞骨折；類似的，第3～5跖趾關(guān)節(jié)畸形加重，出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性跖趾關(guān)節(jié)疼痛，最終失去負(fù)重能力。前足病變通過力學(xué)傳導(dǎo)，使得第1跖-楔關(guān)節(jié)過度活動(dòng)，從而導(dǎo)致其他跖-楔關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)病變，并最終造成內(nèi)側(cè)縱弓塌陷。隨著前足畸形的發(fā)生，足承重的力學(xué)特點(diǎn)也隨之發(fā)生改變，形成扁平足畸形[6]。這些病變可通過Larsen分類來判斷其嚴(yán)重程度，改良后的Nijmegen分級更精確地描述前足病變的進(jìn)展過程[7,8]。

類風(fēng)濕前足病變的步態(tài)改變常繼發(fā)于相應(yīng)的足部畸形。Dimonte 等[9]提出外翻、跖骨頭病變、爪狀趾等影響RA 患者步態(tài)的5 種主要畸形，認(rèn)為這些病變使得步行速度、節(jié)奏、步幅、關(guān)節(jié)活動(dòng)模式明顯改變。RA患者的步態(tài)周期分為三部分：承重、單足支撐和擺動(dòng)肢體推進(jìn)，主要靠前足、足跟及踝關(guān)節(jié)三軸配合，臨床上最常表現(xiàn)為行走速度下降、步幅縮短以及維持站姿時(shí)間延長[5]。Toprak等[10]對81例患者進(jìn)行三種靜態(tài)及動(dòng)態(tài)的平衡障礙測試，發(fā)現(xiàn)RA患者的單側(cè)搖擺程度顯著提高，深蹲起身速度下降，說明足部受損可能增加相應(yīng)的平衡障礙風(fēng)險(xiǎn)。

2 診斷與評估

類風(fēng)濕前足病變可導(dǎo)致關(guān)節(jié)損傷、疼痛，從而引起行走運(yùn)動(dòng)中強(qiáng)烈的不適感，因此對早期病變的評估和控制很重要，用以預(yù)防畸形或加重。足X線檢查是評估類風(fēng)濕前足病變最基礎(chǔ)、最重要的影像學(xué)方法；近年來，超聲（ultrasound）、磁共振（magnetic reso?nance imaging,MRI）等影像學(xué)研究向縱深發(fā)展，對評估類風(fēng)濕前足的病變程度起到很好的提示作用。

2.1 X線檢查

足負(fù)重正側(cè)位X 線檢查是評估類風(fēng)濕前足病變最基礎(chǔ)、最重要的影像學(xué)方法。根據(jù)外翻角，第1、2跖骨間夾角，跖骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面固有角（distal metatar?sal articular angle，DMAA）等角度，評估前足畸形的嚴(yán)重程度，同時(shí)可以清楚顯示關(guān)節(jié)破壞及脫位情況。

2.2 超聲檢查

用于評估足部疼痛是否與滑膜炎相關(guān)?；ぱ椎拇嬖诩瓤商崾绢愶L(fēng)濕關(guān)節(jié)炎活動(dòng)性的情況，也可指導(dǎo)選擇下一步的外科手術(shù)治療[6]。Seki等[11]通過45例的小樣本研究，證明了類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相關(guān)手部病變和足部病變的正相關(guān)性，同時(shí)印證了類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎活動(dòng)性和足部病變評分的一致性。自動(dòng)乳腺全容積成像（automated breast volume scanner,ABVS）在類風(fēng)濕手足小關(guān)節(jié)的滑膜炎評估方面也有著獨(dú)特的診斷價(jià)值[12]。

由于足底軟組織分布異常和跖趾關(guān)節(jié)的背側(cè)脫位，超聲檢查可較容易地探查足部小關(guān)節(jié)的軟骨情況[13]；Onodera 等[14]則進(jìn)一步驗(yàn)證了RA 患者體內(nèi)、體外超聲表現(xiàn)和組織學(xué)分級之間的相關(guān)性；外展足肌的功能破壞在類風(fēng)濕前足病變的外翻畸形中起到重要作用，Stewart等通過超聲檢查將外展足肌的特點(diǎn)與前足病變的程度進(jìn)行了對比，認(rèn)為矯正肌肉位置，恢復(fù)功能是前足手術(shù)成功的關(guān)鍵[15]。

2.3 MRI

是評價(jià)軟組織受累情況的良好影像學(xué)方法。MRI發(fā)現(xiàn)跖間滑囊炎和跖下滑囊炎對評估早期RA病變有很好的特異性[16]；滑膜炎和骨髓水腫在MRI上是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)侵蝕的重要預(yù)測因素，可以很好地顯示早期RA 患者足關(guān)節(jié)的縱向變化[17]；運(yùn)用不同強(qiáng)度的MRI，對鑒別早期RA 和明確受累部位有很好的指導(dǎo)意義[18]；負(fù)重MRI是近年來評估扁平足和外翻等多種疾病的主要手段，提供了在生理和病理?xiàng)l件下關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)變化的詳細(xì)信息[19]。

除上述外，近年來還有一些研究在探索新的預(yù)測手段及危險(xiǎn)因素分析，進(jìn)而協(xié)同評估類風(fēng)濕前足病變的程度。Zofia 等[20]借助足跡圖（plantography）評估和監(jiān)測RA患者足部畸形的進(jìn)展；肥胖程度在一定程度上影響類風(fēng)濕前足的疾病狀態(tài)，而針對動(dòng)態(tài)及靜態(tài)失衡的研究則可以提示類風(fēng)濕前足病變的進(jìn)展及破壞程度[21,22]。

3 非手術(shù)治療

3.1 前足矯形器

理想的足矯形器應(yīng)提供充分的減震緩沖、合理分配足底壓力、糾正柔性畸形以及限制關(guān)節(jié)異常運(yùn)動(dòng)，合理的采用矯形支具可以延緩病變進(jìn)展，糾正步態(tài)及提高足部活動(dòng)度等[24]。Hawke[25]等對Cochrane數(shù)據(jù)庫進(jìn)行系統(tǒng)回顧，以驗(yàn)證個(gè)性化足矯形器在RA患者中的作用，其中一些證據(jù)表明個(gè)性化足矯形器可以緩解類風(fēng)濕前足病變疼痛。此外，近些年有相當(dāng)數(shù)量的單中心試驗(yàn)評估了足矯形器在類風(fēng)濕前足病變方面的應(yīng)用。一項(xiàng)針對足矯形器的薈萃分析納入了5 項(xiàng)高質(zhì)量研究共301 例，隨訪時(shí)間為4～36 個(gè)月，結(jié)果表明足部矯形器可減輕疼痛并改善一般狀況，但對照組和干預(yù)組之間無顯著差異，因此使用足矯形器是否獲益仍值得商榷[26]。

3.2 物理鍛煉

采取合適的物理鍛煉方法有助于緩解RA 患者的疼痛并改善生活質(zhì)量[27]。一項(xiàng)針對類風(fēng)濕足部病變的漸進(jìn)式鍛煉的研究納入上下樓梯、起坐及家務(wù)勞動(dòng)等相關(guān)運(yùn)動(dòng)模式，結(jié)果顯示日常鍛煉對RA患者非常有益[28]。另一項(xiàng)研究采用家用游戲機(jī)的新型鍛煉模式，12 周內(nèi)，RA 患者的肌力及可耐受行走距離都有顯著提高[29]。這些研究的重要性在于適用人群廣，應(yīng)用場景多樣，有效減少RA帶來的疾病負(fù)擔(dān)。

3.3 藥物治療

目前藥物仍是系統(tǒng)治療RA 的主要手段。一般包括四大類：非甾體抗炎藥類、激素類、控制病情的抗風(fēng)濕藥物（disease-modifying antirheumatic drug,DMARD）以及生物制品類。

非甾體抗炎藥類，如阿司匹林、布洛芬、萘普生等，主要通過抑制環(huán)氧化酶來抑制前列腺素的形成。激素類（皮質(zhì)類固醇）通過抑制磷脂酶A2，阻止細(xì)胞膜磷脂合成花生四烯酸，具有顯著的抗炎活性。DMARD 類是目前治療的標(biāo)準(zhǔn)藥物，代表藥物有甲氨蝶呤和柳氮磺胺吡啶；生物制品治療RA的藥物包括TNF-α阻滯藥（英夫利昔單抗、阿達(dá)木單抗）、托昔單抗（IL-1拮抗劑）、B細(xì)胞消耗劑（利妥昔單抗）、T細(xì)胞共刺激調(diào)節(jié)劑（Abatacept）、IL-6拮抗劑（托昔單抗）和IL-1 受體拮抗劑（anakinra）等，可起到延緩疾病發(fā)展、減少疾病破壞的作用[30]。

4 手術(shù)治療

類風(fēng)濕足外科治療的目的一是減輕疼痛，恢復(fù)正常行走能力，二是矯正畸形，改善生活質(zhì)量，這就需要在外科手術(shù)決策中全面了解畸形、減少軟組織破壞，警惕疾病過程本身及其手術(shù)引發(fā)的后續(xù)問題。針對類風(fēng)濕前足病變的手術(shù)方式眾多，處理重點(diǎn)是對第1跖趾關(guān)節(jié)、第2～5跖趾關(guān)節(jié)以及趾間畸形和軟組織失平衡的處理。

4.1 第1跖趾關(guān)節(jié)

4.1.1 第1跖趾關(guān)節(jié)融合術(shù)

第1 跖趾關(guān)節(jié)融合術(shù)結(jié)合2～5 跖趾關(guān)節(jié)成形術(shù)仍是嚴(yán)重類風(fēng)濕前足病變的手術(shù)金標(biāo)準(zhǔn)。優(yōu)點(diǎn)是可以永久糾正畸形、明顯緩解關(guān)節(jié)疼痛。該術(shù)式需要處理跖趾關(guān)節(jié)面，一般在外翻角10°～15°、背伸10°左右融合，可采用空心螺釘、門型釘或接骨板固定。戴號等[31]報(bào)告了129 例患足，平均隨訪時(shí)間為37 個(gè)月，患者的日本足外科學(xué)會(huì)（Japanese Society for Sur?gery of the Foot，JSSF）評分從33 分升高到67 分，術(shù)后平均外翻角從術(shù)前50°矯正到21°。Bolland 等[32-34]的研究指出，85%～96%的患者術(shù)后各項(xiàng)評分達(dá)到良好或優(yōu)異的標(biāo)準(zhǔn)，融合成功率可以達(dá)到90%～100%。2020 年一項(xiàng)回顧性研究也指出，融合術(shù)的關(guān)鍵在于穩(wěn)定第1 跖趾關(guān)節(jié)、均勻分布足底應(yīng)力，患者術(shù)后滿意度、疼痛緩解指標(biāo)和外翻角的矯正有顯著改善[35]。

值得注意的是，RA患者常合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥，因此選擇合適牢靠的內(nèi)固定物非常重要。有研究指出，空心螺釘固定對骨膜循環(huán)損傷較小，避免了軟組織與金屬內(nèi)植物之間的摩擦撞擊；接骨板固定在生物力學(xué)上明顯優(yōu)于前者，但在截骨部位的骨量丟失更大[36]。非鎖定接骨板的穩(wěn)定性主要取決于骨骼質(zhì)量，疏松多孔的骨質(zhì)易導(dǎo)致固定螺釘松動(dòng)，而鎖定加壓接骨板（locking compression plate，LCP)具有角穩(wěn)定性及較強(qiáng)的抗拔出力，對骨折斷端的穩(wěn)定明顯優(yōu)于非鎖定接骨板；但在矯正前足畸形中，仍需進(jìn)一步探究其優(yōu)勢[37,38]。

4.1.2 第1跖趾關(guān)節(jié)成形術(shù)

是最早用于類風(fēng)濕前足病變的手術(shù)方法[39]。隨著RA早期診斷手段的進(jìn)步及藥物治療的普及，前足嚴(yán)重破壞的病例越來越少，該手術(shù)目前僅作為挽救性治療來使用。該術(shù)式主要包括Mayo 及Keller 兩種類型[40]。相較于關(guān)節(jié)融合手術(shù)，關(guān)節(jié)成形術(shù)后第1跖趾負(fù)重能力有所下降，術(shù)后轉(zhuǎn)移性跖骨痛發(fā)生率較高，因此業(yè)界基本淘汰[41]。

4.1.3 保留第1跖趾關(guān)節(jié)的截骨術(shù)

保留關(guān)節(jié)手術(shù)能在保持關(guān)節(jié)活動(dòng)性的同時(shí)穩(wěn)定矯正畸形，復(fù)發(fā)率低，但一般不適用于關(guān)節(jié)破壞嚴(yán)重或發(fā)生退行性改變的患者。對于輕至中度的外翻畸形，截骨術(shù)（Scarf/Chevron/Hohman）可以維持穩(wěn)定的外翻角度，患者疼痛的緩解較為顯著[41]。Yano等[42]對109 例RA 患者隨訪6 年，其外翻穩(wěn)定矯正率為89.5%；Bhavikatti 等[43]報(bào)道在4 年的隨訪期中，隨訪患者的美國骨科足踝協(xié)會(huì)（American Orthopae?dic Foot and Ankle Society,AOFAS）評分從39 分上升至88 分，外翻角從32°縮小至14°；日本的幾項(xiàng)回顧性研究也表明，關(guān)節(jié)保留手術(shù)相比于成形術(shù)，JSSF評分、外翻角及前足畸形的復(fù)發(fā)率都有顯著的優(yōu)勢[44]。

4.1.4 第1跖趾關(guān)節(jié)置換術(shù)

4.2 第2～5跖趾關(guān)節(jié)

4.2.1 第2～5跖趾關(guān)節(jié)切除術(shù)

跖骨頭切除術(shù)最早由Hoffman 提出，隨后Fowler和Clayton 對該術(shù)式進(jìn)行改良，強(qiáng)調(diào)了適當(dāng)截骨的重要性，并主張對第2～5跖骨的剩余骨性部分按照拋物線進(jìn)行重新排列[41]。單純切除有癥狀的跖骨頭會(huì)導(dǎo)致轉(zhuǎn)移性跖骨痛，后期往往會(huì)切除其他跖骨頭，因而一次性切除4 個(gè)跖骨頭是最佳選擇[49]。Mann 等[50]研究發(fā)現(xiàn)，相比跖骨頭與近端跖骨基部聯(lián)合切除，僅切除跖骨頭術(shù)后足趾外觀更加美觀，復(fù)發(fā)畸形率相應(yīng)較低，疼痛緩解也較為明顯。

4.2.2 保留第2～5跖趾關(guān)節(jié)的截骨術(shù)

包括閉合截骨術(shù)、關(guān)節(jié)松解術(shù)、Weil 截骨術(shù)及Stainsby截骨術(shù)等。目前難以評估這類術(shù)式的直接效果，因?yàn)榻^大部分術(shù)者都是聯(lián)合如滑膜切除術(shù)等軟組織手術(shù)。Trieb等[51]對72例接受Weil截骨術(shù)的患者隨訪54 個(gè)月，發(fā)現(xiàn)第2～5 趾的AOFAS 評分從21.9 分提高至63.3分，90%以上的患者主訴關(guān)節(jié)僵硬及疼痛減輕，滿意度達(dá)88%，僅有14%出現(xiàn)復(fù)發(fā)或持續(xù)半脫位。Stainsby 截骨術(shù)的特點(diǎn)是采取近節(jié)趾骨截骨，盡可能保留跖骨頭以承受更多重量，減少克氏針等固定物的使用。Dodd 等[52]連續(xù)隨訪16 例Stainsby 手術(shù)患者半年以上，術(shù)后患者行走和疼痛評分較之術(shù)前有所改善。理論上來說，Weil和Stainsby 等保留關(guān)節(jié)的術(shù)式可以通過保留足部固有的生物力學(xué)機(jī)制，使跖趾關(guān)節(jié)承受更多重量[53]。

4.3 趾間關(guān)節(jié)

趾間關(guān)節(jié)畸形矯形術(shù)：趾間屈曲畸形可導(dǎo)致爪狀趾（或錘狀趾），其矯正往往配合第2～5跖趾關(guān)節(jié)手術(shù)來維持矯形效果。對于輕度的錘狀趾畸形，可采取閉合手法復(fù)位或遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)囊切開術(shù)嘗試矯正；對于嚴(yán)重的骨性畸形可在關(guān)節(jié)成形術(shù)或閉合截骨術(shù)之后使用克氏針等進(jìn)行髓內(nèi)固定。Scoll 等[54]對兩組共117例患者進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)對趾間畸形的處理中，使用克氏針和足趾植入物在內(nèi)固定斷裂、融合率和翻修率方面沒有發(fā)現(xiàn)差異。

此外，還有滑膜切除術(shù)、類風(fēng)濕結(jié)節(jié)切除術(shù)等眾多手術(shù)方式，但何為最佳尚無定論。應(yīng)依據(jù)患者的主訴及臨床表現(xiàn)，制定個(gè)性化的手術(shù)方式，從而達(dá)到緩解痛苦、矯正畸形的目的[5]。

4.4 軟組織重建

類風(fēng)濕性前足畸形的一大重要特點(diǎn)是軟組織失平衡，因此在進(jìn)行矯形時(shí)，尤其是第2～5趾矯形，除了骨性矯形外，重建軟組織平衡也非常重要。對于柔性的趾間畸形可以采取關(guān)節(jié)囊切開術(shù)，肌腱松解術(shù)，肌腱成形術(shù)（趾屈肌腱切斷術(shù)、趾長屈肌肌腱轉(zhuǎn)移術(shù)、長屈肌肌腱轉(zhuǎn)移術(shù)）等軟組織平衡手術(shù)來實(shí)現(xiàn)，進(jìn)而矯正吹風(fēng)樣畸形等[55]。

5 總結(jié)

類風(fēng)濕前足病變是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的常見并發(fā)癥，常引起前足畸形，從而導(dǎo)致足底負(fù)重及步態(tài)改變，嚴(yán)重影響患者的行走能力。病變的受累部位及程度因病程而異，臨床上可供選擇的治療方案有很多：病程早期可采用足矯形器以及物理鍛煉相結(jié)合的方式，有效延緩畸形的發(fā)展，減輕患者的疼痛；對晚期患者，手術(shù)治療成為緩解疼痛，提高生活質(zhì)量的首選，應(yīng)個(gè)性化選擇相關(guān)術(shù)式，以期取得更好的療效。

聯(lián)合骨科、風(fēng)濕免疫科、物理康復(fù)科等共同制定診療方案，有利于“精準(zhǔn)化治療”，進(jìn)一步提高類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相關(guān)足部病變的診治水平。