基于保護(hù)動(dòng)機(jī)理論的結(jié)直腸癌篩查問卷的編制及信效度檢驗(yàn)

魏文雙，李沁梅，張敏，庹吉妤，譚曉東，劉晴，左丹

(1.武漢大學(xué)健康學(xué)院 預(yù)防醫(yī)學(xué)系，湖北 武漢 430071；2.湖北省腫瘤醫(yī)院 腫瘤防治研究所，湖北 武漢 430079)

結(jié)直腸癌是全球最常見的惡性腫瘤之一，嚴(yán)重危害公共健康。2018年最新數(shù)據(jù)[1]顯示，結(jié)直腸癌在全球惡性腫瘤發(fā)病和死亡順位中分別排名第三和第二位，在我國分別居第二和第四位[2]。隨著生活方式的改變[3]，近年來我國結(jié)直腸癌發(fā)病態(tài)勢(shì)愈加嚴(yán)峻。篩查是公認(rèn)的防控癌癥最有效的途徑，但目前我國居民腸鏡篩查的依從性較低[4]。保護(hù)動(dòng)機(jī)理論作為一種健康行為理論，可評(píng)價(jià)人們采取某種行為的意愿，被廣泛應(yīng)用于艾滋病干預(yù)、血吸蟲控制、皮膚癌防治等領(lǐng)域。但是國內(nèi)將結(jié)直腸癌篩查與保護(hù)動(dòng)機(jī)理論結(jié)合的研究甚少。因此，本研究立足于保護(hù)動(dòng)機(jī)理論框架，旨在研制結(jié)直腸癌篩查問卷，并評(píng)估信效度，為后續(xù)研究提供工具。

1 資料與方法

1.1 問卷的編制過程

1.1.1 條目池的初步構(gòu)建 本研究基于Rogers等[5]提出的保護(hù)動(dòng)機(jī)理論，參考相關(guān)研究[6]，初步構(gòu)建條目池。問卷初稿設(shè)立6個(gè)維度，共19個(gè)條目。分別是風(fēng)險(xiǎn)感知2個(gè)條目，嚴(yán)重性感知3個(gè)條目，恐懼感知2個(gè)條目，反應(yīng)效能3個(gè)條目，反應(yīng)代價(jià)4個(gè)條目和自我效能5個(gè)條目。條目采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，問題的回答從“非常不同意”、“不同意”、“不好說”、“同意”到“非常同意”，分別賦值為1～5分。

1.1.2 專家咨詢 本研究選取6名經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床醫(yī)生及流行病學(xué)領(lǐng)域的城市癌癥防治專家進(jìn)行咨詢。專家年齡在40～58歲之間，教授2名，副教授4名；臨床醫(yī)生2名，高校教師4名；高級(jí)職稱2名，副高級(jí)職稱4名；博士3名，碩士3名。本研究開展了兩輪專家函詢，應(yīng)答率均為100%，專家權(quán)威系數(shù)分別為0.822、0.848，肯德爾和諧系數(shù)分別為0.325、0.416。專家提出 “結(jié)直腸癌”的說法較為專業(yè)，不如“腸癌”接受度高，建議將問卷中的表述“結(jié)直腸癌”統(tǒng)一修改為“腸癌”，研究小組討論后，對(duì)此建議予以采納。除此之外，還根據(jù)專家的意見調(diào)整問卷的語言措辭，如“您是否會(huì)因?yàn)榭赡懿槌瞿c癌而害怕接受腸鏡檢查”修改為“我不想做腸鏡檢查，怕查出腸癌”等。

1.1.3 預(yù)調(diào)查 采用方便抽樣，在武漢市某社區(qū)選取符合納入標(biāo)準(zhǔn)的對(duì)象進(jìn)行預(yù)調(diào)查，納入標(biāo)準(zhǔn)與正式調(diào)查相同。預(yù)調(diào)查共發(fā)放問卷105份，有效回收率87.62%。預(yù)調(diào)查結(jié)果顯示，問卷總的Cronbach’s α系數(shù)為0.74，提示問卷信度較好。調(diào)查時(shí)間為5～10 min，調(diào)查過程中，調(diào)查員將某些專業(yè)術(shù)語對(duì)居民加以解釋，并收集其對(duì)該問卷的意見。收集到如下意見：精簡(jiǎn)條目表述，減少問卷填寫時(shí)間；通俗解釋條目內(nèi)容，便于被調(diào)查者快速理解。考慮到癌癥的敏感性和中國的忌諱文化，避免部分調(diào)查者在詢問過程中不愿或含糊表達(dá)，對(duì)條目的語言進(jìn)行修正，如將條目“如果醫(yī)生說您疑似腸癌相關(guān)癥狀，您會(huì)擔(dān)憂嗎”修訂為“一想到腸癌，我就會(huì)很擔(dān)憂”。

1.1.4 問卷?xiàng)l目的修訂 根據(jù)以下方法對(duì)問卷?xiàng)l目進(jìn)行刪減：(1)相關(guān)分析法：刪除與問卷相關(guān)性較低(與合計(jì)的相關(guān)系數(shù)<0.3)的條目。(2)內(nèi)部一致性檢驗(yàn)：一個(gè)條目刪除后的Cronbach’s α系數(shù)顯著提升，說明該條目明顯降低問卷內(nèi)部一致性的條目，則考慮刪除此條目。根據(jù)相關(guān)分析法，反應(yīng)代價(jià)的條目“到醫(yī)院做腸鏡檢查很貴”，與合計(jì)的相關(guān)系數(shù)<0.3，故予以刪除。根據(jù)內(nèi)部一致性檢驗(yàn)結(jié)果，自我效能維度的條目“我可以自己決定是否進(jìn)行腸鏡檢查”，由于刪除后的Cronbach’s α系數(shù)明顯增大，故刪除。結(jié)合專業(yè)知識(shí)，增加3個(gè)條目，即風(fēng)險(xiǎn)感知的“即使身體好，也可能得腸癌”、恐懼感知的“我害怕跟別人談?dòng)嘘P(guān)腸癌的話題”和自我效能的“我知道如何到醫(yī)院進(jìn)行腸鏡檢查”。修訂后的問卷包括6個(gè)維度(20個(gè)條目)，分別是：風(fēng)險(xiǎn)感知(3個(gè)條目)，嚴(yán)重性感知(3個(gè)條目)，恐懼感知(3個(gè)條目)，反應(yīng)效能(3個(gè)條目)，反應(yīng)代價(jià)(3個(gè)條目)，自我效能(5個(gè)條目)。

1.2 問卷的信效度檢驗(yàn)

1.2.1 研究對(duì)象 2018年12月至2019年4月，采用方便抽樣，選取湖北省武漢市5個(gè)社區(qū)的城市居民進(jìn)行調(diào)查。問卷包含20個(gè)條目，按照樣本量為條目數(shù)10～20倍的原則[7]，以最大比例抽取，同時(shí)考慮一定比例的樣本流失，并結(jié)合實(shí)際調(diào)查開展情況，最終本研究共納入598名研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡40～74歲，以身份證上的出生日期為準(zhǔn)；無嚴(yán)重心、腦、肺、腎功能障礙或精神疾患；自愿參加并有良好的理解表達(dá)能力者。排除標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)直腸癌確診患者。所有研究對(duì)象均知情同意，自愿參與。研究通過了武漢大學(xué)醫(yī)學(xué)部倫理委員會(huì)審查(批準(zhǔn)文號(hào)：2018YF0024)。

1.2.2 資料收集方法 正式調(diào)查前由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員向居民解釋此次研究目的和問卷填寫要求，居民在簽署書面的知情同意書后，自愿參與調(diào)查。所有問卷當(dāng)場(chǎng)被收回，回收的問卷由調(diào)查員負(fù)責(zé)初審，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正。此次調(diào)查回收問卷598份，25份缺失人口學(xué)信息，4份篩查相關(guān)變量信息，有效問卷569份，有效回收率為95.15%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有問卷采用軟件 Epidata 3.2 建立數(shù)據(jù)庫，軟件SPSS 25.0和 AMOS 21.0 用于數(shù)據(jù)分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。本研究采用平均值、標(biāo)準(zhǔn)差和百分?jǐn)?shù)等指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述。問卷的效度檢測(cè)使用結(jié)構(gòu)效度和區(qū)分效度，其中結(jié)構(gòu)效度采用探索性因子分析和驗(yàn)證性因子分析進(jìn)行評(píng)價(jià)[8]；問卷的信度評(píng)價(jià)采用代表內(nèi)部一致性的指標(biāo)，即總問卷和各維度的Cronbach’s α系數(shù)[9]。

2 結(jié)果

2.1 條目篩選 初始問卷中“即使身體好，也可能得腸癌”、“一個(gè)人得了腸癌，對(duì)全家的影響都是巨大的”、“一想到腸癌，我就會(huì)很擔(dān)憂”和“我知道如何到醫(yī)院進(jìn)行腸鏡檢查”等4個(gè)條目不符合標(biāo)準(zhǔn)，予以刪除，其余符合標(biāo)準(zhǔn)的16個(gè)條目得以保留，見表1。

表1 條目篩選結(jié)果

2.2 效度檢驗(yàn)

2.2.1 結(jié)構(gòu)效度 探索性因子分析：KMO值為0.794，Bartlett球形檢驗(yàn)的χ2值為2297.879(P<0.001)，表明問卷適合做因子分析。基于主成分分析法和方差最大正交旋轉(zhuǎn)法，問卷最終提取6個(gè)特征值>1的公因子，累積方差貢獻(xiàn)率為67.657%；條目所在維度上的載荷值為0.542～0.877，均>0.400。將因子1～6分別命名為風(fēng)險(xiǎn)感知、嚴(yán)重性感知、恐懼感知、反應(yīng)效能、反應(yīng)代價(jià)，和自我效能。各因子成分矩陣見表2。 驗(yàn)證性因子分析結(jié)果提示模型擬合良好。

表2 保護(hù)動(dòng)機(jī)問卷旋轉(zhuǎn)后因子矩陣

2.2.2 區(qū)分效度 結(jié)果顯示，6個(gè)維度內(nèi)部各條目之間的相關(guān)系數(shù)為0.089～0.534，各維度與總問卷之間的相關(guān)系數(shù)為0.165～0.586，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)，提示該問卷各維度與總問卷相關(guān)性較強(qiáng)。

2.3 信度檢驗(yàn) 信度檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，風(fēng)險(xiǎn)感知、嚴(yán)重性感知、恐懼感知、反應(yīng)效能、反應(yīng)代價(jià)和自我效能各維度的Cronbach’s α系數(shù)分別為 0.584、0.722、0.614、0.737、0.712 和 0.771；總的Cronbach’s α系數(shù)為0.763。提示除了風(fēng)險(xiǎn)感知，其余維度均表現(xiàn)出較好的內(nèi)部一致性。

3 討論

3.1 問卷的編制過程 保護(hù)動(dòng)機(jī)理論是一種健康行為理論，通過威脅評(píng)估和應(yīng)對(duì)評(píng)估兩個(gè)認(rèn)知過程，基于風(fēng)險(xiǎn)感知等6個(gè)維度，從疾病預(yù)防和威脅的角度分析解釋行為動(dòng)機(jī)和行為變化，已被廣泛應(yīng)用于健康行為領(lǐng)域。本研究在編制結(jié)直腸癌篩查的問卷過程中，通過大量文獻(xiàn)檢索、預(yù)調(diào)查和參考有關(guān)問卷研究，并結(jié)合專家咨詢和預(yù)調(diào)查的結(jié)果，反復(fù)修訂確定問卷?xiàng)l目。在正式調(diào)查過程中，納入了足夠的研究對(duì)象，經(jīng)過嚴(yán)格的條目篩選才形成正式問卷。故本問卷研制過程嚴(yán)謹(jǐn)，問卷結(jié)構(gòu)合理，信效度較好，具有較高的科學(xué)性和實(shí)用性。

3.2 問卷的理論框架和結(jié)構(gòu) 與健康信念模型相比，保護(hù)動(dòng)機(jī)理論的內(nèi)在機(jī)制更加科學(xué)完善，其納入了自我效能這一核心變量，有研究[10]發(fā)現(xiàn)自我效能感是“行為意向的最強(qiáng)有力的預(yù)測(cè)者”，且已有諸多國外研究[11-12]將保護(hù)動(dòng)機(jī)理論運(yùn)用于結(jié)直腸癌的研究中。此次研究選取數(shù)量足夠的城市居民為樣本，旨在開發(fā)出適配我國獨(dú)特文化背景和社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平的結(jié)直腸癌篩查的保護(hù)動(dòng)機(jī)問卷。終問卷包括6個(gè)維度，16個(gè)條目；其中，風(fēng)險(xiǎn)感知、嚴(yán)重性感知、恐懼感知均包括2個(gè)條目，而反應(yīng)效能和反應(yīng)代價(jià)為3個(gè)條目，自我效能4個(gè)條目。問卷?xiàng)l目數(shù)適中、問題精簡(jiǎn)，能夠科學(xué)、準(zhǔn)確地用于測(cè)量我國城市居民結(jié)直腸癌篩查意愿。

3.3 問卷的效度和信度分析 效度是指測(cè)量結(jié)果與欲考察內(nèi)容的吻合程度。此次研究的效度評(píng)價(jià)采用結(jié)構(gòu)效度和區(qū)分效度兩個(gè)指標(biāo)。探索性因子分析結(jié)果提示，問卷中的16個(gè)條目符合標(biāo)準(zhǔn)，最終提取6個(gè)公因子，累積方差貢獻(xiàn)率為67.657%(>40%)，說明該問卷的所有條目可以較好地反映一個(gè)共同主題[13]。驗(yàn)證性因子分析準(zhǔn)確評(píng)估模型的擬合程度及檢驗(yàn)擬合指標(biāo)，結(jié)果顯示GFI等指標(biāo)的值均大于>0.9，且RMSEA為0.039<0.05，提示保護(hù)動(dòng)機(jī)模型外在質(zhì)量良好。區(qū)分效度采用Pearson 相關(guān)系數(shù)進(jìn)行分析；結(jié)果顯示，各維度得分與總分的相關(guān)系數(shù)基本大于保護(hù)動(dòng)機(jī)各維度內(nèi)部相關(guān)系數(shù)，提示該問卷各維度與總問卷相關(guān)性較強(qiáng)，區(qū)分效度較好。信度指的是測(cè)量結(jié)果的一致性、穩(wěn)定性，通常采用評(píng)價(jià)內(nèi)部一致性的指標(biāo)Cronbach’s α系數(shù)表示。一般而言，大于0.8表示內(nèi)部一致性最理想，0.6～0.8表示較好，而小于0.6則較差。本問卷總Cronbach’s α系數(shù)為0.763，表明研制的問卷內(nèi)部一致性較好。

3.4 問卷的使用價(jià)值和局限性 我國目前尚缺乏將保護(hù)動(dòng)機(jī)理論應(yīng)用于腸癌篩查意愿和行為領(lǐng)域的研究，本研究首次研制了適合中國居民的腸癌篩查保護(hù)動(dòng)機(jī)問卷，該問卷具有良好的信效度，有助于臨床護(hù)理人員了解中國城市居民腸癌篩查的障礙，能夠?yàn)樽o(hù)理人員開展健康教育等鼓勵(lì)篩查的活動(dòng)提供科學(xué)指導(dǎo)。本研究嚴(yán)格根據(jù)問卷編制流程，但不可避免存在一定程度的主觀性。此外，本次研究樣本僅限于某一個(gè)市的城市居民，今后的研究可以擴(kuò)大樣本量和人群范圍在現(xiàn)場(chǎng)實(shí)證研究中對(duì)問卷進(jìn)行檢驗(yàn)和完善。