伴MYD88 L265P突變的脾邊緣區(qū)淋巴瘤臨床特征分析

王為 張炎 魏沖 趙丹青 張薇 周道斌

脾邊緣區(qū)淋巴瘤（splenic marginal zone lymphoma，SMZL）是一類罕見的疾病，僅占所有類型淋巴瘤的1.0%～2.7%［1］。目前SMZL診斷尚無確定標(biāo)準(zhǔn)，一般采用排除法，即免疫表型不符合其他類型的惰性B細(xì)胞淋巴瘤，部分患者也通過切脾明確診斷。在所有惰性B細(xì)胞淋巴瘤中，SMZL最易與淋巴漿細(xì)胞淋巴瘤/華氏巨球蛋白血癥（lymphoplasmacytic lymphoma/Waldenstr?m macroglobulinemia，LPL/WM）混淆，臨床上傾向于根據(jù)是否存在MYD88 L265P突變幫助鑒別。事實(shí)上，該突變并非LPL/WM所特有，越來越多研究證實(shí)SMZL患者也存在該突變［2?3］，因此準(zhǔn)確鑒別更困難。本研究總結(jié)本中心MYD88 L265P突變陽性SMZL患者的臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)，并與該突變陰性的SMZL患者以及經(jīng)典WM患者進(jìn)行比較，以助于更好地了解這組特殊的群體。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2015年1月至2020年12月在北京協(xié)和醫(yī)院接受診治的SMZL患者為研究對(duì)象，共68例。診斷依據(jù)主要為形態(tài)學(xué)結(jié)合免疫分型和骨髓病理，7例患者通過脾切除術(shù)確診；排除其他類型的惰性B細(xì)胞淋巴瘤，尤其LPL/WM。一線治療方案：等待觀察18例，接受利妥昔單抗+環(huán)磷酰胺+表柔比星+長春地辛+潑尼松（RCHOP）方案化療20例，接受利妥昔單抗+環(huán)磷酰胺+長春地辛+潑尼松（RCVP）方案16例，接受利妥昔單抗+來那度胺（R2）方案7例，單純切脾治療5例，切脾后接受RCHOP方案治療2例。

1.2 資料收集及隨訪

從醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)中提取患者資料，包含性別、年齡等基本信息，臨床癥狀，體格檢查，實(shí)驗(yàn)室檢查包括血常規(guī)、乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase，LDH）、β2微球蛋白（β2 microglobulin，β2MG）、血清蛋白電泳、免疫固定電泳、骨髓涂片、骨髓血免疫分型、骨髓活檢、基因二代測序，影像學(xué)檢查包括CT或PET/CT。

隨訪時(shí)間從2015年1月至2021年2月，中位隨訪時(shí)間為27.0個(gè)月。隨訪方式包括門診和電話隨訪。終點(diǎn)指標(biāo)為無進(jìn)展生存（progression free survival，PFS）和總生存（overall survival，OS）。PFS定義為自診斷到疾病進(jìn)展的時(shí)間，OS定義為自診斷到死亡的時(shí)間。失訪或末次隨訪仍未死亡的病例作為截尾事件。

1.3 細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查

外周血或骨髓血細(xì)胞形態(tài)學(xué)分析由本中心骨髓檢查室完成。外周血涂片或骨髓涂片采用瑞氏?吉姆薩法（Wright?Giemsa staining）染色，由有經(jīng)驗(yàn)的形態(tài)學(xué)醫(yī)師讀片。

1.4 MYD88 L265P突變檢測

新鮮骨髓標(biāo)本經(jīng)CD19單抗磁珠分選。從分選后的CD19+細(xì)胞中提取DNA。參照文獻(xiàn)［4］方法（real?time AS PCR法）檢測MYD88 L265P突變。

1.5 骨髓活檢

骨髓活檢組織經(jīng)石蠟包埋切片后，經(jīng)HE染色，免疫組化包含抗體：CD20、CD3、CD10、BCL?2、BCL?6、CD5、CD23、Cyclin D1、SOX11，由本院病理科有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師讀片。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件完成統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。連續(xù)變量描述為中位數(shù)（上下四分位數(shù)或范圍），分類變量描述為例數(shù)（百分比）。連續(xù)變量比較采用Man?Whitney U檢驗(yàn)，分類變量比較采用Pearson χ2檢驗(yàn)，Kaplan?Meier計(jì)算生存率，生存曲線比較采用log?rank檢驗(yàn)。以雙側(cè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MYD88 L265P突變?cè)赟MZL中的陽性率

共納入68例接受二代測序檢測的SMZL患者，其中存在MYD88突變11例，MYD88 L265P突變7例，MYD88 M232T和MYD T294P突變各2例。

2.2 MYD88 L265P突變患者的臨床特點(diǎn)

7例伴有MYD88 L265P突變患者的特點(diǎn)見表1。中位年齡69歲（范圍：61～76歲），男女比例為5∶2。起病癥狀：乏力（3例，42.9%），發(fā)熱（3例，42.9%），腹脹（2例，28.6%），體檢發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞（white blood cell，WBC）升高（1例，14.3%）。病程中6例（85.7%）患者出現(xiàn)B癥狀，未見高黏滯癥狀。受累部位：所有患者都有骨髓和脾受累，其中巨脾（肋下≥10 cm）患者3例，淋巴結(jié)腫大（其中1例伴大細(xì)胞轉(zhuǎn)化）2例（28.6%），胃受累1例（14.3%），無其他結(jié)外受累。

實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC/淋巴細(xì)胞（lymphocyte，LY）升高3例，范圍分別為（10.22～45.59）×109/L和（8.14～30.07）×109/L；所有患者均存在貧血，其中重度貧血2例，血紅蛋白（hemoglobin，HGB）范圍為 35～59 g/L，均為骨髓侵犯所致的造血空間下降，而非合并溶血或純紅再障；血小板（platelet，PLT）減少4例，范圍為（24～86）×109/L。7例患者均接受血清蛋白電泳+免疫固定電泳檢測，陽性6例，M蛋白水平為2.1～22.7 g/L，其中IgM型M蛋白4例（57.1%），相應(yīng)IgM水平為1.91～27.10 g/L；IgG型M蛋白2例（28.6%），相應(yīng)IgG水平為10.40～25.11 g/L。

2.3 MYD88 L265P突變型與野生型SMZL患者的臨床特征比較

7例MYD88 L265P突變型與61例野生型SMZL患者比較，突變患者年齡均＞60歲（100.0%vs56.3%，P=0.038），有B癥狀的患者更多（85.7%vs42.1%，P=0.046）；M蛋白陽性率高于野生型患者（85.7%vs46.2%，P=0.043）。性別、巨脾患者例數(shù)以及常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 MYD88 L265P突變型和野生型的SMZL患者臨床及實(shí)驗(yàn)室特征比較Tab.1 Comparison of clinical and laboratory features of SMZL patients with or without MYD88 L265P mutation

2.4 MYD88 L265P突變SMZL患者與WM患者的臨床特征比較

7例MYD88 L265P突變的SMZL患者與本院既往所總結(jié)的WM患者特征比較，兩個(gè)患者群體在年齡、性別、HGB、PLT等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。SMZL患者的淋巴結(jié)受累比例低于WM患者（28.6%vs61.3%）。所有WM患者均為M蛋白陽性，且均為IgM型M蛋白，而SMZL的M蛋白陽性率相對(duì)較低（85.7%），且約1/3的患者為IgG型M蛋白。合并癥方面，7例MYD88 L265P突變患者無一例繼發(fā)冷凝集素病、冷球蛋白血癥及中樞/周圍神經(jīng)系統(tǒng)受累，而WM患者合并上述情況的比例分別為4.3%、8.6%、8.6%和3.2%［5］。

2.5 MYD88 L265P突變型患者的形態(tài)學(xué)及免疫分型特點(diǎn)

7例MYD88 L265P突變患者均接受骨髓穿刺檢查，所有患者淋巴細(xì)胞比例均升高，占48%～99%。淋巴瘤細(xì)胞的共同特征是胞體較大，胞漿豐富，呈灰藍(lán)色，可見小絨毛或偽足突出，見圖1。7例患者的免疫表型：CD5-/弱表達(dá)，CD23-/弱表達(dá)，CD19+，CD20+/強(qiáng)表達(dá)，CD22+，CD200-/弱表達(dá)，CD138均陰性，CD38弱表達(dá)或陽性3例，見表2。除1例患者經(jīng)脾切除病理確診外，其他患者均綜合骨髓涂片、骨髓血免疫分型及骨髓活檢確診。

圖1 7例伴MYD88 L265P突變的SMZL患者的骨髓形態(tài)學(xué)Fig.1 The bone marrow morphology of 7 SMZL patients with MYD88 L265P mutation

表2 7例伴MYD88 L265P突變的SMZL患者的免疫分型特點(diǎn)Tab.2 Immunophenotypic features of SMZL patients with MYD88 L265P mutation

2.6 治療與隨訪

7例MYD88 L265P突變患者均具備治療指征，其中1例因骨折后并發(fā)感染未能接受治療，最終因疾病進(jìn)展死亡；其余6例患者，接受RCHOP方案和RCVP方案各3例。MYD88突變型患者中位隨訪時(shí)間為14.5個(gè)月，野生型患者為31.0個(gè)月，突變型和野生型患者2年P(guān)FS率（85.7%vs91.8%，P=0.493）和OS率（85.7%vs88.5%，P＞0.999）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見圖2。

圖2 MYD88 L265P突變型和野生型SMZL患者的生存曲線Fig.2 Survival curves of SMZL patients with or without MYD88 L265P mutation

3 討論

脾邊緣帶淋巴瘤最早由SCHIMID等于1992年提出，是一種小B淋巴細(xì)胞浸潤脾臟和骨髓的疾病。根據(jù)目前的WHO分類，SMZL屬于邊緣區(qū)淋巴瘤中的一種，約占20%，但僅占整個(gè)淋巴瘤的1.0%～2.7%，相對(duì)罕見［6］。脾大、骨髓及外周血受累是SMZL的主要臨床表現(xiàn)，淋巴結(jié)受累比較少見［7］。診斷方面，SMZL主要依靠臨床表現(xiàn)、外周/骨髓血免疫表型綜合判斷，其免疫表型通常為表達(dá)泛B細(xì)胞抗原CD19、CD20、CD22，而CD5、CD23表達(dá)通常為陰性，不表達(dá)CD10、CD25或CD103，可伴有漿細(xì)胞分化。部分患者經(jīng)脾臟切除確診，其典型病理為紅髓和白髓均受累，部分腫瘤存在一定程度的漿細(xì)胞分化［6］。本研究患者臨床表現(xiàn)與之類似，以外周血/骨髓和脾臟受累為主，診斷主要依靠骨髓形態(tài)學(xué)和免疫分型，少數(shù)患者通過脾切除術(shù)確診。但SMZL的免疫表型并不具特征性，尤其難以與同樣來源于邊緣區(qū)或記憶B細(xì)胞的LPL/WM鑒別。因超過90%的LPL患者伴有MYD88 L265P突變，臨床上傾向于將伴有該突變的患者診斷為LPL/WM［8?9］。

MYD88是一個(gè)在Toll樣受體及IL?1受體信號(hào)傳遞中發(fā)揮一定作用的分子，可增強(qiáng)B細(xì)胞存活。MYD88基因位于3號(hào)染色體上，3p22.2位點(diǎn)發(fā)生單核苷酸突變（T＞C）后導(dǎo)致亮氨酸變?yōu)楦彼幔↙265P），繼而激活下游信號(hào)通路最終導(dǎo)致NF?κB持續(xù)活化［8］。MYD L265P突變存在于超過90%的LPL/WM患者，被認(rèn)為與漿細(xì)胞分化及IgM型M蛋白相關(guān)，因而在LPL/WM診斷中具有重要作用。然而，近期研究表明，部分SMZL患者也伴有該基因突變，陽性率為6%～21%［2］。AZAHARA等總結(jié)伴有MYD88 L265P突變的SMZL患者的臨床特征，在86例SMZL患者中，該基因突變率為15%（13/86）；通過與野生型基因的SMZL患者比較，發(fā)現(xiàn)男性患者更易出現(xiàn)突變（61%vs39%，P＜0.0211），IgM型M蛋白在突變型患者中的陽性率更高（70%vs18%，P＜0.0001），IgM水平亦較野生型患者高（3.0～11.9vs3.7～6.6）；其他指標(biāo)如年齡、貧血、LDH、β2MG、病毒感染史等兩組患者無顯著差異；免疫組化方面，伴MYD88 L265P突變患者更容易出現(xiàn)漿細(xì)胞分化（9/13，69%），而其他病理學(xué)特征兩者無顯著差異［2］。對(duì)比而言，本隊(duì)列結(jié)果與之有異同之處。本研究中SMZL患者M(jìn)YD88 L265P突變率為10.3%，在文獻(xiàn)所報(bào)范圍之內(nèi)。臨床特征方面，突變型患者年齡均超過60歲（100.0%vs56.3%，P=0.038），更易出現(xiàn)B癥狀（85.7%vs42.1%，P=0.046），M蛋白陽性率更高（85.7%vs46.2%，P=0.043）。但與文獻(xiàn)不同之處在于，并非所有MYD88 L265P突變患者的M蛋白均為IgM型，6例M蛋白陽性患者中有2例為IgGκ型（2/6，33.3%）。此外，本隊(duì)列中并未發(fā)現(xiàn)突變陽性患者的IgM水平高于陰性者。免疫組化/分型方面亦未發(fā)現(xiàn)該基因突變與漿細(xì)胞分化相關(guān)，相反，7例患者中僅1例CD38明確陽性，另有2例僅為弱陽性，其余均為陰性。此外，本研究對(duì)比了MYD88 L265P突變型和野生型患者的生存情況，發(fā)現(xiàn)兩者在2年P(guān)FS率和OS率方面并無顯著差異。

MYD88 L265P突變是診斷LPL/WM的重要參考，該突變陽性的SMZL患者還需重點(diǎn)與后者鑒別。因此，本研究將這7例患者的臨床表現(xiàn)與本院已發(fā)表的WM數(shù)據(jù)進(jìn)行了對(duì)比［5］。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，SMZL少有淋巴結(jié)受累、更容易出現(xiàn)WBC升高，但不伴高黏滯相關(guān)癥狀，這可能與SMZL患者的IgM水平相對(duì)較低有關(guān)（最高值20.7 g/Lvs70.1 g/L）。因此疾病定義為所有WM患者的M蛋白均為IgM型，但有1/3的SMZL患者M(jìn)蛋白為非IgM型。

由此看出，盡管伴MYD88 L265P突變的SMZL患者臨床表現(xiàn)有一定特點(diǎn)，但極難以鑒別SMZL和LPL/WM，前者的診斷仍然依賴于細(xì)胞形態(tài)和免疫分型。近年來，多項(xiàng)研究均致力于探索輔助確診SMZL的方式，如有研究發(fā)現(xiàn)EME2、USP24蛋白在SMZL中的表達(dá)水平顯著高于其他B細(xì)胞淋巴瘤，故免疫組化加做相關(guān)染色有助于診斷［10］。分子遺傳學(xué)層面的研究也顯示SMZL具有一定特征，如7q31缺失的發(fā)生率為26%～45%，顯著高于其他類型惰性淋巴瘤［11］。SMZL常見IGHV1?2過表達(dá)，IGHV突變率低，大多數(shù)未經(jīng)歷抗原選擇，CDR3氨基酸序列較長。相較而言，LPL/WM則多見IGHV3?23過表達(dá)，多數(shù)均經(jīng)歷了抗原選擇，CDR3氨基酸序列較短［12］。另有研究發(fā)現(xiàn)，NOTCH2和KLF2突變?cè)赟MZL中相對(duì)常見，但罕見于其他惰性B細(xì)胞淋巴瘤，可作為鑒別診斷時(shí)的參考［11，13?15］。

綜上所述，本中心SMZL患者隊(duì)列中MYD88 L265P突變率為10.3%，與野生型相比，突變型患者老年患者居多，更易伴有B癥狀，M蛋白陽性率顯著高于陰性患者，而兩者在其他臨床特征及生存方面無顯著差異。與WM患者相比，伴MYD88 L265P突變的SMZL患者無高黏滯癥狀，不伴有冷凝素病、冷球蛋白血癥、周圍/中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累。當(dāng)然，由于病例數(shù)較少，前述臨床特征差異尚待更多病例支持。伴MYD88 L265P突變SMZL患者的主要診斷依據(jù)來自形態(tài)學(xué)及免疫分型，淋巴瘤細(xì)胞沒有淋漿細(xì)胞的特征，而多為胞漿豐富、伴有偽足或小絨毛的淋巴細(xì)胞，免疫表型方面鮮有漿細(xì)胞分化標(biāo)志。對(duì)于仍無法明確的病例，進(jìn)一步行FISH或染色體核型、IGHV突變狀態(tài)以及基因二代測序等檢查，有助于提供鑒別依據(jù)。