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    穩(wěn)定期精神分裂癥患者病房內(nèi)綜合康復(fù)模式的建立與效果評價

    2021-07-16 01:18:30曾鋼肖愛祥歐陽艷芳梁容玉吳逢春李莉莉黎麗燕
    實用醫(yī)學(xué)雜志 2021年12期
    關(guān)鍵詞:病房精神分裂癥康復(fù)訓(xùn)練

    曾鋼 肖愛祥 歐陽艷芳 梁容玉 吳逢春 李莉莉 黎麗燕

    廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院(廣州市惠愛醫(yī)院)(廣州510450)

    精神分裂癥是一組慢性、高致殘的嚴(yán)重精神疾病,需接受長期的治療和康復(fù)[1]??祻?fù)訓(xùn)練在維持和促進(jìn)精神分裂癥患者的癥狀穩(wěn)定上作用至關(guān)重要。我國精神衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)中有大量的住院穩(wěn)定期精神分裂癥患者,機構(gòu)對于這類患者多以封閉式管理為主[2],患者往往被動服從安排,長此以往,社會功能逐漸喪失[3]。目前,國內(nèi)針對精神分裂癥患者開展的單類別或病房外康復(fù)訓(xùn)練較多,對在病房內(nèi)開展的綜合康復(fù)模式的研究較少,國外開展的相關(guān)研究多以病房外為主[4],如何應(yīng)對國內(nèi)住院穩(wěn)定期精神分裂癥患者數(shù)量多,康復(fù)需求量大,緩解康復(fù)資源有限、康復(fù)供需嚴(yán)重失衡這一矛盾瓶頸。基于此,筆者建立了“病房內(nèi)綜合康復(fù)”康復(fù)模式,并于2020年5-7月期間運用在住院封閉管理穩(wěn)定期精神分裂癥患者的康復(fù)訓(xùn)練中,該康復(fù)模式易于在病房內(nèi)開展,能滿足大多數(shù)患者對康復(fù)的需求,且穩(wěn)定精神癥狀,維持或改善社會功能的效果良好,現(xiàn)報告如下。

    1 對象與方法

    1.1 研究對象選取2020年5月1日至7月31日在廣州市某三級甲等精神專科醫(yī)院慢性病科住院治療的穩(wěn)定期精神分裂癥患者100 例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合國際疾病分類(ICD-10)精神與行為障礙類別目錄中精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)年齡在18~65 歲,病程≥2年,住院≥24 周;(3)陰性與陽性癥狀量表評分近4 周波動在20%以內(nèi),臨床總體印象量表評分≤4 分;(4)患者及監(jiān)護(hù)人知情本研究并同意參與;排除標(biāo)準(zhǔn):(1)伴有嚴(yán)重軀體疾病或物質(zhì)濫用;(2)神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常;(3)患有或曾患有藥源性惡性綜合征,嚴(yán)重遲發(fā)性運動障礙;退組標(biāo)準(zhǔn):研究期間調(diào)整了抗精神病藥物的種類。按其住院號進(jìn)行順序編號,再采用隨機數(shù)字表法分為干預(yù)組和對照組各50 例。兩組患者在性別、年齡、婚姻狀況、受教育年限、平均病程、基線社會功能、陰性癥狀、焦慮等癥狀評定的比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),體質(zhì)量指數(shù)的比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表1、2。本研究經(jīng)廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn),編號:AF/SC-08/02.3。

    表1 兩組樣本一般資料比較Tab.1 General history of patients in two groups 例

    1.2 方法

    1.2.1 組建病房內(nèi)康復(fù)團隊在項目開展所在病房各組建由1 名精神科主治醫(yī)師、1 名主管護(hù)師、2 名護(hù)師,以及1 名康復(fù)科社工組成的項目實施團隊。主治醫(yī)師負(fù)責(zé)患者病情的評估和篩查,護(hù)師或護(hù)士負(fù)責(zé)干預(yù)的落實,主管護(hù)師負(fù)責(zé)項目的協(xié)調(diào)、督導(dǎo)及質(zhì)控,社工由康復(fù)科派出,參與指導(dǎo)康復(fù)模式的設(shè)計及開展。項目開展前,完成一致性培訓(xùn)。

    表2 兩組樣本基線陰性癥狀、住院社會功能、焦慮比較Tab.2 Comparison of baseline negative symptoms,inpatient social function,and anxiety in two groups ±s,分

    表2 兩組樣本基線陰性癥狀、住院社會功能、焦慮比較Tab.2 Comparison of baseline negative symptoms,inpatient social function,and anxiety in two groups ±s,分

    項目SANS情感平淡或遲鈍思維貧乏意志缺乏興趣社交缺乏注意障礙SSPI日常生活能力始動性和交往社會性活動技能SAS組別干預(yù)組(n=50)50.76±7.75 12.86±2.74 9.48±1.63 7.12±1.42 14.24±1.94 7.06±1.08 26.58±3.56 8.48±1.01 10.44±1.68 7.66±1.44 50.80±3.66對照組(n=50)50.74±7.88 12.78±2.63 9.64±1.71 7.14±1.43 14.28±1.96 6.90±1.23 26.90±3.76 8.44±0.99 10.48±1.85 7.98±1.46 51.48±3.55 t 值0.013 0.149-0.478-0.070-0.102 0.691-0.436 0.199-0.113-1.103-0.931 P 值0.990 0.882 0.633 0.944 0.919 0.491 0.664 0.843 0.910 0.273 0.354

    1.2.2 建立病房內(nèi)綜合康復(fù)訓(xùn)練模式建立一套便于在住院病房內(nèi)開展的綜合康復(fù)訓(xùn)練模式,同時編制康復(fù)訓(xùn)練手冊,模式含運動,飲食,生活、職業(yè)、社交訓(xùn)練,以及健康宣教六大模塊。各模塊分別由數(shù)個康復(fù)子項目組成,可供患者選擇,形成周一到周六的康復(fù)日程,項目開展詳細(xì)指引如下:(1)有氧運動,涵蓋健步慢行、乒乓球、八段錦、手指操、拳擊減壓?;颊咴诳祻?fù)團隊的指引下,選擇完成1~3 項。(2)飲食控制,在營養(yǎng)師的指導(dǎo)下,與患者共同制定每日熱量總攝入量,并根據(jù)醫(yī)院飲食制定進(jìn)餐計劃,設(shè)立記錄表,于完成當(dāng)日記錄。(3)生活技能訓(xùn)練,從基本生活技能,如按時起床,更換衣物,整理床鋪,洗漱洗澡,到病室內(nèi)清潔,分餐派食,包餃子/湯圓等日常技能。制定詳細(xì)日程計劃,其中基本生活技能為必完成項,日常技能中選擇完成1~2 項,并激發(fā)患者自主性。(4)基礎(chǔ)職業(yè)技能類,設(shè)電腦操作、盆栽、折紙書畫、圖書管理、女紅坊等,康復(fù)團隊每月組織盆栽、折紙、書畫等展覽,進(jìn)一步激勵患者參與,患者選擇完成1~3 項。(5)社交能力訓(xùn)練,含簡易小組社交訓(xùn)練、集體讀書讀報分享、視訊通話、大合唱、麻將/撲克/象棋/圍棋、束裝(相互整理儀容儀表)??祻?fù)團隊定期組織合唱比賽或文藝展示會,帶領(lǐng)患者共同主持,每月召開一次工休座談會,鼓勵患者參與病員的組織管理,對病區(qū)管理、飲食質(zhì)量、工作人員服務(wù)態(tài)度提出合理化建議。患者選擇完成1~3 項。(6)健康教育,常規(guī)開展,動態(tài)調(diào)整,患者可選擇參加。鼓勵同伴支持,讓患者親身交流對疾病的認(rèn)識、康復(fù)經(jīng)驗等,患者每周參加健康宣教≥1 次,鼓勵干預(yù)周期內(nèi)完成同伴支持宣教1 次。(7)引導(dǎo)激勵,康復(fù)手冊內(nèi)設(shè)任務(wù)完成記錄表,每參加一次康復(fù)訓(xùn)練,在表格內(nèi)做相應(yīng)標(biāo)記,工作人員簽名確認(rèn),每兩周計算完成次數(shù),按出勤比例設(shè)全勤、高出勤獎勵(完成≥80%周期任務(wù)),獎勵筆記本、毛巾等日常生活用品。

    1.2.3 個體化入組評估干預(yù)開始前,康復(fù)團隊按康復(fù)手冊對穩(wěn)定期精神分裂患者進(jìn)行簡要個體化評估,結(jié)合個人愛好、學(xué)習(xí)能力、運動能力、個人康復(fù)意愿,共同制定個體化康復(fù)計劃,并給予鼓勵及心理支持。

    1.2.4 干預(yù)方法兩組患者在研究期間均維持原藥物治療方案基本不變,均接受常規(guī)治療、護(hù)理。對照組參加病房內(nèi)常規(guī)康復(fù)活動,如:工娛,做操,看電視,讀書,看報等;干預(yù)組在此基礎(chǔ)上實施為期12 周的病房內(nèi)綜合康復(fù)訓(xùn)練。

    1.3 效果評價

    1.3.1 評價方法在干預(yù)前后,采用陰性癥狀量表、住院精神病病人社會功能評定量表、焦慮自評量表來評估其陰性癥狀、住院社會功能以及焦慮癥狀,并記錄其體質(zhì)量變化。為減少實施及測量偏倚,本研究對研究對象、資料收集者和統(tǒng)計分析者實施盲法,由統(tǒng)一培訓(xùn)的2名主管護(hù)師,在干預(yù)前及干預(yù)后的48 h內(nèi)通過交談和觀察法完成一對一測評。

    1.3.2 評價工具

    1.3.2.1 一般資料問卷自行編制,包含性別、年齡、婚姻狀況、受教育年限、病程(月)、身高、體質(zhì)量等。

    1.3.2.2 社會功能評定采用住院精神障礙患者社會功能評定量表[5-6](scale for social function in psychosis inpatients,SSPI):該量表包含日常生活能力(1 ~3 條目)、始動性和交往情況(4 ~8 條目)、社會性活動技能(9 ~12 條目)等3 個維度。均采用Likert5 級評分法,0 分代表該項功能缺乏,1 分代表完成該項功能需協(xié)助,2 分代表該項功能尚存在但需監(jiān)督完成,3 分代表能自行完成該項功能但積極性及主動性較差,4 分代表該項功能始終能保持良好。量表總得分解析,>38分,表示社會功能正常;29 ~38 分,代表輕度社會功能缺陷;19 ~28 分,代表中度社會功能缺陷;9 ~18 分,代表重度社會功能缺陷;≤8分,代表極重度社會功能缺陷。SSPI適用于評價慢性精神分裂癥病人的康復(fù)效果,且具有良好的區(qū)分度。

    1.3.2.3 精神癥狀嚴(yán)重程度評定采用陰性癥狀量 表[7](scale for assessment of negative symptoms,SANS)進(jìn)行評價。該量表包含情感淡漠(1 ~7 條目)、思維貧乏(8 ~12 條目)、意志缺乏(13 ~16 條目)、興趣/社交缺乏(17 ~21 條目)、注意障礙(22~24 條目)等5 個維度,共24 項,均采用0~5 分的6 級評分法,得分越高,癥狀越嚴(yán)重。

    1.3.2.4 焦慮評定采用焦慮自評量表[8-9](self-rating anxiety scale,SAS)評估其焦慮狀況,該量表共20個條目,采用Likert 4 級評分法,各條目評分從“沒有或很少時間”到“絕大部分或全部時間”分別計1 ~4分,各條目得分相加得到初始分,再乘以1.25后取整數(shù)部分為標(biāo)準(zhǔn)分,標(biāo)準(zhǔn)分越高,癥狀越嚴(yán)重,按中國常模結(jié)果,SAS標(biāo)準(zhǔn)分分界值為50分,其中:輕度焦慮50~59分,中度60~69分,重度≥70分。

    1.4 統(tǒng)計學(xué)方法使用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析,計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述,計數(shù)資料以例(%)表示,采用χ2檢驗比較兩組間的性別、學(xué)歷、婚姻狀況等基本資料,采用協(xié)方差分析比較干預(yù)后兩組間的社會功能、陰性癥狀、焦慮評分,以及BMI 差值。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組患者干預(yù)前后陰性癥狀變化比較兩組陰性癥狀總評分差值,情感平淡或遲鈍、思維貧乏、意志缺乏、興趣社交缺乏、注意障礙等維度評分差值或絕對值,干預(yù)組均顯著大于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表3。

    表3 兩組干預(yù)前后陰性癥狀及各維度評分差值比較Tab.3 Comparison of the difference of SANS and each dimension before and after intervention in two groups ±s,分

    表3 兩組干預(yù)前后陰性癥狀及各維度評分差值比較Tab.3 Comparison of the difference of SANS and each dimension before and after intervention in two groups ±s,分

    注:差值=干預(yù)后-干預(yù)前;采用協(xié)方差分析,協(xié)變量為各自基線分,以及基線BMI 值

    組別干預(yù)組對照組F 值P 值例數(shù)50 50 SANS-4.32±3.11 0.42±6.82 20.961<0.001情感平淡或遲鈍-0.84±1.09 0.30±2.57 7.543 0.007思維貧乏-0.94±0.82-0.08±1.59 12.154 0.001意志缺乏-0.58±0.99 0.06±1.06 11.479 0.001興趣社交缺乏-1.58±1.40 0.02±1.52 28.643<0.001注意障礙-0.38±0.64 0.12±1.22 5.575 0.020

    2.2 兩組患者干預(yù)前后住院社會功能變化比較兩組住院社會功能評分差值,日常生活能力、始動性和交往維度評分差值或絕對值,干預(yù)組均顯著大于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),社會性活動技能維度評分差值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表4。

    表4 兩組干預(yù)前后住院社會功能及各維度評分差值比較Tab.4 Comparisonof the differences of SSPI and each dimension before and after intervention in two groups ±s,分

    表4 兩組干預(yù)前后住院社會功能及各維度評分差值比較Tab.4 Comparisonof the differences of SSPI and each dimension before and after intervention in two groups ±s,分

    注:差值=干預(yù)后-干預(yù)前;采用協(xié)方差分析,協(xié)變量為各自基線分,以及基線BMI 值

    組別干預(yù)組對照組F 值P 值例數(shù)50 50 SSPI 2.84±2.23 0.96±3.17 18.093<0.001日常生活能力0.28±0.61-0.04±0.78 7.222 0.008始動性和交往1.52±1.45 0.38±1.60 17.882<0.001社會性活動技能1.04±0.99 0.62±1.31 2.226 0.139

    2.3 兩組患者干預(yù)前后焦慮水平及體質(zhì)量指數(shù)變化比較干預(yù)后SAS 評分,對照組提升至(60.22 ±3.82)分,干預(yù)組提升至(58.58 ± 3.46)分,兩組干預(yù)后均顯著高于干預(yù)前(P<0.05);干預(yù)組患者平均減重(2.52 ± 2.14)kg,對照組平均增加(0.64 ±1.59)kg,干預(yù)組BMI 差值大于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

    表5 兩組干預(yù)前后焦慮及體質(zhì)量指數(shù)差值比較Tab.5 Comparisonof the difference of anxiety and body mass index before and after intervention in two groups ±s

    表5 兩組干預(yù)前后焦慮及體質(zhì)量指數(shù)差值比較Tab.5 Comparisonof the difference of anxiety and body mass index before and after intervention in two groups ±s

    注:差值=干預(yù)后-干預(yù)前;采用協(xié)方差分析,協(xié)變量為各自基線分或值,以及基線BMI 值

    組別干預(yù)組對照組F 值P 值例數(shù)50 50 SAS 7.78±3.91 8.74±4.40 3.780 0.055 BMI(kg/m2)-0.97±0.77 0.23±0.56 70.318<0.001

    3 討論

    3.1 病房內(nèi)綜合康復(fù)訓(xùn)練能改善患者陰性癥狀長期住院易造成精神分裂癥患者產(chǎn)生行動遲緩,生活懶散,主動意識減退等問題,給患者的癥狀控制帶來挑戰(zhàn),有效的康復(fù)活動能幫助穩(wěn)定期精神分裂癥患者改善陰性癥狀[10-11],本研究經(jīng)過12 周強化訓(xùn)練,干預(yù)組患者陰性癥狀評分顯著低于對照組(P<0.01),在思維貧乏、意志缺乏、興趣社交缺乏、情感平淡或遲鈍、注意障礙等維度上,干預(yù)組均顯著優(yōu)于對照組(P<0.05),即干預(yù)組患者的總體陰性癥狀優(yōu)于對照組,并且在5 個維度上都有顯著的改善,這與虞金萍、楊莉蓉等[12-13]對康復(fù)活動改善陰性癥狀的研究結(jié)果一致,表明病房內(nèi)綜合康復(fù)訓(xùn)練能良好地促進(jìn)患者的思維活動,恢復(fù)其意志活動,增加興趣社交,改善情緒活動,改善注意障礙。

    3.2 病房內(nèi)綜合康復(fù)訓(xùn)練能改善患者社會功能有效的康復(fù)活動能幫助住院穩(wěn)定期精神分裂癥患者恢復(fù)社會功能[14]。綜合康復(fù)12周后,干預(yù)組患者住院社會功能評分顯著高于對照組,干預(yù)組在始動性和交往、日常生活能力維度有明顯改善,而在社會性活動技能維度上無差異,與趙靜、張素娟等[15-16]研究結(jié)果一致,表明病房內(nèi)綜合康復(fù)訓(xùn)練能有效改善患者的社會功能,尤其是在改善始動性和交往,以及日常生活能力維度上,這可能與病房內(nèi)綜合康復(fù)訓(xùn)練促進(jìn)了患者參加活動,豐富了其日常生活有關(guān),但在社會性活動技能訓(xùn)練維度的效果上有待進(jìn)一步探究。

    3.3 病房內(nèi)綜合康復(fù)訓(xùn)練能幫助患者舒緩焦慮,控制體質(zhì)量本研究住院穩(wěn)定期精神分裂癥患者基線焦慮評分處于輕度焦慮低值水平,高于劉賜蓮、李秀環(huán)等[17-18]研究結(jié)果,這可能與研究開展期間新冠肺炎疫情,患者從新聞,報紙,廣播等各個渠道獲知新冠肺炎的發(fā)生,擔(dān)心家人和個人健康,以及家庭收入減少,加重經(jīng)濟負(fù)擔(dān)等有關(guān)。而進(jìn)入全封閉管理后,干預(yù)組SAS 評分提升至輕度焦慮高值水平,對照組達(dá)到中度焦慮低值水平。這可能與其獲知新型冠狀病毒肺炎疫情在全球進(jìn)一步蔓延加重,以及醫(yī)院實施嚴(yán)格的全封閉管理,停止家屬探視,患者更擔(dān)心家人以及自己的健康有關(guān)。但干預(yù)后干預(yù)組SAS 評分顯著低于對照組(P<0.05),這表明雖然兩組患者的焦慮值都有上升,但干預(yù)組上升幅度要顯著小于對照組,可能與病房內(nèi)綜合康復(fù)訓(xùn)練促進(jìn)患者參加活動和溝通,間接緩解了焦慮有關(guān);此外體質(zhì)量指數(shù)的改變上,對照組有增加,干預(yù)組有降低,兩組差值對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01),鑒于本研究只限定治療上維持原抗精神病藥物,未對藥物具體種類及劑量做對比,因此減重只是可能與病房內(nèi)綜合康復(fù)訓(xùn)練短期內(nèi)促進(jìn)了患者運動,以及疫情期間全封閉管理限制家屬探視,患者的零食來源減少有關(guān),長期減重效果有待進(jìn)一步探究。

    3.4 綜合康復(fù)訓(xùn)練滿足病房內(nèi)實際康復(fù)需求目前國內(nèi)精神專科醫(yī)院仍以封閉病房為主[19-20],住院精神分裂癥患者多,康復(fù)需求量大,但工作人員卻相對不足[21],康復(fù)資源短缺,不利于患者精神癥狀的穩(wěn)定[21],臨床觀察發(fā)現(xiàn),住院患者精神癥狀不穩(wěn)定增加了臨床一線護(hù)理工作量,有研究通過“滴滴護(hù)士”來緩解精神科病房護(hù)理人力緊張及改善焦慮抑郁情緒[22],給人力資源管理帶來啟發(fā)。傳統(tǒng)康復(fù)多在康復(fù)科展開,對環(huán)境、設(shè)施設(shè)備、技術(shù)及人力要求高,且參與者數(shù)量有限[23-24],這與住院穩(wěn)定期精神分裂癥患者對康復(fù)需求量大形成矛盾。尤其在當(dāng)下新冠肺炎疫情常態(tài)化防控背景下,精神衛(wèi)生機構(gòu)實施嚴(yán)格的封閉管理[25]。如何利用有限的人力,物力資源,即保證患者安全,又幫助其恢復(fù)社會功能,改善陰性癥狀,在封閉病房內(nèi)開展綜合康復(fù)訓(xùn)練不失為一種有效解決辦法。此外,該模式對施設(shè)備及專業(yè)技能要求不高,簡單易行,適合病房內(nèi)開展,能更好地契合住院穩(wěn)定期精神分裂癥患者的康復(fù)需求。

    綜上所述,病房內(nèi)綜合康復(fù)模式覆蓋面廣、操作便捷,更能滿足住院穩(wěn)定期精神分裂癥患者對康復(fù)的實際需求,幫助其改善其陰性癥狀,促進(jìn)社會功能,緩解焦慮情緒,控制體質(zhì)量。為現(xiàn)階段國內(nèi)精神衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu),尤其是精神科封閉病房,提供了一種病房內(nèi)康復(fù)訓(xùn)練的新思路。

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