關(guān)口前移，防治融合，為幸福生活賦予健康的“壓力”

車翀

專家介紹

蔡軍

主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師?，F(xiàn)任中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院高血壓中心主任，高血壓病區(qū)?主任。兼職國(guó)家衛(wèi)生健康委海峽兩岸醫(yī)藥衛(wèi)生交流協(xié)會(huì)高血壓專業(yè)委員會(huì)主任委員、中國(guó)心胸血?管與麻醉學(xué)會(huì)基層心血管病分會(huì)會(huì)長(zhǎng)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)委員兼高血壓學(xué)組副組長(zhǎng)、中?國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)高血壓專業(yè)委員會(huì)副主任委員等。從事心血管內(nèi)科疾病診治工作多年，尤其擅長(zhǎng)疑難?復(fù)雜高血壓的診治和相關(guān)并發(fā)癥的處理，近年來(lái)開(kāi)展高血壓基因組學(xué)、腸道微生態(tài)對(duì)血壓的影響?等研究工作，取得了一批重要臨床轉(zhuǎn)化研究成果。

門診時(shí)間：周三、周四上午

3億人并排站立，3億米恰好是光跑過(guò)1秒的長(zhǎng)度，可以繞地球赤道7.5圈。排成隊(duì)列，?占去3萬(wàn)公頃，需要682個(gè)天安門廣場(chǎng)才能站下。而這，就是我國(guó)全部的高血壓患者（估算）。?可怕的是，每時(shí)每刻，患者還在增長(zhǎng)。如此海量的患者與潛在患者，也無(wú)怪乎無(wú)數(shù)醫(yī)者前赴?后繼，在高血壓防治工作中不懈努力。

“健康中國(guó)2030”計(jì)劃提出，到2030年我國(guó)30歲以上居民高血壓知曉率不低于?65%，高血壓規(guī)范管理率不低于70%，高血壓治療控制率持續(xù)提高。不僅要求18歲以上?人群知曉自己的血壓，同時(shí)建議處于血壓高值范圍的人群盡早進(jìn)行血壓管理，控制高血壓的?危險(xiǎn)因素。高血壓防治應(yīng)該怎樣進(jìn)行，我們又該以怎樣的態(tài)度看待血壓健康？筆者有幸采訪?到中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院高血壓中心主任蔡軍教授。

篩查血壓，關(guān)注血壓健康是每一個(gè)人的事

“三率'不理想，這是我國(guó)高血壓防治工作?的最大困境，也是要努力解決的工作難點(diǎn)?！?/p>

所謂三率，指的是知曉率、治療率、控制率，?雖然隨著防治工作的推進(jìn)，三率已經(jīng)有了明顯?的改善，但治療率、控制率的前提——知曉率至?今也沒(méi)有超過(guò)50%?！拔覀冎乐袊?guó)高血壓病?的診斷率只有50%左右，就相當(dāng)于有近一半的?高血壓患者并沒(méi)有被發(fā)現(xiàn)、診斷，這部分患者?還處于高血壓進(jìn)展、向著心腦血管事件不斷地?前進(jìn)的境地，十分危險(xiǎn)。加強(qiáng)健康人群、高危?人群的篩查非常重要。”蔡教授說(shuō)道，“在2020?年的中國(guó)心血管指南報(bào)告、高血壓健康管理規(guī)?范中，我們都提出健康人群每年須有至少一次?的規(guī)范體檢，項(xiàng)目中須包括血壓測(cè)量。這是以?前并未要求過(guò)的?！?/p>

以往，高血壓防治工作主要強(qiáng)調(diào)中老年人要?關(guān)注血壓篩查，“現(xiàn)在建議18歲以上的成年人，?每年至少篩查一次血壓?！比绱?，能夠?qū)⒃缙诟?血壓患者，或是還未發(fā)病的高危人群篩查出來(lái)。?我們也一直呼吁在人員密集的場(chǎng)所，或是在有條?件的企事業(yè)單位，配備免費(fèi)的血壓測(cè)量?jī)x器，為?更多人接受“機(jī)會(huì)性篩查”提供便捷與可能。

這一切的核心，還是在于健康意識(shí)的提升。?很多人對(duì)健康往往有著非常樸素的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)一?“只要身體沒(méi)有不舒服，就沒(méi)有問(wèn)題”。持這種?觀念的患者血壓異常了，也大都不愿意接受治?療，這只能依靠健康教育普及與基層篩查推進(jìn)?來(lái)解決。

“我們現(xiàn)在也在衛(wèi)健委疾控局的支持下，編?寫一個(gè)規(guī)范、權(quán)威、通俗易懂、卡通式的高血壓?防治手冊(cè)，包括如何測(cè)量血壓、如何管理血壓、?高血壓治療等內(nèi)容。”蔡教授坦言，我國(guó)高血壓?指南經(jīng)歷了幾版變更，臨床工作水平不斷提高，?但是至今沒(méi)有一本權(quán)威的患者教育手冊(cè)，“我們?希望這本手冊(cè)能夠?qū)Ψ乐喂ぷ?、患者教育起到?動(dòng)與借鑒的意義。能夠讓更多的患者認(rèn)識(shí)血壓，?遠(yuǎn)離風(fēng)險(xiǎn)，避免最后罹患咼血壓。

科學(xué)測(cè)量，不僅僅依靠診室血壓

長(zhǎng)期以來(lái)，我們的高血壓診斷金標(biāo)準(zhǔn)就是診?室血壓，但是這樣的檢測(cè)方式也有一定的局限性。?現(xiàn)在的體檢大都集中在上午，需要空腹，排隊(duì)等?待時(shí)間也比較長(zhǎng)，不少人測(cè)出來(lái)血壓會(huì)偏高一些，?“客觀上確實(shí)會(huì)影響血壓測(cè)量的準(zhǔn)確性，”蔡教授?說(shuō)道，“我們提倡在體檢中心、醫(yī)院等血壓測(cè)量?場(chǎng)所，要設(shè)置相對(duì)安靜的休息區(qū)域，能夠在安靜、?獨(dú)立空間中，提供自動(dòng)隧道式的電子血壓測(cè)量?jī)x，?讓患者能夠接受無(wú)人值守的血壓測(cè)量，這樣還能?同時(shí)排除醫(yī)生或旁觀者對(duì)患者造成的壓力，使血?壓測(cè)量盡量準(zhǔn)確?！?/p>

目前，國(guó)內(nèi)外都幵始給予動(dòng)態(tài)血壓、家庭血?壓高度重視，認(rèn)為家庭血壓、動(dòng)態(tài)血壓能夠很好?地彌補(bǔ)診室血壓測(cè)量的偶然性、短期性，比如規(guī)?范測(cè)量的家庭血壓能夠幫助醫(yī)生長(zhǎng)期、動(dòng)態(tài)地分?析血壓變化，評(píng)估病情與相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，藥物方案的?控壓效果勢(shì)必也會(huì)更好地顯現(xiàn)。

“根據(jù)指南，如果規(guī)范的家庭自測(cè)血壓高于?135/85毫米汞柱，我們就可以診斷為高血壓。?這個(gè)診斷標(biāo)準(zhǔn)會(huì)低于診室血壓的高血壓標(biāo)準(zhǔn)，主?要是因?yàn)榧彝キh(huán)境中測(cè)量血壓人會(huì)更加放松舒?適，血壓數(shù)值普遍會(huì)低一些。'‘臨床研究的結(jié)果?也表明，持續(xù)的家庭血壓測(cè)量與間或的診室血壓?測(cè)量相比，有較高的預(yù)測(cè)心血管病的價(jià)值。當(dāng)進(jìn)?行連續(xù)重復(fù)家庭血壓測(cè)量與評(píng)估降壓藥治療作用?的時(shí)候，第一天的測(cè)量值明顯偏高，而此后幾天?的測(cè)量差異逐漸減小，這表明，連續(xù)的家庭測(cè)量?更為準(zhǔn)確。

動(dòng)態(tài)血壓是用穿戴式設(shè)備測(cè)量24小時(shí)或特?定周期的血壓變化，監(jiān)測(cè)的頻次更多，可靠性會(huì)?比單次的診室血壓測(cè)量更好?！氨热缯f(shuō)24小時(shí)平?均血壓高于130/80毫米汞柱，白天高于135/85?毫米汞柱，我們都可以考慮診斷為高血壓”。

理性看待，診斷標(biāo)準(zhǔn)只是健康血壓的底線

2017年，美國(guó)將高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)下調(diào)至130/85毫米汞柱，讓更多的患者被納入高血壓診斷中。歐洲和我國(guó)的高血壓指南處于多方面因?素的綜合考慮，并未跟隨這一診斷標(biāo)準(zhǔn)。蔡主任?告訴我們，美國(guó)更新的高血壓標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于我國(guó)的高?血壓防治工作有借鑒意義，學(xué)界相關(guān)專家對(duì)這一?標(biāo)準(zhǔn)也總體呈認(rèn)可態(tài)度。

“我們知道，理想血壓標(biāo)準(zhǔn)一直是120/80?毫米汞柱，這也是血管重構(gòu)的重要閾值，一旦超?標(biāo)，血管損害就會(huì)發(fā)生，持續(xù)發(fā)展會(huì)很快進(jìn)展到?高血壓階段。血壓肯定是低一些更安全，應(yīng)該在?130毫米汞柱以下?！痹跅l件具備的情況下，將?更多現(xiàn)在未納入高血壓的正常血壓高值、高危人?群納入診斷，進(jìn)行科學(xué)干預(yù)是有正面意義的。“中?國(guó)和歐洲的心血管病專家們也都認(rèn)可，收縮壓超?過(guò)130毫米汞柱，心血管事件的發(fā)生率會(huì)大幅?度增加。'‘

目前，我國(guó)高血壓防治工作的重點(diǎn)在于將?140毫米汞柱以上的這群更高危患者的診斷率、?控制率、達(dá)標(biāo)率提升，盡量達(dá)到理想水平。從經(jīng)?濟(jì)上考慮，下調(diào)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)計(jì)將增加2億高血壓患?者，“如果其中10%的高危患者需要長(zhǎng)期用藥，?這可能會(huì)大幅度增加醫(yī)保幵支，但如果用藥干預(yù)?了，這些人以后心腦血管事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)下降，?更少的腦梗、心梗、腎衰患者出現(xiàn)，對(duì)于醫(yī)保經(jīng)?濟(jì)來(lái)說(shuō)反而更加劃算?！?/p>

半世紀(jì)以來(lái)的高血壓防治工作，趨勢(shì)便是明?確的干預(yù)關(guān)口前移，預(yù)防心血管事件與靶器官損?害。如果條件具備，在未來(lái)我國(guó)的指南也會(huì)考慮?將更多的患者涵蓋。對(duì)于每個(gè)健康人來(lái)說(shuō)，不妨?將130/85毫米汞柱認(rèn)為是一個(gè)高血壓的界限，?不要用“我的血壓還未超標(biāo)”來(lái)自我麻痹，如果?血壓偏高，即使未到診斷標(biāo)準(zhǔn)，也應(yīng)該及時(shí)調(diào)整?生活方式，節(jié)制飲食、積極運(yùn)動(dòng)、戒煙戒酒，必?要時(shí)尋求醫(yī)生的健康幫助，這樣才是對(duì)生命安全?與生活質(zhì)量最大的保護(hù)。

防治融合，多方協(xié)作的高血壓管理模式

從中國(guó)高血壓指南到中國(guó)高血壓健康管理規(guī)?范，我國(guó)的高血壓防治指導(dǎo)經(jīng)歷了數(shù)次大的修訂，?我們明顯看得見(jiàn)高血壓干預(yù)的關(guān)口在前移，從單?純的治療也在向健康管理邁進(jìn)，由治療向預(yù)防、?防治融合去轉(zhuǎn)變。

蔡教授告訴我們，醫(yī)院中對(duì)于高血壓的臨床?治療和管理終歸是一個(gè)補(bǔ)救措施，“大部分人患?病了、出現(xiàn)異常了才去醫(yī)院?！彪m說(shuō)亡羊補(bǔ)牢猶?未晚矣，但如果能通過(guò)限鹽、飲食干預(yù)、生活方?式干預(yù)、精神心理調(diào)節(jié)來(lái)做好預(yù)防工作，是能夠?減少高血壓的患者出現(xiàn)的，很多人不必等到“戴?上帽子”再來(lái)治療。這樣的工作，僅靠醫(yī)院很難?完成，需要疾控部門、公共衛(wèi)生系統(tǒng)做出更多的?努力和管理。

公共衛(wèi)生體系、疾控體系與醫(yī)院相對(duì)獨(dú)立和?割裂，職能差異很大，但是單純依靠疾控、公衛(wèi)?又存在一些問(wèn)題，缺乏臨床支持的高血壓防治工?作往往難以落入實(shí)處，“他們的職能中并沒(méi)有臨?床救治這個(gè)部分，也缺少臨床力量，所以醫(yī)院、?公衛(wèi)、疾控要深入合作，公共衛(wèi)生體系與臨床診?療體系加強(qiáng)合作，要發(fā)揮醫(yī)生在公共預(yù)防中更重?要的作用，”蔡教授說(shuō)道，“現(xiàn)在國(guó)家在基層高血?壓管理指南、糖尿病管理指南與基本公共衛(wèi)生服?務(wù)中，都已經(jīng)幵始強(qiáng)調(diào)防治融合，這是一個(gè)非常?好的趨勢(shì)。‘

“我們和中國(guó)疾控中心一直在推進(jìn)幵展限鹽?的項(xiàng)目，我們?cè)谏綎|、福建、安徽等地幵展限鹽?工作，同時(shí)進(jìn)行了許多飲食教育，推薦了中國(guó)的?膳食指南，形成了中國(guó)金字塔式的飲食模式。”?目前一些用于心腦血管疾病預(yù)防的飲食，包括地?中海飲食、低碳水飲食等，都是來(lái)源于西方的飲?食模式，與國(guó)人的飲食習(xí)慣有較大差異，“老百?姓不爰吃，吃不下去很常見(jiàn)，”這些飲食干預(yù)方?法的實(shí)用性、普及性并不好，“我們?cè)谥饾u摸索，?目前已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了一些基于中國(guó)人日常食譜與飲食?習(xí)慣的配方和組合，能夠非常有效地控制血糖、?血壓與血脂?！蹦壳皠?dòng)物實(shí)驗(yàn)階段已經(jīng)結(jié)束，后?續(xù)的臨床研究正在幵展，想必在得出相關(guān)成果后?會(huì)為高血壓患者的生活干預(yù)帶來(lái)新的選擇。

（編輯董玲、王幸、周逸寧）