甲狀腺癌再手術(shù)中甲狀旁腺損傷的危險(xiǎn)因素及功能保護(hù)措施分析

譚海揚(yáng)，梁宏偉，蘇鑒檸，梁斌

（陽江市人民醫(yī)院外二科，廣東 陽江 529500）

甲狀腺癌是常見的惡性腫瘤，手術(shù)是首選的治療方式，通過甲狀腺次全切除或甲狀腺全切除術(shù)，能有效清除病灶，遏制病情發(fā)展[1]。但很多患者因各種原因需再次手術(shù)，會(huì)受到局部組織水腫、解剖層次不清、瘢痕粘連等因素影響，增加手術(shù)難度，誘發(fā)各種并發(fā)癥。其中甲狀旁腺損傷是較嚴(yán)重的一種，包括誤切、缺血、挫傷等，有研究[2]發(fā)現(xiàn)，約5%的患者甲狀旁腺功能會(huì)永久性損傷，影響患者的健康。因此，甲狀腺癌患者再次手術(shù)中，需做好甲狀旁腺識(shí)別，加強(qiáng)功能保護(hù)，本研究為制定有針對(duì)性的保護(hù)措施，圍繞在手術(shù)中甲狀旁腺損傷相關(guān)危險(xiǎn)因素展開研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年8月至2020年8月本院收治的80例甲狀腺癌再手術(shù)患者為研究對(duì)象，以甲狀旁腺是否損傷分為兩組，各40例。觀察組男17例，女23例；年齡33～69歲，平均（50.17±2.53）歲。對(duì)照組男18例，女22例；年齡35～68歲，平均（50.12±2.47）歲。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：為第二次手術(shù)；術(shù)前血鈣、甲狀旁腺激素（PTH）檢測結(jié)果顯示均處于正常范圍。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在低血鈣癥狀。

1.2 方法 觀察組為甲狀旁腺損傷，對(duì)照組為甲狀旁腺未損傷。整理和分析兩組性別、年齡、甲狀腺癌類型、再次時(shí)間、手術(shù)入路、Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃等信息。

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)兩組基本資料進(jìn)行單因素分析，并以P＜0.05的項(xiàng)目為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，多因素用Logistic回歸分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組甲狀旁腺損傷相關(guān)危險(xiǎn)因素分析 觀察組原切口入路率、Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃率均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組甲狀旁腺損傷相關(guān)危險(xiǎn)因素分析[n（%）]Table 1 Analysis and comparison of risk factors related to parathyroid injury between two groups[n(%)]

2.2 甲狀旁腺損傷多因素Logistic回歸分析 原切口入路和行Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃為再手術(shù)甲狀旁腺損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表2。

表2 甲狀旁腺損傷多因素Logistic回歸分析Table 2 Analysis of multivariate Logistic regression parathyroid injury

3 討論

甲狀腺癌是發(fā)展較緩慢的惡性疾病，如果在患病初期確診并積極采取手術(shù)治療，能獲得良好的預(yù)后效果。但很多患者術(shù)前無典型癥狀，加之頸部CT或彩超表現(xiàn)和良性結(jié)節(jié)類似，因此，易誤診，如果醫(yī)師對(duì)患者的病情認(rèn)知不足，術(shù)中不顯露解剖喉返神經(jīng)，會(huì)造成喉返神經(jīng)附近和甲狀腺后背膜附近的腫瘤組織殘留[3]；此外，如果腫瘤有清晰的邊界、無鈣化，或術(shù)中未進(jìn)行快速冰凍組織切片檢驗(yàn)，易作為良性結(jié)節(jié)處理[4]。因此，會(huì)造成腫瘤組織切除范圍不足，術(shù)后病情復(fù)發(fā)，患者需進(jìn)行再次手術(shù)。與首次手術(shù)比較，再次手術(shù)難度大，易損傷甲狀旁腺，術(shù)后出現(xiàn)甲狀旁腺功能減退情況，常見的誘發(fā)因素有：進(jìn)行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃時(shí)意外切除甲狀旁腺；瘢痕粘連解剖變異或解剖層次不清晰；術(shù)中牽拉、鉗夾或能量裝置熱損等造成甲狀旁腺挫傷；術(shù)中甲狀旁腺血供受損[5]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組原切口入路、Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃占比均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。將上述兩個(gè)因素作為自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，原切口入路、行Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃是影響再手術(shù)中甲狀旁腺損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。提示，甲狀腺癌再手術(shù)入路選擇時(shí)，盡可能選非首次手術(shù)部位，因該部位有更清楚的解剖結(jié)構(gòu)，能更好的暴露甲狀旁腺和血管，手術(shù)操作中能從甲狀腺背側(cè)完整分離血管床、包裹旁腺的脂肪組織及上甲狀旁腺，避免損傷重要血管和甲狀旁腺[6]。另外，再手術(shù)中Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃是重要的手術(shù)操作，但清掃程度對(duì)保護(hù)下甲狀旁腺有一定影響，不易把握清掃程度；如果能準(zhǔn)確識(shí)別下甲狀旁腺，仔細(xì)剝離原位保護(hù)，能有效避免甲狀旁腺受損；但臨床中大部分患者，因不易與同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)脂肪組織區(qū)分，所以一并將下甲狀旁腺切除，手術(shù)醫(yī)生需在切除組織中仔細(xì)尋找旁腺腺體，進(jìn)行自體移植[7]。

為更好的保護(hù)患者甲狀旁腺功能，再手術(shù)中還需做好以下保護(hù)措施：①因甲狀旁腺位置存在變異情況，加之體積較小，因此，不易通過CT或超聲發(fā)現(xiàn)，特別是再次手術(shù)時(shí)，因局部組織粘連、瘢痕、水腫、炎癥等，改變正常的解剖結(jié)構(gòu)，造成解剖層次不清，進(jìn)一步提高甲狀旁腺鑒別難度；因此，手術(shù)醫(yī)生需熟悉甲狀旁腺解剖特點(diǎn)，準(zhǔn)確定位，需仔細(xì)認(rèn)真解剖甲狀旁腺附近的器官、神經(jīng)、血管，保證腫瘤組織完整切除的同時(shí)，最大程度保留甲狀腺下靜脈、動(dòng)脈和最下動(dòng)脈主干[8]。②上甲狀旁腺靠近喉返神經(jīng)入喉，處于甲狀腺葉背側(cè)中上1/3匯合處，位置相對(duì)固定，比淋巴結(jié)更柔軟，顏色為偏棕色，易尋找。下甲狀旁腺一般較難尋找，處于甲狀腺下極附近，位置變異較大，因此，術(shù)中先提起甲狀腺下極，從脂肪中找到甲狀旁腺，再進(jìn)行下極血管終末支結(jié)扎，結(jié)扎需貼緊甲狀腺包膜，降低下甲狀旁腺淤血和缺血發(fā)生率[9]。③術(shù)中勿直接牽拉、鉗夾甲狀旁腺腺體，在運(yùn)用電刀、超聲刀等時(shí)，需與旁腺腺體有一段距離，避免因大塊結(jié)扎造成甲狀腺下動(dòng)脈主干損傷，進(jìn)而造成甲狀旁腺缺血[10]。④如果在Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃時(shí)未確定甲狀旁腺，需進(jìn)行術(shù)中冷凍快速切片檢查確定，或運(yùn)用納米炭進(jìn)行淋巴示蹤，最大程度保護(hù)甲狀旁腺[11]。⑤常規(guī)進(jìn)行1～2個(gè)甲狀旁腺自體移植可有效避免再次手術(shù)后永久性甲狀旁腺功能減退，因此，術(shù)中一旦發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺組織缺血或誤切，同時(shí)可與腫瘤組織區(qū)分，需進(jìn)行自體移植，大部分移植體能夠存活，發(fā)揮分泌功能；移植時(shí)將切除組織放在0.9%氯化鈉溶液中，區(qū)分甲狀旁腺和脂肪組織，再將其剪成1 mm小塊，種植到胸鎖乳突肌內(nèi)[12]。

綜上所述，手術(shù)入路、Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃均是甲狀腺癌再手術(shù)中甲狀旁腺損傷的危險(xiǎn)因素，為保護(hù)甲狀旁腺功能，再手術(shù)中需綜合評(píng)估、合理操作，減少損傷。