1例老年十二指腸間質(zhì)瘤破裂出血患者的診治

王歡歡 ，劉霖 ，錢小順 ，韓繼明

1延安大學(xué)醫(yī)學(xué)院，陜西延安 716000；2中國人民解放軍總醫(yī)院國家老年疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，北京 100853；3中國人民解放軍總醫(yī)院第二醫(yī)學(xué)中心呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，北京 100853

胃腸道間質(zhì)瘤（GISTs）來源于胃腸道未定向分化的間質(zhì)細(xì)胞腫瘤，是一種罕見的威脅生命的惡性腫瘤，占所有胃腸道惡性腫瘤的1%～3%，常發(fā)生于胃、小腸和結(jié)腸區(qū)域，少見累及十二指腸，僅占1%～5%［1］。十二指腸間質(zhì)瘤（DGISTs）一般老年人多見，胃腸道出血是最常見的臨床癥狀，包括腹痛、嘔血、黑便或癥狀性貧血［2］。由于其臨床表現(xiàn)具有非特異性，經(jīng)常導(dǎo)致部分患者漏診或誤診，錯過最佳治療時機。外科手術(shù)是DGISTs主流的治療方法，包括胰十二指腸切除術(shù)、十二指腸局部切除、十二指腸節(jié)段切除術(shù)等。但由于腫瘤大小、位置、出血特征及與周圍組織器官關(guān)系存在差異，目前關(guān)于DGISTs最佳手術(shù)治療方式未達(dá)成共識［3］。本例的特殊之處是1例老年DGISTs患者發(fā)生腫瘤破裂出血，經(jīng)過一系列治療措施，最終使患者得到明確診治并好轉(zhuǎn)出院，以期為DGISTs患者的診治及預(yù)后提供參考。

1 臨床資料

1.1 病例資料 患者男性，64歲，因“心悸乏力伴黑便1周”于2019年9月8日入延安大學(xué)附屬醫(yī)院胃腸外科?；颊呒韧w健，無上消化道出血史。入院查體：BP 122/70 mmHg，心率81次/分，中度貧血貌，神志清，精神可，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯的干濕性啰音，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯的病理性雜音。腹軟，未觸及胃腸型及蠕動波，雙下肢無水腫。入院后實驗室檢查：血紅蛋白66 g/L，血小板計數(shù) 325×109/L；CEA、CA-199、癌胚抗原均在正常范圍內(nèi)，其余未見明顯異常。行上腹部增強CT示：十二指腸右側(cè)見團塊狀軟組織密度影，邊界尚清，較大橫截面積約6.5 cm×5.2 cm，增強檢查呈明顯不均勻強化，內(nèi)見斑片狀無強化影及氣體密度影；病變局部與胰頭鉤突、十二指腸降部、水平部分邊界欠清，考慮間質(zhì)瘤的可能（見圖1）。為明確病變性質(zhì)，于入院后第3天在CT引導(dǎo)下行十二指腸病灶穿刺活檢術(shù)，穿刺后病理示：（十二指腸）上皮細(xì)胞樣腫瘤，結(jié)合免疫組化符合GISTs，上皮細(xì)胞亞型，可見核分裂像，未查見壞死。免疫組化：CD117（+），DOG-1（+），CK（-），CD34（-），SMA（-），Des?min（-），Villin（-），CK7（-），CK20（-），CK19（-），Hepar-1（-），Ki-67增殖指數(shù)約10%。初步診斷考慮DGISTs。

圖1 該例患者術(shù)前上腹部增強CT

1.2 間質(zhì)瘤破裂出血征象及其治療經(jīng)過 入院后根據(jù)存在的貧血表現(xiàn)，給予輸入去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞治療。治療期間患者血紅蛋白持續(xù)性下降，由輸血治療后的89 g/L降為61 g/L，考慮DGISTs破裂出血所致。于2019年9月20日緊急行腹腔動脈造影+出血動脈栓塞術(shù)（見圖2）。術(shù)后患者貧血癥狀得到明顯改善，血紅蛋白恢復(fù)至90 g/L，入院后血紅蛋白變化趨勢見圖3?；颊卟∏榉€(wěn)定后，于2019年9月26日在全麻下行DGISTs切除術(shù)，手術(shù)順利，完整切除腫物（見圖4）。術(shù)后病理示：DGISTs，侵犯漿膜，手術(shù)切緣未見受累。免疫組化CD117（+），DOG-1（+），CD34（-），S-100（-），SMA（-），Desmin（-），Ki-67增殖指數(shù)約15%（見圖5）。術(shù)后給予胃腸減壓、禁飲食、抑酸、抗感染及補液等積極治療，患者病情逐漸好轉(zhuǎn)出院。

圖2 該例患者栓塞前后造影圖

圖3 該例患者入院后血紅蛋白變化趨勢

圖4 該例患者手術(shù)所取腫瘤的大體標(biāo)本

圖5 該例患者病理組織免疫組化（×200）

1.3 隨訪結(jié)果 患者出院后3個月回我院復(fù)查。患者神志清，精神可，無腹痛腹脹，無惡心嘔吐，無嘔血黑便。查體：腹部平坦，未見胃腸型及蠕動波，腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性。行腹部CT示十二指腸切除術(shù)后狀態(tài)，余未見明顯異常。實驗室檢查示：白細(xì)胞8×109/L，血紅蛋白123 g/L，血小板計數(shù)130×109/L，肝功能、腎功能均在正常范圍內(nèi)。

2 討論

GISTs是一組來源于間質(zhì)干細(xì)胞的惡性腫瘤，通常由未分化的上皮樣或梭形細(xì)胞組成，可發(fā)生于消化道任何部位，占消化道腫瘤的1%～3%，其最常發(fā)生于胃部，約占60%～70%；其次為小腸，約占20%～30%，但在十二指腸的發(fā)病率僅占 5%［4］。DGISTs臨床表現(xiàn)類似于其他消化道腫瘤，缺乏特異性。其主要位于十二指腸肌層，可生長至黏膜下層和固有層［5］，常見于降部和球部，升部和水平部較罕見，腫瘤早期時可無癥狀，當(dāng)腫瘤進(jìn)展到晚期，可出現(xiàn)腹痛、出血等明顯癥狀［6］。通過影像學(xué)檢查可初步判斷腫瘤的位置及來源，但不能明確腫瘤具體類型，需與神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、平滑肌瘤等腫瘤相鑒別，病理檢查是診斷本病的“金標(biāo)準(zhǔn)”。GISTs的主要病理診斷標(biāo)準(zhǔn)是CD117抗原的表達(dá)，這是一種酪氨酸激酶生長因子受體，它能將其與真正的平滑肌瘤和平滑肌母細(xì)胞瘤區(qū)分開來［7］。研究表明，GISTs常用免疫組化染色指標(biāo)中CD117陽性率約95%，Dog-1陽性率約97%，CD34陽性率約60%～70%［8-9］。該患者無論術(shù)前CT引導(dǎo)下穿刺活檢還是術(shù)后標(biāo)本免疫組化均顯示CD117及Dog-1為陽性，CD34雖為陰性，但結(jié)合臨床相關(guān)資料可診斷為DGISTs。該病例與相關(guān)文獻(xiàn)［6］描述一致，主要的臨床表現(xiàn)是出血。

關(guān)于DGISTs的診治文獻(xiàn)報道較少，對于本病預(yù)后可能與腫瘤部位、腫瘤大小、有絲分裂計數(shù)等相關(guān)［10-11］。根據(jù)腫瘤大小將GISTs分組：直徑小于2 cm的腫瘤被歸類為低危組，直徑大于5 cm的腫瘤被歸類為高風(fēng)險組［12］。本例患者腫瘤位于十二指腸降部和水平部交界處，最大直徑約8.5 cm，屬于高風(fēng)險組。

DGISTs是一種罕見的疾病，出血是主要的臨床表現(xiàn)之一。臨床研究發(fā)現(xiàn)，DGISTs破裂出血發(fā)生率達(dá)28.2%，明顯高于胃間質(zhì)瘤的6.6%，且經(jīng)內(nèi)鏡止血后DGISTs再出血率更高［1］。當(dāng)前針對GISTs最常用的止血方式是內(nèi)鏡止血，但由于十二指腸狹窄和彎曲的生理特征，使內(nèi)窺鏡難以觸及，且十二指腸黏膜下層中的血管豐富，因此使用內(nèi)鏡止血效果不佳。本例患者入院時血紅蛋白66 g/L，中度貧血，經(jīng)積極輸血治療血紅蛋白持續(xù)性下降。為防止出血的進(jìn)一步發(fā)生，我們緊急采取了腹腔動脈造影+出血動脈栓塞術(shù)，有效控制了出血，穩(wěn)定了病情，這為下一步的手術(shù)治療奠定了基礎(chǔ)。可見經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞術(shù)是控制消化道出血的一種安全選擇，它也是目前DGISTs破裂出血最常用止血方式［13］。其次，Liu等［14］研究報告指出，與無出血患者相比，胃腸道出血的GISTs預(yù)后相對較差，出血可能是DGISTs的獨立危險因素。而Gyu等［1］對DGIST患者有無出血的生存分析表明，DGIST出血不會對患者預(yù)后產(chǎn)生不利影響，出血組的5年生存率是81.9%，非出血組的5年生存率是89.4%?？紤]到老年、腫瘤直徑大、有絲分裂計數(shù)≥5個/HPF與不良總生存率顯著相關(guān)，未來對與DGISTs預(yù)后仍需進(jìn)行進(jìn)一步研究。

根據(jù)本例患者的治療過程，我們認(rèn)為盡早明確病變性質(zhì)、及時采取止血措施以及手術(shù)切除是治療DGISTs破裂出血的關(guān)鍵所在。大多數(shù)DGISTs存在急性出血或慢性貧血，內(nèi)鏡下評估上消化道應(yīng)該是第一步［11］，但內(nèi)鏡活檢通常不能獲得足夠的組織來進(jìn)行明確的診斷，而環(huán)形活檢可能會導(dǎo)致穿孔，因此內(nèi)鏡超聲（EUS）或CT引導(dǎo)下穿刺活檢可作為術(shù)前病理組織的一種獲取方式。及時補充血容量及行血管栓塞治療可有效保證患者生命體征，為后期手術(shù)做好準(zhǔn)備。目前盡管手術(shù)方式因腫瘤的大小、位置和對鄰近器官的浸潤而不同，但外科治療仍是治療的主要方法［6，15］。1～2 cm清晰邊緣的R0切除術(shù)就足夠了，由于淋巴轉(zhuǎn)移的發(fā)生率較低，不建議進(jìn)行淋巴結(jié)清掃［16］。在本例中，患者接受根治性手術(shù)切除，然后開始伊馬替尼治療，隨訪3個月，沒有發(fā)現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)的證據(jù)。