辯證行為療法治療非自殺性自傷的效果研究進展——來自腦功能影像的證據(jù)

李泓志，況 利

（1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬大學(xué)城醫(yī)院，重慶 401331；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，重慶 400016*通信作者：況 利，E-mail：kuangli0308@163.com）

非自殺性自傷（Non-suicidal self-injury，NSSI）一般是指個體在不伴有自殺意圖的情況下，所采取的一系列直接、故意、反復(fù)傷害自己的行為。該行為多發(fā)生于青少年，且形式多樣，包括切割、燒灼、劃傷、撞頭、擊打等，其中以切割最為常見［1］。近年來，青少年NSSI的發(fā)生率逐年上升，世界衛(wèi)生組織提出，NSSI是青少年健康的五大威脅之一［2］。發(fā)生NSSI行為的個體常伴隨強烈的負面情緒。研究表明，有NSSI行為史的個體自殺風(fēng)險顯著高于普通人群，且常面臨更多的精神衛(wèi)生問題，嚴重損害其身心健康和社會功能［3］。NSSI已作為一項獨立的臨床診斷納入美國精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊第5版（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,fifth edition，DSM-5）的第三部分。目前，NSSI已引起了眾多學(xué)者的關(guān)注，研究者們針對NSSI的干預(yù)方法開展了大量研究。然而，由于對NSSI的定義與評估尚缺乏統(tǒng)一的認識，目前對NSSI的臨床診斷和治療存在一定的困難［4］，當(dāng)前的治療方法主要包括藥物治療、物理治療和心理治療［5］。其中辯證行為療法（Dialectical Behavior Therapy，DBT）對NSSI的有效性已有大量的支持證據(jù)。該療法作為目前臨床NSSI的一線治療方案［6］，能有效改善患者情緒，減少其自傷頻率，但目前仍缺乏足夠的隨機對照試驗結(jié)果的支撐，對于其實際療效是否優(yōu)于其他治療方法有待進一步研究。隨著影像學(xué)研究的進展，DBT對NSSI患者的神經(jīng)生理機制帶來的影響與改變成為目前DBT療效研究的重要方向。已有若干研究論證了DBT對NSSI患者可能帶來的神經(jīng)生理影響，但尚缺乏系統(tǒng)的分析和論述。故本文基于目前DBT治療NSSI的效果研究結(jié)果和相關(guān)腦功能影像證據(jù)，對DBT應(yīng)用于NSSI治療的有效性及其可能的機制進行系統(tǒng)綜述。

1 資料與方法

1.1 資料來源與檢索策略

1.1.1 資料來源

于2020年2月-8月在中國知網(wǎng)、萬方、PubMed數(shù)據(jù)庫進行文獻檢索，檢索文獻的時限為數(shù)據(jù)庫建庫至2020年8月。

1.1.2 檢索策略

以“非自殺性自傷”“辯證行為療法”為檢索詞，檢索中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫共命中文獻486篇、萬方數(shù)據(jù)庫共命中文獻126篇。在PubMed數(shù)據(jù)庫以“nonsuicidal self-injury”“dialectical behavior therapy”為關(guān)鍵詞進行檢索，共命中47 750篇。又以“non-suicidal self-injury”“dialectical behavior theay”“brain”為關(guān)鍵詞在PubMed數(shù)據(jù)庫中檢索出3 109篇文獻。后用文獻回溯法對相關(guān)文獻的參考文獻進行檢索。

1.2 文獻納入與排除標準

文獻納入標準：①采用DBT治療NSSI的研究；②針對NSSI腦功能影像相關(guān)研究；③DBT與腦功能影像相關(guān)研究。排除標準：①非中英文文獻；②重復(fù)文獻。

1.3 文獻篩選與質(zhì)量評估

閱讀文獻摘要，根據(jù)納入和排除標準濾過不相關(guān)的文獻。將辯證行為療法治療非自殺性自傷的研究作為參考文獻；對論述辯證行為療法或非自殺性自傷概念、特點等的研究以及論述辯證行為療法或非自殺性自傷與腦神經(jīng)機制關(guān)聯(lián)的相關(guān)文獻查閱原文，比較后將高質(zhì)量的論述內(nèi)容選出，文章作為參考文獻。最終，本綜述共納入?yún)⒖嘉墨I32篇。

2 結(jié) 果

2.1 文獻納入的基本情況

初步檢索共獲取文獻51 471篇，其中中文文獻606篇，外文文獻50 865篇。排除重復(fù)文獻后進一步閱讀文獻題目、摘要及全文進行篩選，最終納入文獻共32篇，其中中文文獻7篇，英文文獻25篇。見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 DBT治療NSSI的效果

DBT是由Martha Linehan于20世紀90年代初在傳統(tǒng)認知行為療法的基礎(chǔ)上創(chuàng)立的一種心理治療方法。作為一種綜合性心理治療方法，DBT立足于東方哲學(xué)與佛教禪學(xué)的思想，以生物社會理論、行為理論和辯證法為其理論基礎(chǔ)，將辯證的哲學(xué)觀貫穿于整個治療過程，通過系統(tǒng)的技能訓(xùn)練，幫助患者建立“接受”與“改變”的平衡，從而實現(xiàn)對不良行為的干預(yù)和矯正，達到穩(wěn)定患者情緒、恢復(fù)社會功能的效果［7］。

DBT最初被應(yīng)用于邊緣型人格障礙的治療，該療法對患者的自傷意念及行為的效果較好。完整的DBT治療包括個體治療、團體技能訓(xùn)練、電話指導(dǎo)和治療師督導(dǎo)四種形式。其中，團體技能訓(xùn)練是整套治療模式的核心［8-9］，通過教授患者正念練習(xí)、忍受痛苦技巧、情緒調(diào)節(jié)技能和人際效能技巧，使其學(xué)會適當(dāng)覺察和調(diào)整情緒，承受生活中不可避免的痛苦以及掌握必要的人際技能，從而進一步有效處理患者的消極情緒與行為。

通過對NSSI患者進行針對性的DBT個體治療和團體訓(xùn)練，對其不良行為實施階段性干預(yù)，可減少患者自傷行為的發(fā)生。大量研究結(jié)果支持DBT治療NSSI的臨床有效性，有助于降低患者的自傷意念和自傷行為頻率［8-14］。此外，DBT還在以下方面具有優(yōu)勢：①提升情緒管理和社會適應(yīng)能力。Pistorello等［10］和McMain等［11］針對存在NSSI行為的邊緣型人格障礙患者開展的研究表明，接受DBT治療的患者相較于接受一般性治療的患者表現(xiàn)出更低的自傷頻率，且患者的社會適應(yīng)能力和情緒調(diào)節(jié)能力也得以提高［10-11］。②治療脫落率和治療成本更低。McCauley等［12］研究結(jié)果顯示，相比于接受支持性治療的青少年NSSI患者，接受DBT治療的患者表現(xiàn)出更低的NSSI發(fā)生率和自殺意念，以及更低的治療脫落率。同時，Tebbett-Mock等［13］對801例住院青少年患者的回顧性研究表明，DBT相比于一般性治療在降低治療費用、減少患者住院時長等方面具有顯著優(yōu)勢。此外，一項Meta分析的結(jié)果表明，DBT能夠有效改善青少年的NSSI（g=0.81，95%CI=0.59～1.03）和抑郁癥狀（g=0.36，95%CI=0.30～0.42）［14］。

然而，既往針對邊緣型人格障礙患者的研究表明，DBT與常規(guī)治療都能有效降低患者自傷行為的頻率，但兩組間的差異并未顯示出統(tǒng)計學(xué)意義［15］。DBT與其他療法對NSSI效果的差異需要更多證據(jù)支持。

2.3 DBT治療NSSI的腦影像學(xué)證據(jù)

目前已有研究證實了NSSI患者接受DBT治療后其腦神經(jīng)機制的改變［16-21］，為DBT治療NSSI的有效性提供了有力的客觀證據(jù)?，F(xiàn)有的相關(guān)研究主要集中在以下方面：①接受DBT干預(yù)前后的腦功能影像差異。Niedtfeld等［16］的研究表明，經(jīng)過12周的DBT治療后，伴NSSI行為的邊緣型人格障礙患者在接受負性圖像刺激時左后島葉的反應(yīng)減弱，右前島葉的反應(yīng)保持穩(wěn)定，同時，左前島葉對疼痛反應(yīng)的失活恢復(fù)正常；Schmitt等［17］對48名女性邊緣型人格障礙患者的研究結(jié)果顯示，經(jīng)過12周的DBT治療后，患者的島葉和前扣帶回皮層的反應(yīng)活性下降，前扣帶回與額上回內(nèi)側(cè)、顳上回和下頂葉皮質(zhì)的連接增加。②從腦功能影像的角度揭示了在接受DBT或其他方法治療后，NSSI患者在神經(jīng)生理方面所表現(xiàn)出的差異。Winter等［18］研究結(jié)果表明，與接受非DBT治療或未接受治療的邊緣型人格障礙患者相比，接受DBT治療的患者在受到負面刺激時，右下頂葉和緣上回的活動減少。這些區(qū)域的變化也與患者邊緣型人格障礙癥狀的改善有關(guān)。Mancke等［19］對48例女性邊緣型人格障礙患者的研究顯示，相較于接受常規(guī)治療的患者，經(jīng)過12周DBT治療的患者前扣帶回皮層、額下回及顳上回的灰質(zhì)體積增加，同時，其角回與緣上回的灰質(zhì)體積發(fā)生改變。提示治療效果與角回灰質(zhì)體積增加有關(guān)。③對DBT治療有反應(yīng)的患者腦功能影像的研究。已有研究表明，相比于無治療反應(yīng)者，對DBT治療有反應(yīng)的患者在治療后重新評價消極刺激時，杏仁核、前扣帶回皮層、眶前額葉和背外側(cè)前額葉皮層的激活減少，邊緣-前額葉網(wǎng)絡(luò)的連接性增加［17］；DBT反應(yīng)組在觀看消極圖片時，右外周前扣帶皮層活動減少［18］。Schmitgen等［20］的研究結(jié)果表明，治療反應(yīng)組的患者在進行認知重評任務(wù)時左杏仁核和右海馬旁的激活水平顯著異于無治療反應(yīng)組，初步揭示了左杏仁核和右海馬旁對接受DBT治療預(yù)后的潛在預(yù)測作用。此外，Ruocco等［21］研究表明，通過DBT治療成功減少自殘頻率的邊緣型人格障礙患者在開始治療前，雙側(cè)背外側(cè)前額葉皮層（DLPFC）的神經(jīng)激活水平較低，治療7個月后，患者該區(qū)域的活動增加。④DBT治療脫落者與完成治療者的fMRI研究。相關(guān)研究顯示，在DBT治療開始之前，治療脫落者內(nèi)側(cè)前額葉皮層和右側(cè)額下回的激活程度大于完成治療者，完成治療者的左側(cè)背外側(cè)前額葉皮層激活水平低于治療脫落者，在治療期間自殘行為的頻率與右背外側(cè)前額葉皮層的激活水平呈高度負相關(guān)［21］。此外，機器學(xué)習(xí)的方法也開始應(yīng)用于DBT的相關(guān)研究中，為DBT治療NSSI的腦功能影像研究提供了有力的證據(jù)支持?；陔S機森林模型的分析結(jié)果表明，fMRI和sMRI（結(jié)構(gòu)性磁共振成像）相結(jié)合的模型對邊緣型人格障礙患者進行DBT治療后的治療效果有顯著的預(yù)測功能［20］。

2.4 DBT治療NSSI有效性的機制

現(xiàn)有研究表明了患者接受DBT治療前后腦功能影像上所表現(xiàn)的改變。目前相關(guān)研究結(jié)果顯示，接受DBT治療的患者主要在前扣帶回皮層、島葉、前額葉皮層、緣上回等區(qū)域的激活水平上表現(xiàn)出不同程度的改變，這些區(qū)域都是參與個體情緒和認知調(diào)節(jié)過程的重要腦區(qū)［17-18，22］。可能的解釋是，NSSI患者通過DBT改善情緒管理和對消極事件的認知調(diào)節(jié)能力，學(xué)會識別和調(diào)節(jié)負面情緒，以積極的應(yīng)對性思維處理生活中的不良事件。

針對各個腦區(qū)功能進行的相關(guān)研究也為揭示DBT治療NSSI的作用機制提供了新的視角。島葉是個體疼痛知覺的重要功能區(qū)域［22］，對疼痛的感覺失?？赡苁腔颊叻磸?fù)發(fā)生NSSI行為的促進因素之一。已有針對NSSI患者進行的腦神經(jīng)研究顯示，患者島葉的神經(jīng)反應(yīng)與健康對照組存在差異［23-25］。研究表明，在負性電擊刺激條件下，NSSI患者的雙側(cè)前島葉（與對軀體感覺的情緒、認知調(diào)節(jié)過程相關(guān)）激活水平顯著低于健康對照組，而后島葉（與負面刺激的強度知覺相關(guān)）的激活水平與健康對照組無顯著差異［26］，這在一定程度上提示患者在接受DBT治療后自傷行為的減少與島葉功能的改善存在潛在關(guān)聯(lián)?？赡艿脑蚴?，DBT通過教授NSSI患者正念的技能，提高了患者的覺察水平，感覺閾限發(fā)生改變，進而即使在強烈的負面情緒下也能夠在NSSI過程中體驗到痛覺，進而減少NSSI行為。因此，島葉功能的異?？赡苁荖SSI發(fā)生發(fā)展的潛在指征。此外，已有研究表明，NSSI患者具有高沖動性以及人際關(guān)系存在困難的特點［27-28］。青少年NSSI患者在社會排斥的條件下，其內(nèi)側(cè)前額葉皮層、腹外側(cè)前額葉皮層的激活水平顯著高于無NSSI的抑郁癥患者和同年齡的健康對照組［29］。NSSI患者接受DBT治療后在前額葉皮層表現(xiàn)出的功能改變，可能是患者在DBT團體技能訓(xùn)練中獲益的結(jié)果。通過對正念、痛苦耐受、情緒調(diào)節(jié)及人際效能四個技能的訓(xùn)練，患者學(xué)會以辯證的視角看待生活中的消極事件，提高了認知調(diào)節(jié)能力，進而能以適應(yīng)性的行為處理事件。

在治療反應(yīng)上，有反應(yīng)組和無反應(yīng)組在杏仁核、前扣帶回皮層、額葉以及角回上存在差異，治療脫落與內(nèi)側(cè)前額葉皮層、右側(cè)額下回和左側(cè)背外側(cè)前額葉皮層的激活水平存在關(guān)聯(lián)。這些區(qū)域與個體情緒反應(yīng)、沖動控制以及言語理解能力高度相關(guān)，這在很大程度上提示這些區(qū)域可能是DBT對NSSI治療有效的潛在預(yù)測標記，而其是否對治療的療效和脫落具有預(yù)測功能需要進一步研究。

3 小結(jié)與展望

DBT作為治療NSSI的有效方法，其改善患者負性情緒，降低自傷意念和自傷行為頻率的有效性已被大量研究證實。來自腦功能影像的研究證據(jù)為進一步明確DBT治療NSSI的效果及其起效機制提供了依據(jù)。盡管如此，現(xiàn)有的相關(guān)研究仍存在一些值得討論的問題：①目前多數(shù)研究的樣本量較小。②研究對象多為邊緣型人格障礙患者或伴NSSI行為的其他精神障礙患者，且尚缺乏對NSSI患者的其他相關(guān)神經(jīng)指標研究。目前已有研究表明NSSI患者5-HT、BDNF等相關(guān)指標存在異常［30］，有研究初步探明，伴自殺意念的抑郁癥患者接受DBT聯(lián)合藥物治療后血清5-HT、BDNF以及NE含量高于接受常規(guī)藥物治療者［31］。③各項研究所采用的DBT在干預(yù)流程以及治療時長上存在差異，需要對現(xiàn)有的治療體系加以完善。④目前DBT的相關(guān)研究主要源自西方，國內(nèi)的DBT研究有待進一步開展。目前國內(nèi)已有研究表明，基于中庸思想的DBT在降低青少年沖動行為及自殺意念方面具有良好的效果，且其長期效果優(yōu)于支持性團體治療［32］。未來應(yīng)加強我國DBT的研究和應(yīng)用，并結(jié)合我國文化背景，發(fā)展出本土化的DBT治療體系。