慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并II型呼吸衰竭患者并發(fā)肺部感染的影響因素分析

曾月月 韓杰

慢性阻塞性肺疾病（COPD）臨床特征為不完全可逆、持續(xù)氣流受阻，且呈進(jìn)行性加重， 常伴有嚴(yán)重呼吸衰竭、肺源性心臟病等并發(fā)癥[1]。另外，COPD患者往往合并營(yíng)養(yǎng)不良、缺氧、電解質(zhì)紊亂、多種基礎(chǔ)病，反復(fù)性感染及長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用激素類藥物等導(dǎo)致肺部纖維結(jié)構(gòu)異常，出現(xiàn)呼吸機(jī)耐力、有效通氣量與換氣量下降，加重氣道阻力、呼吸機(jī)疲勞，進(jìn)而造成呼吸衰竭[2]。多見于體質(zhì)差、免疫力低下老年人群[3]。為提高本病的治療效果，改善疾病預(yù)后，本研究通過病例對(duì)照研究，探討慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）合并II型呼吸衰竭患者并發(fā)肺部感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

選擇2018年10月—2019年11月我院慢性阻塞性肺疾病（COPD）呼吸衰竭患者118例作為調(diào)查對(duì)象，將其中32例并發(fā)肺部感染的患者納為病例組，未并發(fā)肺部感染者86例納為對(duì)照組。納入條件：符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南》中AECOPD合并II型呼吸衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合呼吸衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)，且表現(xiàn)為呼吸困難、發(fā)熱等，床旁X射線機(jī)檢查胸部有明顯陰影；患者的臨床資料均完整，患者及其家屬均自愿參與本研究，并簽署知情同意書。排除條件：精神障礙或認(rèn)知功能障礙；合并惡性腫瘤；因其他疾病誘發(fā)肺部感染或其他肺部疾病導(dǎo)致的COPD；近半年內(nèi)伴外科手術(shù)史者。

1.2 肺部感染標(biāo)準(zhǔn)[3]

患者伴有咳嗽、咳痰、氣促、胸悶等典型癥狀；肺部聽診可聞及干濕啰音； 收集患者痰液，并進(jìn)行分離培養(yǎng)，采用全自動(dòng)微生物分析系統(tǒng)進(jìn)行病原菌鑒定， 痰培養(yǎng)病原菌 ≥105CFU/ml ，經(jīng)重復(fù)培養(yǎng)可見同樣致病菌。 符合肺部感染標(biāo)準(zhǔn)者納入感染組，否則納入未感染組。

1.3 調(diào)查內(nèi)容

調(diào)查內(nèi)容包括患者的年齡、病程、合并基礎(chǔ)病癥（高血壓、冠心病、糖尿病、腦血管病等）、吸煙史、是否機(jī)械通氣、各項(xiàng)侵入性操作、抗生素及糖皮質(zhì)激素使用情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，單因素分析中計(jì)數(shù)資料構(gòu)成比較采用χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用Logistic回歸模型。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 AECOPD合并II型呼吸衰竭并發(fā)肺部感染的單因素分析

結(jié)果顯示，兩組之間不同合并冠心病、合并糖尿病、合并腦血管病、合并腎功能不全、吸煙史、2種或以上病原菌感染、機(jī)械通氣、低白蛋白血癥（<6.0 g%）、抗菌藥物聯(lián)合使用、抗菌藥使用時(shí)間、糖皮質(zhì)激素使用時(shí)間、住院時(shí)間各項(xiàng)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 AECOPD合并II型呼吸衰竭患者并發(fā)肺部感染單因素分析

2.2 AECOPD合并II型呼吸衰竭并發(fā)肺部感染的多因素分析

以AECOPD合并II型呼吸衰竭患者是否并發(fā)肺部感染為因變量，以單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，合并糖尿病、低白蛋白血癥、抗菌藥聯(lián)合使用時(shí)間≥14 d、住院時(shí)間≥20 d為AECOPD合并II型呼吸衰竭患者并發(fā)肺部感染獨(dú)立危險(xiǎn)因素的多因素（P<0.05）。見表2。

表2 AECOPD合并II型呼吸衰竭患者并發(fā)肺部感染多因素Logistic分析

3 討論

AECOPD合并II型呼吸衰竭患者常伴有慢性咳嗽、胸悶、喘息、咳痰、呼吸困難等癥狀，其發(fā)生與有害氣體及顆粒的異常炎癥有關(guān)，可能引發(fā)肺心病、心力衰竭等，甚至造成患者死亡[3]。具體分析如下：

3.1 合并糖尿病

高血糖會(huì)降低機(jī)體免疫力，同時(shí)對(duì)單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)的功能性產(chǎn)生抑制，進(jìn)而降低機(jī)體清除肺部致病菌的能力[4]。除此之外，合并糖尿病，患者肺部組織微血管病變、藥物代謝酶功能異常致使肺組織缺氧，降低粒細(xì)胞趨化作用及黏附功能，進(jìn)而增加肺部感染率[5]。防護(hù)對(duì)策：合并糖尿病的患者，合理控制其飲食結(jié)構(gòu)，遵循2013年版《中國(guó)2型糖尿病防治指南》中糖尿病食物交換份法，控制食物中的含糖量，確保營(yíng)養(yǎng)均衡。遵醫(yī)囑按時(shí)服藥，并行健康宣教，將糖尿病相關(guān)知識(shí)加以整理以多種形式宣講，提升患者臨床依從性，降低感染概率。

3.2 低白蛋白血癥

血清白蛋白是人體營(yíng)養(yǎng)水平表達(dá)的重要客觀性評(píng)價(jià)指標(biāo)，且與機(jī)體免疫力呈正性相關(guān)，一旦其表達(dá)水平降低，表示患者機(jī)體營(yíng)養(yǎng)不良，免疫力減弱，肺組織免疫防御下降，增加肺部感染概率[6-7]。防護(hù)對(duì)策：患者因疾病會(huì)出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)失衡，需重視各種

營(yíng)養(yǎng)的補(bǔ)充，通氣期間調(diào)整其飲食結(jié)構(gòu)，多以高維生素、高纖維素、低血糖生成指數(shù)、礦物質(zhì)多且易于消化的食物為主。也可通過補(bǔ)充抗炎ω-3脂肪酸營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)起到促進(jìn)抗炎的功效，如沙丁魚、鮭魚、鯖魚、金槍魚、青口貝等，同時(shí)避免攝入過多的ω-6脂肪酸，如堅(jiān)果、家禽、葵花籽油等。

3.3 抗菌藥物聯(lián)合使用時(shí)間≥14 d

長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用抗菌藥物會(huì)破壞正常菌群平衡，甚至嚴(yán)重菌群失調(diào)，增加真菌耐藥性，致肺部感染[8]。除此之外，可能與使用廣譜抗菌藥之后，中性粒細(xì)胞合成分泌過氧化物的量下降，無法有效破壞真菌菌絲屬細(xì)胞壁及DNA序列相關(guān)[9-10]。防護(hù)對(duì)策：采集清晨呼吸道深部新鮮痰液，行痰涂片培養(yǎng)，明確肺部感染情況；用藥前了解患者的肝腎功能、基礎(chǔ)代謝情況、禁忌證、過敏史等，遵醫(yī)囑科學(xué)合理地選擇抗菌藥物的種類、劑量、給藥途經(jīng)、間隔時(shí)間及療程等。如若必須聯(lián)合用藥，需嚴(yán)格掌控藥物的配伍禁忌，以免出現(xiàn)不可挽回的后果。

3.4 住院時(shí)間≥20 d

COPD患者因氣道損害，機(jī)體處于缺氧狀態(tài)，溶酶體單層膜受損，致使機(jī)體抵御致病菌的能力減弱，而伴隨住院時(shí)間延長(zhǎng)，致病菌多來源于外界，進(jìn)而大大增加肺部感染概率[11-12]。防護(hù)對(duì)策：醫(yī)院加強(qiáng)對(duì)護(hù)士ICU無菌操作基礎(chǔ)知識(shí)、技能的培訓(xùn)，促使其嚴(yán)格按照醫(yī)院無菌操作制度執(zhí)行。對(duì)病房定期清潔消毒；ICU需禁止非醫(yī)護(hù)人員隨意出入；定期對(duì)ICU使用的器械及物品進(jìn)行清潔、消毒，并定時(shí)清理一次性醫(yī)療垃圾；定期清潔消毒呼吸機(jī)的管道、空氣過濾網(wǎng)，以免發(fā)生交叉感染。護(hù)理人員在日常護(hù)理工作中需按照七步洗手法做好手衛(wèi)生管理，以此降低院內(nèi)感染率。

針對(duì)上述危險(xiǎn)性因素護(hù)理人員可通過建立風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估表單方式，結(jié)合上述護(hù)理干預(yù)對(duì)策，制訂COPD合并呼吸衰竭患者呼吸功能訓(xùn)練方案：吹氣球、縮唇或者吹蠟燭等呼吸鍛煉，首先指導(dǎo)患者全身放松后，用鼻子吸氣后屏氣，縮口唇呈口哨狀進(jìn)行呼氣，初始鍛煉以6次/min為宜，循環(huán)訓(xùn)練10~20 min為1組，3~4組/d；采用霧化方式，藥液可細(xì)化成顆粒，靶向抗炎效果好。以此降低患者肺部感染概率，改善預(yù)后。

綜上所述，合并糖尿病、侵入性操作≥3種、低白蛋白血癥、≥2種抗菌藥聯(lián)合使用、抗菌藥使用時(shí)間≥14 d是AECOPD合并II型呼吸衰竭患者發(fā)生肺部感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因此針對(duì)上述因素，施以相應(yīng)防護(hù)性措施，預(yù)防控制肺部感染，以期能改善患者預(yù)后。