長脈沖1064 nm Nd：YAG激光聯(lián)合DPL和外用馬來酸噻嗎洛爾滴眼液 治療嬰兒血管瘤的療效分析

陳澤璇 黃佟莉 伍艷清

（1 江門市婦幼保健院皮膚科，廣東 江門 529000；2 江門市婦幼保健院兒童保健科，廣東 江門 529000）

嬰兒血管瘤是嬰幼兒常見的一種良性腫瘤，該病以血管內(nèi)皮細胞異常增生為特點，主要發(fā)生在皮膚和軟組織，多在出生時或出生后1個月內(nèi)出現(xiàn)。臨床上針對該病常采用β受體阻滯劑口服或外用、激光、局部注射等治療方法[1]。近年來臨床以單種激光聯(lián)合β受體阻滯劑治療血管瘤為多，但是對長脈沖1064 nm Nd：YAG激光聯(lián)合窄譜強脈沖光（narrow-band intense pulsed light，DPL）和外用馬來酸噻嗎洛爾滴眼液治療的相關(guān)研究報道較少。本研究選取2018年5月至2020年3月于江門市婦幼保健院皮膚科門診就診的嬰兒血管瘤患兒104例為研究對象，采用長脈沖1064 nm Nd：YAG激光聯(lián)合DPL和外用馬來酸噻嗎洛爾滴眼液治療嬰兒血管瘤進行治療，療效顯著。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年5月至2020年3月于江門市婦幼保健院皮膚科門診就診的嬰兒血管瘤患兒104例為研究對象。納入標準：滿足嬰兒血管瘤診斷標準的初診患兒，未進行其他治療，病灶厚度5 mm以內(nèi)。排除標準：并發(fā)呼吸系統(tǒng)、心血管血統(tǒng)以及其他系統(tǒng)慢性疾病的患兒；年齡＞1歲的患兒；并發(fā)脈管畸形患兒；瘤體深度≥6 mm的患兒；在就診時已經(jīng)出現(xiàn)血管瘤消退的患兒，如瘤體色澤蒼白、質(zhì)地變軟等；接受過其他治療的患兒；瘢痕體質(zhì)患兒；凝血功能存在異常的患兒；配合度差的患兒。所有患兒出生時或出生后逐漸發(fā)現(xiàn)皮疹，隨年齡增長皮疹逐漸擴大。將研究對象隨機分成藥物組、激光組、聯(lián)合1組、聯(lián)合2組，每組26例。其中，藥物組，女17例，男9例，年齡1～9個月，平均年齡（3.21±1.05）個月，病程30～270 d，皮損部位，四肢12例、軀干8例、頭面部3例、頸部3例。激光組，女18例，男8例，年齡1～9個月，平均年齡（3.18±1.04）個月，病程32～268 d，皮損部位：四肢11例、軀干9例、頭面部4例、頸部2例。聯(lián)合1組，女16例，男10例，年齡1～9個月，平均年齡（3.20±1.01）個月，病程31～265 d，皮損部位：四肢12例、軀干8例、頭面部4例、頸部2例。聯(lián)合2組，女17例，男9例，年齡1～9個月，平均年齡（3.22±1.01）個月，病程33～271 d，皮損部位：四肢11例、軀干8例、頭面部 4例、頸部3例。4組患兒年齡、性別、病程、病變部位比較，組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準。研究對象的法定監(jiān)護人簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器 以色列飛頓激光公司生產(chǎn)的輝煌360工作平臺，配DPL和長脈沖1064 nm Nd：YAG激光手具。DPL波長為500～600 nm，光斑面積3 cm2，能量密度5～15 J/cm2，脈寬選擇10、12或者15 ms。長脈沖1064 nm Nd：YAG激光波長為 1064 nm，光斑直徑2.0 mm或6.0 mm，脈寬l2、15、45 ms，能量30～150 J/cm2。

1.2.2 方法 藥物組：采用外用馬來酸噻嗎洛爾滴眼液治療；激光組：采用長脈沖1064 nm Nd：YAG激光治療；聯(lián)合1組：采用長脈沖1064 nm Nd：YAG激光聯(lián)合外用馬來酸噻嗎洛爾滴眼液治療；聯(lián)合2組：采用長脈沖1064 nm Nd：YAG激光聯(lián)合DPL和外用馬來酸噻嗎洛爾滴眼液治療。治療前先行體表腫物彩超檢查，排除動靜脈漏等血管畸形，明確瘤體大小和深度，為激光治療的參數(shù)設(shè)定提供依據(jù)。①術(shù)前準備。術(shù)前拍照存檔，備皮（清除皮損周圍皮膚毛發(fā)），常規(guī)眼罩保護患兒眼睛。②外用馬來酸噻嗎洛爾滴眼液使用方法。馬來酸噻嗎洛爾滴眼液（武漢五景藥業(yè)有限公司，國藥準字H42021078，規(guī)格：5 mL∶25 mg/支），使用無菌棉球吸附適量滴眼液局部外敷后保鮮膜封包，每次1 h，每日2次，外敷結(jié)束后外涂多磺酸黏多糖乳膏（H20160602，Mobilat Produktions GmbH）。③參數(shù)設(shè)置。治療前對患兒皮疹情況進行評估，按光斑測試即刻反應(yīng)設(shè)定治療參數(shù)。長脈沖l064 nm Nd：YAG激光治療：皮損厚度＞1 mm，選6.0 mm光斑，厚度＜1 mm，選2.0 mm光斑；根據(jù)皮損厚度選15 ms或者45 ms脈寬，能量范圍30～60 J/cm2，皮損終點反應(yīng)暗紫紅色為準；光斑重疊＜10%。DPL治療：能量密度7.8～8.8 J/cm2，脈寬12 ms，即刻反應(yīng)發(fā)紅。每月治療 1次。④術(shù)后護理。術(shù)后創(chuàng)面局部冷敷30 min，外用莫匹羅星軟膏（HC20160015，Bright Future Pharmaceuticals Factory）1～2周，每日2次。囑家長監(jiān)督患兒，保持創(chuàng)面干燥、避免搔抓和感染；觀察、記錄患兒創(chuàng)面的愈合過程。

1.3 觀察指標及評價標準 ①治療6個月后，評估患兒療效。評價標準：瘤體體積、顏色消褪達＞75%，皮損處膚色基本恢復正常為痊愈；瘤體體積、顏色消褪達51%～75%，皮損處膚色趨向正常為顯效；瘤體體積、顏色消褪達26%～50%，皮損處膚色變淺為有效：瘤體體積、顏色消褪達≤25%或者瘤體繼續(xù)發(fā)展為無效[2]。②記錄激光組、聯(lián)合1組、聯(lián)合2組3組患兒治療6個月痊愈時的激光治療次數(shù)。③統(tǒng)計治療6個月后皮損處色素沉著、色素減退、毛細血管擴張、瘢痕等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 4組患兒治療效果對比 聯(lián)合2組總有效率高于聯(lián)合1組、激光組、藥物組，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 4組治療效果對比[n（%）]

2.2 激光組、聯(lián)合1組、聯(lián)合2組治療6個月后痊愈患兒激光治療次數(shù)對比 聯(lián)合2組治療6個月后痊愈患兒激光次數(shù)少于聯(lián)合1組和激光組，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 激光組、聯(lián)合1組、聯(lián)合2組治療6個月后痊愈患兒激光治療次數(shù)對比（次，）

2.3 4組不良反應(yīng)發(fā)生情況對比 聯(lián)合2組不良反應(yīng)發(fā)生率低于聯(lián)合1組、激光組、藥物組，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 4組不良反應(yīng)發(fā)生情況對比[n（%）]

3 討論

嬰兒血管瘤有消退的可能，但瘤體自然消退后有25%～69% 殘存皮膚及皮下組織發(fā)生退行性改變，包括瘢痕、毛細血管擴張和皮膚松弛等。發(fā)生于頭面部的瘤體不但影響容貌，甚至會壓迫鄰近器官而危及患兒生命，所以嬰兒血管瘤需予以早期干預(yù)治療[3]。

近年來，β受體阻滯劑被國內(nèi)外推薦為血管瘤臨床一線治療藥物。馬來酸噻嗎洛爾是已知作用最強的一種β受體阻斷劑，局部外用時可緩解毛細血管擴張，收縮血管，促進血管瘤消退，減少并發(fā)癥；但其水溶性高、黏度低、起效慢，經(jīng)皮膚吸收需較長時間外敷，療程長，故臨床應(yīng)用受限[4-5]。長脈沖1064 nm Nd：YAG激光的波長位于氧合血紅蛋白800～1100 nm相對較弱的吸收峰內(nèi)，相比氧合血紅蛋白418 nm、542 nm和577 nm的主要吸收峰，雖然吸收較少，但其穿透較深（可穿透皮下5～6 mm），且采用大脈沖可凝固較大的血管，對較深層的血管病變療效明顯[2]。由于其治療過程易發(fā)生水皰、潰瘍，治療時光斑排序需留部分空白區(qū)，故易出現(xiàn)治療區(qū)花斑現(xiàn)象（即部分瘤體殘留）。DPL的波長是500～600 nm，包含兩個氧合血紅蛋白吸收峰，且采用大光斑，能量均勻分布，對淺表血管病變療效佳，不易出現(xiàn)花斑[6]；但其波長較短，對較深的血管性病變療效不佳。單純使用上述某種治療方法均存在一定局限性，血管瘤通常除了表淺的血管病變，也可能含有較深層的血管擴張。在該研究中，通過長脈沖1064 nm Nd：YAG激光對血管病變進行照射，后經(jīng)DPL繼續(xù)照射，使病變血管進一步收縮凝固，1周后再開始外敷馬來酸噻嗎洛爾滴眼液，每月進行激光治療1次。研究結(jié)果表明：聯(lián)合2組療效優(yōu)于其他組，所用激光治療次數(shù)少于其他組，不但縮短了病程，也減少了并發(fā)癥。

激光治療通過選擇性光熱作用原理，即血管中氧合血紅蛋白和去氧血紅蛋白靶色基選擇性吸收光能，高選擇性凝固并破壞血管內(nèi)皮組織，從而起到治療血管瘤的作用[4]。長脈沖l064 nm Nd：YAG激光聯(lián)合DPL發(fā)揮了各自優(yōu)點，通過不同波長及不同光斑大小對瘤體從平面到立體多維度模式進行照射，使血管瘤組織不同層次獲得治療。長脈沖l064 nm Nd：YAG激光可凝固較深層的血管病變，而DPL大光斑，能量均勻分布，對血管瘤遺留的淺表毛細血管擴張療效佳，不易出現(xiàn)花斑。其次，有研究[7-12]表明激光可抑制血管瘤內(nèi)皮細胞的生長，從而進一步治療血管瘤，但該抑制作用一定時間內(nèi)呈持續(xù)狀態(tài)，隨后可能逐漸減弱；為此先采用長脈沖l064 nm Nd：YAG激光和DPL治療，快速抑制血管瘤，再聯(lián)合外用β受體阻滯劑維持抑制血管收縮作用[5]，既提高了療效，又縮短了激光治療次數(shù)，還能減少多次激光高能量可能引起的瘢痕等不良反應(yīng)。

綜上所述，嬰兒血管瘤患兒采用長脈沖1064 nm Nd：YAG激光聯(lián)合DPL和外用馬來酸噻嗎洛爾滴眼液治療，能夠提高治愈率，縮短病程，減少不良反應(yīng)。但該研究病例數(shù)有限，需進一步大規(guī)模深入研究。