直接上方入路與后外側(cè)入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)早期臨床療效的隨機(jī)對照研究*

馮賓 王英杰 朱威 彭慧明 翁習(xí)生

（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院骨科，北京 100730）

盡管全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip arthroplasty，THA）在治療髖關(guān)節(jié)疾病方面取得了良好的臨床效果和生存率[1]，但持續(xù)性疼痛仍是一個值得關(guān)注的問題[2,3]。術(shù)后殘余疼痛的發(fā)生率高達(dá)40%[4]。THA術(shù)后疼痛的病因可能是多因素的，但醫(yī)師及工程師一直致力于手術(shù)技術(shù)、植入物設(shè)計和圍手術(shù)期方案的改進(jìn)，以改善患者的預(yù)后。外科技術(shù)的改進(jìn)中重要的一方面是引入了“小切口”或“微創(chuàng)”的概念，微創(chuàng)外科（minimally invasive surgery，MIS）的優(yōu)勢包括減少疼痛、減少麻醉需求、加快康復(fù)和恢復(fù)功能[5]。臨床上應(yīng)用比較多的微創(chuàng)入路為MIS后外側(cè)入路（posteri?or lateral approach，PLA），鑒于大多數(shù)髖關(guān)節(jié)外科醫(yī)師對標(biāo)準(zhǔn)后外側(cè)入路的熟悉，MIS后外側(cè)入路使傳統(tǒng)的15～20 cm 切口長度發(fā)展到8～12 cm 切口長度。該入路通常保留髖關(guān)節(jié)的短外旋肌、梨狀肌或聯(lián)合肌腱[6,7]，可以減少術(shù)中解剖，改善術(shù)后髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和功能康復(fù)。直接上方入路（direct superior approach，DSA）是近年新發(fā)展的一種入路[8]。不同于傳統(tǒng)的后路和MIS 后外側(cè)入路，DSA 入路保留了髂脛束、股方肌和閉孔外肌腱，對髖關(guān)節(jié)造成的軟組織破壞較少，尤其是對臀小肌和闊筋膜張肌，可降低術(shù)后疼痛同時減少術(shù)后脫位。DSA 入路需要使用專門的牽開器和器械，以方便股骨和髖臼組件的進(jìn)入和準(zhǔn)備。為明確DSA與傳統(tǒng)后外側(cè)入路術(shù)后短期療效及對術(shù)后康復(fù)影響的差異，本研究采用前瞻性隨機(jī)對照研究方法，通過疼痛視覺模擬評分（visual analogue score，VAS）比較兩種入路術(shù)后疼痛位置、發(fā)生率和疼痛嚴(yán)重程度差異，同時比較手術(shù)安全性及短期療效。

1 資料與方法

1.1 病例納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①因骨關(guān)節(jié)炎、股骨頭壞死導(dǎo)致的髖關(guān)節(jié)病變需行THA 治療的患者；②初次、單側(cè)THA；③無嚴(yán)重全身疾病及手術(shù)禁忌證者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重骨質(zhì)疏松；②髖關(guān)節(jié)翻修手術(shù)；③僵直髖，如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎或強(qiáng)直性脊柱炎導(dǎo)致的嚴(yán)重髖關(guān)節(jié)病變；④股骨近端畸形及重度髖臼發(fā)育不良（Crowe Ⅲ、Ⅳ型）。

1.2 一般資料

前瞻性連續(xù)納入2020 年1 月至2020 年6 月在我科住院擬行單側(cè)THA 且符合納入、排除標(biāo)準(zhǔn)的患者60例（60髖），按患者入院順序隨機(jī)編號，單數(shù)組納入DSA組，雙數(shù)組納入PLA組，每組30例。該研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，并在中國臨床試驗(yàn)注冊中心注冊（ChiCTR2000041186）。所有患者同意并簽署知情同意書。

兩組患者的一般資料（年齡、BMI、ASA 分級、主要病因等）統(tǒng)計學(xué)分析組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性（表1）。

表1 DSA與PLA入路THA患者一般資料比較

1.3 手術(shù)方法

所有手術(shù)均由同一高年資主任醫(yī)師主刀。均采用氣管插管全身麻醉。兩組均不常規(guī)放置引流管。

DSA 入路[8]：患者側(cè)臥位，切口自大粗隆中后1/3交界處，向后、向內(nèi)45°延伸，8～10 cm（圖1A）。依次切開皮膚、皮下組織，鈍性分離臀大肌，注意保護(hù)外側(cè)髂脛束，顯露并牽開臀中肌，于股骨側(cè)止點(diǎn)離斷梨狀肌及聯(lián)合肌腱（圖1B），顯露后關(guān)節(jié)囊后，沿臀小肌后緣“L”形切開后關(guān)節(jié)囊，遠(yuǎn)端沿大粗隆向下延伸至股骨頸上緣，避免股方肌、閉孔外肌損傷。脫位股骨頭后，參考術(shù)前計劃行股骨頸截骨并取出股骨頭。保持輕度屈髖、內(nèi)收、內(nèi)旋，專用板鉤放置于髖臼前后，充分暴露髖臼，辨別髖臼橫韌帶（圖1C），使用專用帶“偏距”的髖臼銼制備髖臼。放置髖臼試模，前傾15°～25°、外展40°位置入臼杯及內(nèi)襯。助手采用“shove-up”的方法，將患肢置于45°屈曲、45°內(nèi)收、45°內(nèi)旋位置，并向近端推送髖關(guān)節(jié)，顯露股骨頸，于股骨頸內(nèi)、外、前放置板鉤，使股骨近端截骨面得到充分顯露，注意保護(hù)閉孔外肌及股方?。▓D1D），股骨髓腔擴(kuò)髓磨挫至合適大小，置入股骨假體柄，安裝股骨頭試模，復(fù)位髖關(guān)節(jié)，測試穩(wěn)定性及各方向的活動度，術(shù)中通過觸摸下肢長度判斷術(shù)后雙下肢長度差異。滿意后置入股骨頭假體復(fù)位?？p合后關(guān)節(jié)囊，重建外旋肌群至大粗隆。

圖1 DSA術(shù)中所見

PLA 入路：采用改良的Moore 入路，皮膚切口開始于大粗隆遠(yuǎn)端5 cm處，以股骨干為中心，向近端大粗隆延長，于梨狀窩處切斷梨狀肌和聯(lián)合肌腱的止點(diǎn)并進(jìn)行標(biāo)記，于股骨側(cè)部分剝離閉孔內(nèi)肌及股方肌，可顯露股骨頭、股骨頸后方及小粗隆。脫位股骨頭后參照小粗隆完成股骨頸截骨。髖臼及股骨假體置入后，重建梨狀肌及外旋肌群至大粗隆。

1.4 圍手術(shù)期處理

兩組患者術(shù)前30 min 常規(guī)靜脈預(yù)防用抗生素，術(shù)前15 min滴注氨甲環(huán)酸1.0 g（術(shù)后12 h抗生素、氨甲環(huán)酸再追加1次），術(shù)后靜脈給予帕瑞昔布鈉鎮(zhèn)痛3天，3天后換口服塞來昔布（200 mg，每日2次），持續(xù)2周。術(shù)后常規(guī)給予利伐沙班（10 mg/d，每日1次）口服預(yù)防血栓，持續(xù)至術(shù)后5周。兩組患者麻醉清醒后即行踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)屈伸，髖外展運(yùn)動，術(shù)后24 小時可扶雙拐下床活動，術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練由同一組醫(yī)師進(jìn)行指導(dǎo)。術(shù)后3天出院并進(jìn)行康復(fù)。

1.5 評價指標(biāo)

記錄兩組患者手術(shù)時間、切口長度、術(shù)中出血量。術(shù)前、術(shù)后第1 天、第3 天、第5 天、2 周隨訪進(jìn)行血液學(xué)檢測，記錄血紅蛋白濃度（hemoglobin，Hb）、血細(xì)胞比容（hematocrit，Hct）、C 反應(yīng)蛋白（C-creative protein，CRP）、D-二聚體?？偸а抗讲捎梦墨I(xiàn)報道的公式[9]。記錄術(shù)后輸血量、起始下地時間、住院時間和并發(fā)癥等一般資料。記錄術(shù)后第1天、第3天及末次隨訪的VAS評分。疼痛評分的部位包括腹股溝、大腿前方、膝關(guān)節(jié)前方、腰骶部、臀部、大腿后方、大粗隆區(qū)域、大腿外側(cè)[10]。術(shù)前及末次隨訪時采用髖關(guān)節(jié)Harris評分進(jìn)行功能評分。

術(shù)前拍攝雙髖關(guān)節(jié)正側(cè)位（圖2A），術(shù)后第1天、末次隨訪拍攝雙髖正側(cè)位X 線片（圖2B），由兩名放射科主治醫(yī)師通過PACS 系統(tǒng)測量雙下肢長度差異（lower leg discrepancy，LLD）。術(shù)后2周至30天期間，患者接受雙下肢靜脈超聲檢查，以評估是否有深靜脈血栓。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均應(yīng)用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示并進(jìn)行方差齊性檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)（χ2）。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

末次隨訪時間截至2021 年3 月31 日，兩組患者均獲得平均6 個月以上的隨訪。PLA 組平均隨訪（8.9±1.1）個月（8～10.5 個月），DSA 組平均隨訪（9.3±1.8）個月（7～13 個月），兩組隨訪時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較見表2。與PLA 組相比，DSA 組的切口長度更短（P＜0.001），圍手術(shù)期總出血量更少（P=0.039），起始下地時間更早（P＜0.001），但手術(shù)時間更長（P＜0.001）。兩組術(shù)后住院時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.199）。兩組均無術(shù)后輸血。

表2 DSA與PLA入路THA患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表2 DSA與PLA入路THA患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

兩組除術(shù)后第3 天白細(xì)胞計數(shù)（white blood cell count，WBC）有統(tǒng)計學(xué)差異外，術(shù)前、術(shù)后第1天、第3天、第5天、2周，兩組患者WBC、CRP、D-二聚體均無統(tǒng)計學(xué)差異（表3）。術(shù)后第3天，PLA組大腿前方、臀部、大腿后方、大粗隆區(qū)域、大腿外側(cè)VAS 評分高于DSA 組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（表4）。末次隨訪時，PLA 組各個部位VAS 評分與DSA 組無統(tǒng)計學(xué)差異。兩組術(shù)后1個月、末次隨訪時Harris 評分均較術(shù)前明顯改善。但末次隨訪時組間Harris評分比較，無統(tǒng)計學(xué)差異（表5）。

表3 DSA與PLA入路THA患者實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表3 DSA與PLA入路THA患者實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表4 DSA與PL入路THA患者術(shù)后VAS評分比較（±s）

表4 DSA與PL入路THA患者術(shù)后VAS評分比較（±s）

表5 兩種入路THA患者術(shù)后Harris髖關(guān)節(jié)評分比較（±s）

表5 兩種入路THA患者術(shù)后Harris髖關(guān)節(jié)評分比較（±s）

末次隨訪時，患者均拍攝髖關(guān)節(jié)正側(cè)位（圖2C、圖2D）。兩組患者術(shù)后LLD較術(shù)前明顯改善，而組間比較，無統(tǒng)計學(xué)差異（P=0.483，表2）。兩組患者術(shù)后均無深靜脈血栓形成。

圖2 患者，女，64歲，診斷左側(cè)股骨頭壞死，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，左髖DSA髖關(guān)節(jié)置換術(shù)

所有患者切口均Ⅰ期愈合，隨訪期間無深部感染、脫位、骨折等并發(fā)癥。DSA 組出現(xiàn)2 例傷口并發(fā)癥，1 例經(jīng)換藥后愈合，另1 例出現(xiàn)淺表傷口感染，經(jīng)VSD治療后二期縫合。PLA組無感染、傷口愈合不良等并發(fā)癥。

3 討論

THA 的入路方式有很多種，采取何種入路以盡可能減少創(chuàng)傷和并發(fā)癥，達(dá)到快速康復(fù)的需求，一直是THA 爭議的主要熱點(diǎn)[11]。微創(chuàng)髖關(guān)節(jié)置換的優(yōu)勢包括減少疼痛、降低麻醉需求、加快康復(fù)和恢復(fù)功能[5,12]。近年直接前方入路（direct anterior approach，DAA）在國內(nèi)發(fā)展比較迅速，但DAA入路學(xué)習(xí)曲線比較長[13]，骨折并發(fā)癥及股外側(cè)皮神經(jīng)損傷發(fā)生率高于常規(guī)后外側(cè)入路，同時需要專用手術(shù)床[14]。根據(jù)Sauder等的多中心研究，隨訪DAA與PLA術(shù)后1.5個月到5年的臨床療效，DAA組僅在術(shù)后6周表現(xiàn)出優(yōu)于PLA 組的Harris 評分、SF-36 評分，術(shù)后1 年后，兩組的臨床療效無統(tǒng)計學(xué)差異[15]。

保留短外旋肌可改善髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和功能結(jié)果[16]。盡管如此，后外側(cè)入路手術(shù)中，80%的患者不能成功實(shí)現(xiàn)短外旋肌群修復(fù)[17]。DSA 入路屬于微創(chuàng)髖關(guān)節(jié)入路，不同于傳統(tǒng)的后外側(cè)入路和小切口后外側(cè)入路，它保留了髂脛束、股方肌和閉孔外肌腱。DSA 入路保留了一些短的外旋肌，Roger 等報道經(jīng)過3～14個月隨訪，DSA可提高髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，獲得更好的THA 術(shù)后中期功能隨訪結(jié)果[8]。DSA 術(shù)中不切開髂脛束，可減少術(shù)后脫位率。Amanatullah 等通過尸體研究，比較DSA 與DAA 術(shù)中顯露對臀中肌、臀小肌、闊筋膜張肌、股直肌、外旋肌群的損傷，結(jié)果發(fā)現(xiàn)DAA 組臀小肌、闊筋膜張肌、股直肌損傷更為嚴(yán)重（P<0.05），兩組閉孔外肌、股方肌損傷無差異[18]。

Bono等回顧了2001～2017年完成的病例，評估疼痛評分及術(shù)后恢復(fù)情況，認(rèn)為不切開髂脛束可以減少髖關(guān)節(jié)術(shù)后疼痛，加速康復(fù)，術(shù)后脫位率僅為017%[19]。

同時，DSA 入路可通過向遠(yuǎn)端延伸切口，切開髂脛束，松解股方肌來顯露。對于術(shù)中顯露困難的病例，比較容易轉(zhuǎn)換為標(biāo)準(zhǔn)的后外側(cè)入路。大部分醫(yī)師對后外側(cè)入路比較熟悉，與DAA相比，DSA更容易掌握，Rasuli 等[20]回顧應(yīng)用DSA 的病例，認(rèn)為DSA 的學(xué)習(xí)曲線為40 例，之后可以明顯減少手術(shù)時間。坐骨神經(jīng)損傷、脫位、術(shù)后深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）發(fā)生率更低。

Nam等[10]報道，接受DSA及微創(chuàng)后外側(cè)入路的患者，在術(shù)后1 年以內(nèi)，DSA 組的UCLA 活動評分更高。Ezzibdeh 等[21]報道的多中心回顧性研究，報道301 例DSA 入路短期的療效，評價并發(fā)癥、住院時間及再住院率。術(shù)后住院時間平均為41小時，術(shù)后90天無脫位病例。術(shù)中并發(fā)癥包括3 例股骨矩骨折、1 例假體周圍骨折，作者認(rèn)為DSA 的結(jié)果與文獻(xiàn)報道的前路及后入路結(jié)果相似[21]。

本研究中DSA組總出血量、術(shù)后早期疼痛評分、切口長度、起始下地時間均優(yōu)于PLA組，提示DSA入路在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期快速恢復(fù)患肢功能、減輕疼痛、縮短住院時間、減少并發(fā)癥等方面具有優(yōu)勢。同時在實(shí)驗(yàn)室檢查、術(shù)后下肢長度控制、術(shù)后短期隨訪的功能評分、疼痛評分等方面，DSA 入路的臨床療效基本一致。本研究提示，DSA入路的優(yōu)勢主要集中在術(shù)后住院期間，經(jīng)過半年以上隨訪，DSA 與PLA 無明顯統(tǒng)計學(xué)差異。

本研究的不足之處：第一，僅報道了兩種入路髖關(guān)節(jié)置換的早期臨床療效，中長期結(jié)果仍需要進(jìn)一步的隨訪；第二，本研究納入的病例數(shù)有限，可能影響手術(shù)并發(fā)癥的觀察；第三，本組病例未納入復(fù)雜髖關(guān)節(jié)置換，如：存在嚴(yán)重髖畸形、既往髖關(guān)節(jié)手術(shù)史患者，需要進(jìn)一步的研究DSA 入路在復(fù)雜髖關(guān)節(jié)置換中應(yīng)用的價值。

綜上所述，DSA 入路不切開髂脛束，保留了部分外旋肌群，其總出血量、術(shù)后3 天疼痛評分、切口長度、起始下地時間均優(yōu)于PLA入路，在髖關(guān)節(jié)置換早期快速康復(fù)的應(yīng)用中具有優(yōu)勢，但DSA 手術(shù)時間更長，有一定的學(xué)習(xí)曲線。兩者的手術(shù)并發(fā)癥和術(shù)后半年隨訪臨床療效無明顯差異。因此，臨床在選擇具體的入路時需要綜合考慮。同時DSA 的遠(yuǎn)期療效，還需要進(jìn)一步研究。