截骨術(shù)在內(nèi)翻型踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎治療中應(yīng)用的研究進展

田欣，楊宗宇

1承德醫(yī)學(xué)院，河北承德 067000；2滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院運動醫(yī)學(xué)足踝外科，河北滄州 061000

踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（OA）是一種常見病，發(fā)病率約為1%［1］。與髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎不同，絕大多數(shù)踝關(guān)節(jié)OA是由于創(chuàng)傷后引起的［1-2］。在有臨床癥狀的OA患者中，踝關(guān)節(jié)可處于內(nèi)翻位、外翻位或中立位［3］，但臨床上以內(nèi)翻為主，Valderrabano等［1］研究發(fā)現(xiàn)，踝關(guān)節(jié)OA患者中有55%合并踝內(nèi)翻畸形，8%合并踝外翻畸形。踝關(guān)節(jié)融合術(shù)和全踝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TAR）雖顯示出良好的短期和中期效果，但在長期觀察中已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了一些并發(fā)癥［5］。如踝關(guān)節(jié)融合術(shù)可能引起鄰近關(guān)節(jié)過早出現(xiàn)骨關(guān)節(jié)炎［4］，TAR術(shù)后10年的總存活率約為80%［6］。因此在許多情況下，尤其對于年輕及活動需求高的患者，采用踝關(guān)節(jié)置換和踝關(guān)節(jié)融合術(shù)并不是終生的解決方案。采取踝周截骨術(shù)治療內(nèi)翻型踝關(guān)節(jié)OA，可矯正踝關(guān)節(jié)負重力線，重塑踝關(guān)節(jié)協(xié)調(diào)性，減輕脛距關(guān)節(jié)面內(nèi)側(cè)壓力，延緩甚至逆轉(zhuǎn)踝關(guān)節(jié)OA的進展［7-8］。本文對踝關(guān)節(jié)周圍截骨術(shù)及相關(guān)輔助手術(shù)在內(nèi)翻型踝關(guān)節(jié)OA治療中的應(yīng)用做一綜述，為臨床保踝治療提供思路。

1 踝關(guān)節(jié)周圍截骨術(shù)在治療內(nèi)翻型踝關(guān)節(jié)OA中的應(yīng)用

1.1 踝上截骨術(shù)

1.1.1 傳統(tǒng)踝上截骨術(shù)與外側(cè)閉合踝上截骨術(shù)1995年Takakura提出傳統(tǒng)踝上截骨術(shù)，對12例踝關(guān)節(jié)中期OA患者采用此術(shù)式，臨床效果顯著，并在后續(xù)研究中發(fā)現(xiàn)臨床分型為Ⅱ期和Ⅲa期的患者采用此術(shù)式的長期效果滿意［9］。該術(shù)式截骨線多位于內(nèi)踝尖上4～5 cm，截骨線外側(cè)多在下脛腓聯(lián)合上方，這樣的截骨位置既有利于愈合，也為牢固的固定提供了方便。近年來不斷有臨床證據(jù)證實此術(shù)式的效果［10-12］。也有學(xué)者認為此術(shù)式也適用于踝關(guān)節(jié)OAⅢb期的患者，在Lee等［13］治療的16例中期踝關(guān)節(jié)OA患者中，3例術(shù)前為踝關(guān)節(jié)OAⅢb期的患者術(shù)后均改善到Ⅱ期。Xu等［14］在行傳統(tǒng)踝上截骨術(shù)的基礎(chǔ)上，輔助跟骨截骨、踝外側(cè)副韌帶重建等手術(shù)，治療21例Ⅲb期患者，平均隨訪87個月，除4例術(shù)前為踝關(guān)節(jié)OAⅢb患者在術(shù)后仍為Ⅲb期以外，其余患者均有不同程度的分期逆轉(zhuǎn)。

外側(cè)閉合踝上截骨術(shù)在臨床中應(yīng)用較少。Harstall等［15］對9例不同原因引起的內(nèi)翻型踝關(guān)節(jié)OA患者行外側(cè)閉合踝上截骨術(shù)，并發(fā)現(xiàn)此術(shù)式與傳統(tǒng)踝上截骨術(shù)都可以取得滿意的臨床效果。盡管Stamatis等［16］提出在矯正踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形方面，無論是選擇傳統(tǒng)踝上截骨還是外側(cè)閉合截骨均不影響踝關(guān)節(jié)OA患者術(shù)后的臨床療效、影像學(xué)表現(xiàn)及愈合時間，但在臨床中術(shù)者更多選擇傳統(tǒng)踝上截骨術(shù)。

在臨床選擇中，兩種截骨方式各有優(yōu)缺點。傳統(tǒng)踝上截骨術(shù)的優(yōu)點是避免肢體短縮。缺點有骨延遲愈合或不愈合的風(fēng)險增加［17］；取骨區(qū)并發(fā)癥；術(shù)區(qū)軟組織條件可能受限；需要更堅強的內(nèi)固定；關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)肌肉肌腱的牽拉而增加踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)的壓力［15，18］。

外側(cè)閉合踝上截骨術(shù)的優(yōu)勢是操作相對簡單，愈合好且不需要植骨。缺點則是需要腓骨截骨，導(dǎo)致小腿的短縮及小腿外側(cè)肌肉的無力［15］；可能繼發(fā)踝關(guān)節(jié)力線向外側(cè)平移［19］。如果有皮膚相關(guān)的問題，如以前的切口有瘢痕形成、以前存在感染、可能的血管損傷，閉合楔形截骨術(shù)可能是更好的選擇［15］。

1.1.2 斜行截骨術(shù) 傳統(tǒng)的踝上截骨術(shù)是在不改變踝穴寬度的情況下實現(xiàn)力線的平移，以恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的力線，適合于踝關(guān)節(jié)OAⅡ期和Ⅲa期患者。但隨著內(nèi)翻型踝關(guān)節(jié)OA的不斷進展，距骨向內(nèi)踝移動，導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙變窄，最終會導(dǎo)致內(nèi)踝的侵蝕和踝穴的增寬。相比之下，斜行截骨術(shù)適用于踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻型OA的所有階段，只要踝關(guān)節(jié)活動范圍≥10°均可采用此術(shù)式［20-21］。Park等［22］研究外翻應(yīng)力片中立位踝關(guān)節(jié)屈曲時平均內(nèi)側(cè)間隙為（2.0±0.4）mm。如果外翻應(yīng)力片上的踝內(nèi)側(cè)間隙>3 mm，則懷疑踝穴增寬，此時踝關(guān)節(jié)往往是不穩(wěn)定的。同時將距骨向外側(cè)移位并且恢復(fù)踝穴的寬度與形狀尤為重要，單純行傳統(tǒng)踝上截骨術(shù)并不能改變踝穴的增寬。脛骨遠端斜行截骨術(shù)的截骨線通常位于內(nèi)踝尖上方4～5 cm處，截骨線外側(cè)多位于下脛腓聯(lián)合水平，適用于脛骨遠端畸形較小且伴隨踝穴增寬的患者。Tae-Keun等［23］在研究中證實了這一觀點，在其治療的18例內(nèi)翻型OA伴踝穴增寬的患者中采用此方式治療效果滿意，并提出脛骨遠端斜形截骨與踝關(guān)節(jié)正常的生物力學(xué)改變相似，也具有更高的穩(wěn)定性，通常不合并腓骨截骨時，下脛腓聯(lián)合韌帶可以更好地穩(wěn)定外側(cè)結(jié)構(gòu)。另外，繼發(fā)的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折是此術(shù)式潛在的并發(fā)癥。Teramoto等［24］對斜行截骨術(shù)聯(lián)合llizarov外固定架治療Ⅲb期患者的研究發(fā)現(xiàn)，避免了軟組織問題，術(shù)后疼痛減輕，踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及活動度增加，臨床效果滿意。Watanabe等［25］對改良斜行截骨術(shù)的研究發(fā)現(xiàn)，該截骨線由一條折彎截骨線和可旋轉(zhuǎn)的弧形截骨線組成，其優(yōu)勢在于減少了脛骨內(nèi)側(cè)軟組織張力，增加了截骨后脛骨遠端與近端的骨接觸，并且不需要植骨，術(shù)中采用鎖定鋼板固定，降低了截骨后骨延遲愈合或不愈合的風(fēng)險。

1.1.3 單純關(guān)節(jié)內(nèi)截骨術(shù) 傳統(tǒng)的踝上截骨術(shù)或踝下截骨術(shù)，截骨的位置都是在關(guān)節(jié)外，而有學(xué)者［27］注意到有一些患者真正的畸形是在關(guān)節(jié)內(nèi)，在這些患者中，慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定與內(nèi)翻導(dǎo)致脛骨遠端關(guān)節(jié)面內(nèi)側(cè)被破壞，出現(xiàn)凹陷，距骨受到向內(nèi)側(cè)驅(qū)動的壓力，從而產(chǎn)生關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)傾斜。盡管傳統(tǒng)的截骨術(shù)能夠重新調(diào)整脛骨機械軸，但是并沒有解決關(guān)節(jié)內(nèi)的病理問題，隨著時間的延長，距骨可能重新陷入內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面凹陷中，內(nèi)翻畸形進一步復(fù)發(fā)。Myerson等［26］提出應(yīng)在踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)和成角中心進行截骨矯形，即關(guān)節(jié)內(nèi)截骨，截骨線一般位于內(nèi)踝尖4～5 cm，截骨線外側(cè)在脛骨遠端關(guān)節(jié)畸形頂點的位置。術(shù)中可通過克氏針定位，并要求平行關(guān)節(jié)面打入兩枚1.0克氏針以保護關(guān)節(jié)面，防止截骨撐開時關(guān)節(jié)內(nèi)骨折移位。需要強調(diào)的是，關(guān)節(jié)內(nèi)截骨術(shù)很少單獨使用，應(yīng)該結(jié)合踝外側(cè)韌帶重建、跟骨截骨術(shù)、第一跖骨基底截骨術(shù)等手術(shù)，共同維持踝關(guān)節(jié)的力學(xué)平衡［27］。Nammari等［28］運用關(guān)節(jié)內(nèi)截骨術(shù)聯(lián)合外側(cè)韌帶重建手術(shù)治療19例內(nèi)翻型踝關(guān)節(jié)OA患者，術(shù)后距骨傾斜角由18°變?yōu)?0°，踝關(guān)節(jié)功能評分（AOFAS）由46分提高到78分，臨床效果較滿意。相比之下，關(guān)節(jié)內(nèi)截骨術(shù)旨在糾正旋轉(zhuǎn)和成角中心的畸形，具有復(fù)發(fā)率低、術(shù)后疼痛緩解顯著、功能改善好等特點，達到延緩踝關(guān)節(jié)退變進程的目的［19］。

1.1.4 雙平面截骨術(shù) 雙平面截骨術(shù)是指在行關(guān)節(jié)內(nèi)截骨的基礎(chǔ)上又增加關(guān)節(jié)外踝上截骨。Hinter?mann等［29］臨床研究發(fā)現(xiàn)，存在距骨傾斜及脛骨遠端關(guān)節(jié)面內(nèi)側(cè)凹陷的內(nèi)翻型OA患者中，單純行關(guān)節(jié)內(nèi)截骨有時并不能將脛距關(guān)節(jié)的負荷軸充分移到關(guān)節(jié)面內(nèi)側(cè)，從而使距骨受到持續(xù)的內(nèi)翻傾斜力，關(guān)節(jié)面內(nèi)側(cè)反而受到更大的荷載力。因此，在行關(guān)節(jié)內(nèi)截骨的基礎(chǔ)上，加上踝上內(nèi)側(cè)撐開截骨術(shù)，使脛距關(guān)節(jié)的負荷軸轉(zhuǎn)移到距骨中心的內(nèi)側(cè)的相對位置，這樣在負重時，距骨受到外傾力，從而降低脛距關(guān)節(jié)面內(nèi)側(cè)的壓力值，延緩OA的進程。采用雙平面截骨時，應(yīng)有詳細的術(shù)前計劃。在其研究中，20例患者均采用此術(shù)式，平均隨訪5.9年，平均疼痛視覺模擬評分（VAS）由術(shù)前的7.9分降至術(shù)后的1.3分，AO?FAS評分由術(shù)前的49分提高到術(shù)后86分。此種術(shù)式難度較大，對臨床醫(yī)師要求高，臨床應(yīng)用較少，目前仍不能證明此術(shù)式優(yōu)于其他手術(shù)方法。

1.1.5 Dome截骨術(shù) 在大多數(shù)情況下，踝上畸形的頂點靠近踝關(guān)節(jié)，甚至在關(guān)節(jié)內(nèi)。因此，并不是所有的患者都能矯正畸形中心，尤其是開放或閉合的楔形截骨術(shù)。如果不是在畸形頂點水平進行截骨矯正，則會發(fā)生截骨水平遠端骨塊的平移，若內(nèi)翻踝關(guān)節(jié)得到矯正，則會導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)距骨中心外移［30］。Dome截骨術(shù)矯正畸形時允許脛骨遠端在冠狀位、矢狀位的旋轉(zhuǎn)，可以避免傳統(tǒng)踝上截骨后遠端骨塊的平移［30］。Dome截骨術(shù)適用于脛距關(guān)節(jié)面一致、脛骨遠端畸形較大，以及不能通過楔形截骨術(shù)在畸形水平上解決的畸形［31］。其形狀為多個鉆孔的凸形圓頂，圓頂?shù)母叨葹?～1.5 cm，具有獨特的優(yōu)點。因多數(shù)情況下可經(jīng)皮進行鉆孔截骨，避免手術(shù)切開時骨膜的大面積剝離，且可提高截骨面接觸面積，具有截骨端穩(wěn)定，愈合率高的特點。另外該截骨方式可最大限度地減少脛骨的延長或短縮，且其不使用擺鋸，可同時減少截骨時熱損傷［32］。

1.2 跟骨截骨術(shù) 如果畸形位于踝關(guān)節(jié)平面以下，在行踝上截骨矯正后仍有內(nèi)翻畸形的情況下，需進行跟骨截骨術(shù)，使跟骨結(jié)節(jié)對準(zhǔn)負重軸來實現(xiàn)骨性結(jié)構(gòu)正?；殡S跟腱移位產(chǎn)生的力量分別消除后足的內(nèi)翻或外翻。在評估后足力線會時常用后足力矩臂值（HMAV），即在后足力線圖中，跟骨最下端的點到脛骨軸線的距離，正常情況下HMAV為1.6～3.2 mm［33］。踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻的患者中，HMAV值較大，往往提示脛骨遠端存在較重的內(nèi)翻畸形，少數(shù)情況下同時伴有跟骨的內(nèi)翻畸形，有時需要做跟骨截骨術(shù)來外移跟骨以矯正畸形［34］。在脛骨遠端畸形矯正中，評估距下關(guān)節(jié)的活動非常重要，正常情況距下關(guān)節(jié)有30°內(nèi)翻和15°外翻以代償踝關(guān)節(jié)的內(nèi)外翻［35］。當(dāng)距骨傾斜時，由于距下關(guān)節(jié)的外翻代償作用，跟骨可能會向相反的方向代償，導(dǎo)致“Z”形畸形，在這種情況下需要考慮到跟骨雙平面畸形［36］。在Qu等［37］治療研究中，平均HMAV由術(shù)前的12.6 mm變?yōu)樾g(shù)后的4.2 mm，HMAV雖有明顯改善，但仍未達到正常范圍，可能與隱匿性距下關(guān)節(jié)內(nèi)翻并存或跟骨體未矯正內(nèi)翻畸形有關(guān)。另外，在中度到重度踝關(guān)節(jié)OA中，約60%的患者出現(xiàn)距骨內(nèi)翻或外翻，這可能與距骨不穩(wěn)定有關(guān)［36，38］。跟骨截骨術(shù)常作為踝上截骨術(shù)及周圍軟組織手術(shù)的補充來調(diào)整后足力線。

在距下關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的患者中，跟骨截骨的影響可能是不可預(yù)測的，甚至?xí)?dǎo)致相反的負荷轉(zhuǎn)移［39］。術(shù)前影像學(xué)檢查可預(yù)測跟骨截骨術(shù)的效果：非關(guān)節(jié)炎、凸形或半脫位距下關(guān)節(jié)的患者可能無法通過跟骨截骨達到治療內(nèi)翻型踝關(guān)節(jié)OA的預(yù)期效果。相反，距下關(guān)節(jié)有骨性連接、距下關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)炎或既往ST關(guān)節(jié)融合的患者，跟骨截骨術(shù)有較好的效果［40］。

1.3 前足、中足截骨術(shù) 足內(nèi)側(cè)柱對踝關(guān)節(jié)的載荷分布有很大影響。在外翻足內(nèi)側(cè)縱弓扁平的情況下，進行舟楔關(guān)節(jié)融合，跖楔關(guān)節(jié)融合或在內(nèi)側(cè)楔骨或第一跖骨行足底屈曲截骨術(shù)。矯正內(nèi)側(cè)足弓可以使距骨背側(cè)屈曲，從而穩(wěn)定踝關(guān)節(jié)，并減輕關(guān)節(jié)外側(cè)的負荷［41］。對于足底內(nèi)側(cè)柱屈曲（前足誘發(fā)的后足內(nèi)翻）的患者，增加內(nèi)側(cè)楔骨或第一跖骨背側(cè)屈曲截骨術(shù)可減輕踝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)的負荷［42］。

2 截骨術(shù)中的熱點問題

2.1 腓骨截骨的選擇 在踝上截骨時，是否及何時需要輔以腓骨截骨目前尚無定論。生物力學(xué)研究表明，在脛骨遠端關(guān)節(jié)面外翻時，脛距關(guān)節(jié)的接觸壓強峰值區(qū)域并未隨之顯著外移，而是在內(nèi)側(cè)形成峰值壓強，只有在腓骨截骨后，脛距關(guān)節(jié)的接觸壓強峰值區(qū)域才隨著外翻角度的增大逐漸轉(zhuǎn)向外側(cè)［43］。因此，在這種情況下，腓骨截骨可以促進關(guān)節(jié)協(xié)調(diào)性的恢復(fù)，以及壓力接觸點的外移［44］。另外，腓骨截骨可以降低踝上截骨后距腓關(guān)節(jié)間隙的壓力［45］，如果腓骨縮短和旋轉(zhuǎn)不良，則導(dǎo)致踝穴的增寬及距骨的傾斜，距骨外側(cè)移位，即使是1 mm，也會導(dǎo)致接觸面積減少約40%，這會顯著增加距骨與脛骨接觸區(qū)域的壓力，導(dǎo)致退行性關(guān)節(jié)炎，任何可見的外踝外側(cè)移位都應(yīng)該被重視［46-48］。因此，實現(xiàn)距骨與脛骨遠端關(guān)節(jié)面充分的匹配，需要調(diào)整腓骨的長度和位置，以及脛骨截骨的可能性。單純矯正脛骨遠端的角度可能不足以重新分配關(guān)節(jié)內(nèi)壓力負荷，在每個病例中都應(yīng)該考慮矯正腓骨的位置和長度。腓骨截骨指征包括：①存在腓骨骨折畸形愈合；②患者因脛骨骨骺損傷史而導(dǎo)致腓骨相對較長；③術(shù)中距骨復(fù)位困難，存在外側(cè)阻擋；④距骨傾斜角增大（即TT角，為相對指征）［49-50］。

2.2 脛骨遠端關(guān)節(jié)面角（TAS角）、脛骨外側(cè)面角（TLS角）矯正范圍 冠狀位上需要矯正的角度是TAS角（白種人正常值為91°～93°［36］，日本人正常值為 87.7°～89°［51］）。Naoki等［52］研究發(fā)現(xiàn)，在踝關(guān)節(jié)OA的晚期階段，過度矯正比矯正不足效果更好。但過度矯正的理想角度仍然是一個有爭議的問題。盡管一些學(xué)者建議3°～5°的過度矯正［9-10］，也有其他報告稱，過度矯正只對內(nèi)翻較大的踝關(guān)節(jié)OA有輕微的影響，并建議不要在踝上過度矯正，而應(yīng)增加跟骨截骨術(shù)［13］。另外，TAS角的矯正是基于術(shù)者的經(jīng)驗，Haraguchi等［52］對于內(nèi)翻型踝關(guān)節(jié)OA患者行踝上截骨術(shù)后的負重力線進行了分析，提出單純基于TAS角度的脛骨矯正會導(dǎo)致術(shù)后踝關(guān)節(jié)機械軸點位置的廣泛變化，提示TAS角不是確定脛骨矯正角的可靠指標(biāo)。

在矢狀位上，TLS角應(yīng)矯正到正常范圍81°～82°［9］。這對于距骨脫出踝穴向前突出的踝關(guān)節(jié)患者尤為重要。在此情況下，應(yīng)采用脛骨內(nèi)側(cè)和后側(cè)閉合截骨術(shù)，以改善踝關(guān)節(jié)在前后方向的匹配度［53］，增加距骨頂覆蓋率和踝關(guān)節(jié)背屈活動度。

2.3 TT角的臨床意義 關(guān)于TT角過大是否適合行踝上截骨術(shù)目前爭論最為激烈，研究間的差異性較大。一些學(xué)者指出，踝上截骨并無矯正TT角的能力［9，13，24］。Tanaka等［30］研究的病例中，所有術(shù)前 TT角≥10°的患者，因外側(cè)副韌帶復(fù)合體與內(nèi)側(cè)軟骨下骨可能遭到嚴(yán)重損傷，術(shù)后均未矯正至正常。Kr?henbühl等［54］發(fā)現(xiàn)當(dāng) TT角>10°時，術(shù)后 5年失敗率更高。Lee等［12］指出，術(shù)前TT角與術(shù)后TT角有相關(guān)性，認為在術(shù)前TT角≥7.3°的患者，應(yīng)放棄踝上截骨術(shù)。而根據(jù)梁曉軍等［49］研究結(jié)果，TT角增大并不是踝上截骨的手術(shù)禁忌，只要選擇合適的手術(shù)方式，TT角多可以矯正至正常。對TT角矯正有幫助的合并術(shù)式包括踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)軟組織松解、踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶修復(fù)或重建、腓骨截骨、內(nèi)側(cè)外固定牽開、跟骨截骨等，在Zhao等［55］研究中，23例患者通過內(nèi)側(cè)外固定架牽開來輔助矯正TT角增大，臨床療效肯定。

2.4 結(jié)合軟組織平衡手術(shù)的必要性 行踝周截骨術(shù)是否需要結(jié)合軟組織平衡手術(shù)仍有爭議。在臨床中，當(dāng)存在后足不穩(wěn)時常會重建或修復(fù)內(nèi)外側(cè)副韌帶。不過有時發(fā)現(xiàn)合適的截骨手術(shù)實施后，即使不進行韌帶重建，后足外側(cè)穩(wěn)定性也可獲得。Ko?bayashi等［56］臨床病例中，均未行外側(cè)韌帶重建手術(shù)，仍獲得較好的臨床和影像學(xué)改善。Lee［57］分析了100多例脛骨遠端截骨患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)踝骨關(guān)節(jié)炎可能是由外踝不穩(wěn)所致，但如果外側(cè)踝穴間隙在術(shù)后負重位片上是匹配的，那么外側(cè)韌帶重建不能進一步減少距骨傾斜，也沒有患者表示術(shù)后有明顯踝不穩(wěn)的癥狀，因此，他們不認為外側(cè)韌帶重建對踝穴成形術(shù)有重要意義。也有學(xué)者僅通過截骨矯正和肌腱轉(zhuǎn)移（不重建韌帶）來治療內(nèi)翻足和外側(cè)踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的患者，并沒有觀察到術(shù)后后足不穩(wěn)定的情況［43］，所以外側(cè)韌帶手術(shù)不一定是必須的?？傊浗M織平衡手術(shù)可根據(jù)術(shù)前查體，患者主訴以及結(jié)合影像學(xué)檢查結(jié)果來決定。

綜上所述，截骨矯正手術(shù)的目的是降低踝關(guān)節(jié)內(nèi)峰值壓力的分布，以減緩踝關(guān)節(jié)OA的進展，對非終末期內(nèi)翻型踝關(guān)節(jié)OA患者臨床癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)有改善作用［58］。踝上畸形采用踝上截骨術(shù)矯正，注意恢復(fù)脛距關(guān)節(jié)面的一致性。踝下畸形是由跟骨形態(tài)、距下關(guān)節(jié)的形態(tài)和方向以及前足畸形引起的。這些問題可以通過跟骨截骨等方法解決。另外，足內(nèi)側(cè)柱影響也應(yīng)在術(shù)前計劃中被考慮。臨床中可根據(jù)患者潛在的病因，充分評估病理特點，選擇合適的截骨手術(shù)，并結(jié)合軟組織平衡手術(shù)（韌帶重建、肌腱修復(fù)和轉(zhuǎn)移），來充分矯正踝關(guān)節(jié)力線，恢復(fù)TT角，以收獲滿意效果。