妊娠糖尿病的二三事兒

趙維綱

什么是妊娠糖尿病

胰島素是人體內(nèi)最主要的降糖激素。在正常妊娠期間，母體為了向胎兒和胎盤輸送足夠的營養(yǎng)，以及胎盤激素對(duì)胰島素的對(duì)抗作用，會(huì)發(fā)生胰島素輕度抵抗，導(dǎo)致胰島素分泌增加，以維持自身血糖穩(wěn)定。其程度通常隨著孕周的增加而逐漸增加，在分娩后恢復(fù)正常。部分婦女在妊娠前血糖正常，但由于潛在的各種風(fēng)險(xiǎn)因素的存在，孕期胰島素分泌代償能力不足，母體血糖水平升高，被稱為妊娠糖尿病。而妊娠前就有糖尿病者，為糖尿病妊娠，這里不做進(jìn)一步討論。

為什么要重視妊娠糖尿病

不良的生活習(xí)慣、孕前超重或肥胖、孕婦年齡偏大，以及糖尿病家族史等諸多高風(fēng)險(xiǎn)因素，使得妊娠糖尿病的發(fā)病率逐年增加。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球妊娠糖尿病的患病率在17.8%左右，不同地區(qū)的患病率在9.3%到25.5%之間不等。中國近10年的妊娠糖尿病患病率為17.5%，并有繼續(xù)增長的趨勢。妊娠糖尿病已成為危害孕產(chǎn)婦和新生兒健康，導(dǎo)致圍生期并發(fā)癥，甚至對(duì)母子雙方長期的代謝異常造成巨大危害的一種疾病。識(shí)別并控制妊娠糖尿病的發(fā)生、發(fā)展刻不容緩。

妊娠糖尿病有什么危害

妊娠糖尿病對(duì)母體和后代都會(huì)產(chǎn)生不良影響。圍生期發(fā)生的不良事件包括巨大兒、新生兒低血糖、肩難產(chǎn)、死產(chǎn)等，同時(shí)增加母親剖宮產(chǎn)和發(fā)生子癇前期的風(fēng)險(xiǎn)，甚至可能危及母子生命。在產(chǎn)后，患過妊娠糖尿病的婦女遠(yuǎn)期發(fā)生糖耐量異常和2型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)較正常妊娠婦女明顯增加，并且其后代發(fā)生糖耐量異常、糖脂代謝紊亂、高血壓等代謝綜合征的風(fēng)險(xiǎn)亦明顯增加。因此，妊娠糖尿病嚴(yán)重危害孕產(chǎn)婦及其后代的身體健康。

哪些人群是妊娠糖尿病的高危人群

①有糖尿病家族史，尤其是一級(jí)親屬患糖尿病;②妊娠年齡>25歲;③亞裔、非洲裔，拉丁裔和西班牙裔白人;④非初次妊娠（有巨大兒生產(chǎn)史或妊娠糖尿病史的婦女再次妊娠發(fā)生妊娠糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步增加）;⑤孕前體質(zhì)量指數(shù)（BMI）>30/平方米及孕期BMI增長過快;⑥合并有多囊卵巢綜合征、代謝綜合征和正在使用糖皮質(zhì)激素的患者。

如何診斷妊娠糖尿病

首次孕檢時(shí)即行空腹血糖檢查，以排除已有糖尿病或糖調(diào)節(jié)異常的可能。在孕24～28周對(duì)所有妊娠婦女行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)以篩查妊娠糖尿病，診斷方法國際上有以下兩種方法。

“一步法”? 清晨空腹（禁食8小時(shí)后）口服75克無水葡萄糖，分別測定空腹、服糖1小時(shí)及2小時(shí)的靜脈血糖。三點(diǎn)的血糖界值分別為空腹：92 毫克每分升（5.1毫摩爾每升）;1 小時(shí)： 180 毫克每分升（10.0毫摩爾每升）;2小時(shí)： 153 毫克每分升 （8.5毫摩爾每升）。任意一點(diǎn)血糖達(dá)到或超過上述界值，即可診斷為妊娠糖尿病。

“兩步法”? 第一步為篩選試驗(yàn)，清晨（非空腹）口服50克葡萄糖，1小時(shí)后檢測靜脈血糖，若血糖值在130～140毫克每分升（7.2～7.7毫摩爾每升），則進(jìn)行下一步確證試驗(yàn);若血糖值小于130毫克每分升（7.2毫摩爾每升），則可排除妊娠糖尿病。

第二步為確證試驗(yàn)，清晨空腹口服100克無水葡萄糖，分別測定空腹及服糖后連續(xù)3小時(shí)的靜脈血糖。其界值分別為空腹：95毫克每分升（5.3毫摩爾每升）;1小時(shí)：180毫克每分升（10.0毫摩爾每升）;2小時(shí)：155毫克每分升（8.6毫摩爾每升）;3小時(shí)：140毫克每分升（7.8毫摩爾每升），至少2點(diǎn)血糖達(dá)到或超過上述界值，才可診斷為妊娠糖尿病。

我國2017年2型糖尿病防治指南中推薦應(yīng)用“一步法”篩查妊娠糖尿病。雖然通常選擇在妊娠24～28周時(shí)篩查妊娠糖尿病，但對(duì)于有妊娠糖尿病危險(xiǎn)因素的高危人群，篩查試驗(yàn)可適當(dāng)提前。

如何控制妊娠糖尿病

1.妊娠糖尿病的非藥物治療。包括運(yùn)動(dòng)、飲食調(diào)整和自我血糖監(jiān)測。①推薦所有無其他妊娠嚴(yán)重并發(fā)癥的婦女都應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)，并在力所能及和安全保障的前提下，以中體力活動(dòng)為宜（慢走、騎車等有氧運(yùn)動(dòng)），有助于控制孕期體重和血糖水平。理想的運(yùn)動(dòng)時(shí)長是每次30分鐘，每周至少5天，并堅(jiān)持整個(gè)孕期。②孕期理想的能量攝入比為：33%～40%碳水化合物，20%蛋白質(zhì)，40%脂肪。避免攝入過量的甜品和含糖飲料，保證規(guī)律飲食，每日三次正餐和3～4次健康小吃較為合適。③一旦被診斷為妊娠糖尿病，在整個(gè)孕期應(yīng)學(xué)會(huì)自我血糖監(jiān)測。每天監(jiān)測四點(diǎn)血糖（空腹、早餐后、午餐后、晚餐后）。嚴(yán)格的血糖控制將有助于減少巨大兒、肩難產(chǎn)等妊娠并發(fā)癥的發(fā)生。

2.妊娠糖尿病的藥物治療。胰島素是妊娠糖尿病目前獲批的唯一治療藥物。若通過運(yùn)動(dòng)及飲食調(diào)整血糖仍不能達(dá)標(biāo)，則可啟動(dòng)胰島素治療。推薦胰島素的起始劑量為0.7～1.0單位每公斤體重，平均分配到三餐前。若妊娠婦女空腹血糖偏高，則可加用長效胰島素治療;若三餐后血糖不同步，則根據(jù)個(gè)體調(diào)整胰島素劑量。

分娩時(shí)及產(chǎn)后的注意事項(xiàng)

若妊娠糖尿病婦女在整個(gè)妊娠期間血糖能夠嚴(yán)格控制在正常范圍，理想的分娩時(shí)限是孕39～40周。若胎兒大小正常且沒有合并其他妊娠并發(fā)癥，仍然推薦順產(chǎn)。但若妊娠期間血糖沒有得到良好控制，分娩時(shí)間應(yīng)適當(dāng)提前，咨詢醫(yī)生以確定最佳分娩時(shí)間。

雖然部分妊娠糖尿病婦女的胰島素抵抗會(huì)在產(chǎn)后恢復(fù)正常，但仍然有1/3的婦女會(huì)出現(xiàn)終生的糖耐量異常，甚至進(jìn)展為2型糖尿病。因此，應(yīng)在產(chǎn)后4～12周對(duì)所有妊娠糖尿病的婦女進(jìn)行糖耐量篩查，包括空腹靜脈血糖及75克葡萄糖耐量試驗(yàn)。對(duì)于已有糖耐量異常的婦女，應(yīng)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)、飲食以及體重控制，以預(yù)防糖尿病的發(fā)生。有妊娠糖尿病史的婦女即使產(chǎn)后短期內(nèi)血糖正常，仍應(yīng)堅(jiān)持每1～3年進(jìn)行糖耐量檢測。對(duì)于已發(fā)展為2型糖尿病的婦女，則應(yīng)積極綜合干預(yù)，以預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

若有妊娠糖尿病史的婦女再次妊娠，孕期應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格的血糖監(jiān)測及血糖控制，并在專業(yè)的產(chǎn)科醫(yī)生指導(dǎo)下繼續(xù)妊娠。

總之，妊娠糖尿病的患病率逐年增長，已成為導(dǎo)致圍生期并發(fā)癥的重要原因之一。妊娠糖尿病將導(dǎo)致分娩巨大兒、肩難產(chǎn)、死產(chǎn)以及母親剖宮產(chǎn)、子癇前期等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加，在產(chǎn)后還會(huì)增加母親和后代患2型糖尿病、高血壓、代謝綜合征的風(fēng)險(xiǎn)，因此，應(yīng)對(duì)所有孕婦進(jìn)行妊娠糖尿病篩查。一旦被診斷為妊娠糖尿病，應(yīng)在整個(gè)孕期進(jìn)行嚴(yán)格的運(yùn)動(dòng)及飲食控制，必要時(shí)啟動(dòng)胰島素治療。分娩后應(yīng)堅(jiān)持良好生活習(xí)慣和體重管理，預(yù)防糖尿病的發(fā)生。