住院精神病人死亡特點分析

任豐民，馬瑩瑩

隨著社會的發(fā)展，醫(yī)患關(guān)系越來越緊張，家屬難以接受住院精神病患者意外死亡的現(xiàn)實，精神病患者在醫(yī)院意外死亡之后引發(fā)的醫(yī)療糾紛日益增多。防止和減少精神科住院病人的意外死亡成為精神?？漆t(yī)院醫(yī)療安全管理最重要的工作。為針對性的加強醫(yī)患溝通，減少醫(yī)療糾紛，現(xiàn)對4 年以來20例死亡患者的病例進行回顧性調(diào)查分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例20 例，男16 例，女4例，均符合DSM-5 診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，年齡32～68 歲，死亡平均年齡46.4 歲，住院精神病人病死率1.1%，住院次數(shù)1～3 次，平均住院1.3 次，住院時間2～956 d，平均住院242.3 d。

1.2 方法 采用回顧性方法分析2017 年2 月～2021 年2 月在醫(yī)院住院期間發(fā)生死亡患者的臨床特點并總結(jié)，以9 例意外死亡患者作為研究組，選取與研究組的年齡、軀體情況及精神疾病診斷且入院時間最接近與意外死亡患者最相近的住院患者，1∶1 匹配進行對照研究：PANSS 量表的P4、G8、G11、G14 因子的評分的差異。

1.3 統(tǒng)計指標(biāo) 統(tǒng)計研究組的死亡前3 d 的臨床特征。比較兩組的PANSS 量表的P4、G8、G11、G14因子的評分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用PASW 統(tǒng)計軟件分析，計量數(shù)據(jù)采用單因素方差分析，P<0.01 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 死亡原因 20 例死亡患者中，軀體疾病死亡15 例（75%），其他死亡5 例（25%）。

2.2 死亡分類 可預(yù)見的死亡11 例，占55%：全身衰竭4 例、癌癥3 例、精神發(fā)育遲滯伴癲癇2例、腎衰竭1 例、艾滋病1 例；意外死亡9 例，占45%：猝死4 例（44.4%）、腦出血2 例（22.2%）、化膿性梗阻性膽管炎1 例（11.1%）、心梗1 例（1.1%）、自殺1 例（11.1%），44.4%存在軀體疾病。

2.3 意外死亡的病種 精神分裂癥5 例（55.5%）、酒精所致精神障礙2 例（22.2%）、精神發(fā)育遲滯伴精神障礙1 例（11.1%）、癲癇所致精神障礙1 例11.1%）。

2.4 意外死亡的時間分布 1～2 月份5 例（55.5%）、其他時間4 例（44.4%）。

2.5 意外死亡與住院天數(shù) 一周內(nèi)3 例（33.3%）、1～6 月6 例（66.6%）。

2.6 意外死亡地點 院內(nèi)6 例（66.6%）、外院3例（33.3%）。

2.7 意外死亡前一周的臨床特征 精神行為異常：行為錯亂6 例（66.6%）、幻覺5 例（55.5%）、興奮5 例（55.5%）、不合作5 例（55.5%）、情感失禁3 例（33.3%）、沖動激惹2 例（22.2%）、怕曬太陽1 例（11.1%）。不適癥狀：失眠4 例（44.4%）、摔倒2 例（22.2%）、尿失禁2 例（22.2%）、嘔吐2 例（22.2%）、血象高1 例（11.1%）、腹痛1 例（11.1%）、納差1 例（11.1%）。精神病人出現(xiàn)任何癥狀，都要提高警惕，分析原因，針對性處理。

2.8 研究組和對照組的比較 PANSS 量表：P4興奮、G8不合作、G11注意障礙、G14沖動控制缺乏評分上，與對照組比較有統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.01），見表1。

表1 兩組相關(guān)指標(biāo)評分比較(,n=9)

表1 兩組相關(guān)指標(biāo)評分比較(,n=9)

3 討論

精神病患者是一個特殊的人群，是家庭和社會的負擔(dān)，在我國現(xiàn)階段還是以封閉式病房管理為主。沒有親人陪伴，醫(yī)患溝通不能及時到位，住院精神病患者意外死亡常常引起醫(yī)療糾紛。因此，依據(jù)住院精神病患者的精神行為異常及軀體不適癥狀的表現(xiàn)，及時提醒醫(yī)務(wù)工作者意外事件的可能，做好醫(yī)患溝通并知情同意，杜絕并減少醫(yī)患糾紛顯得必要。

資料顯示，住院精神病人病死率為1.1%，與國內(nèi)報道接近[2-3]，死亡平均年齡46.4 歲，比全國成人平均壽命73.2 歲相比[4]，精神病人平均壽命要少26.8 歲。軀體疾病是精神病患者死亡的最主要原因（75%），與國內(nèi)許多同行的報道相一致[5-6]，而腦出血、心梗、化膿性梗阻性膽管炎等軀體疾病引起的意外死亡占死亡總數(shù)的20.0%，提示精神科醫(yī)務(wù)人員應(yīng)具備綜合科知識，重視對精神病患者軀體疾病的發(fā)現(xiàn)及有效的處理，減少意外死亡的發(fā)生。

醫(yī)院住院精神病患者意外死亡占總死亡率的45%。意外死亡有以下特點：（1）突出集中在每年的1～2 月份[7]。冬季死亡率明顯高于其他季節(jié)，可能與冬季氣候變化大，氣壓高，氣候干燥，體表水分蒸發(fā)快，體內(nèi)紅細胞壓積和全血黏度增高，活動少，易誘發(fā)心腦血管病變有關(guān)[7-8]。元旦后親人陸續(xù)打工回家，患者也盼望回家過年，情緒波動大，容易發(fā)生意外。要高度警惕元旦至春節(jié)期間精神病患者的軀體疾病及思想波動，對患者的疾病及情緒一定要安撫到位，做好醫(yī)患溝通，尊重患者需求的表達，盡量滿足他們出院回家團圓的要求，減少安全隱患。（2）新入院患者在1 周內(nèi)意外死亡3 例(33.3%)，1～6 月內(nèi)死亡6 例（66.6%）。提示第一周要高度關(guān)注患者軀體疾病及精神行為，盡快控制精神癥狀和伴發(fā)的軀體疾病，主動關(guān)心患者，穩(wěn)定患者情緒，讓其適應(yīng)住院的環(huán)境，減少意外死亡發(fā)生的機會。（3）意外死亡的病種，以精神分裂癥為主（55.5%），其次是酒精所致精神障礙（22.2%）、精神發(fā)育遲滯伴精神障礙（11.1%）、癲癇所致精神障礙（11.1%）。相對而言，雙相情感障礙卻沒有發(fā)生意外死亡。可能這與情感障礙患者的社會功能未明顯衰退，住院時間相對短，與家人的關(guān)心有密切關(guān)系。（4）意外死亡的患者死前數(shù)天存在或多或少的軀體不適主訴或癥狀，所以對病人輕微不適的主訴(包括不可信的)和不明顯的體征都應(yīng)引起重視。提高精神科醫(yī)生內(nèi)外科基礎(chǔ)知識和搶救水平也很重要，防止因長期“專業(yè)化”對軀體疾病早期征象敏感性的淡化而漏診。（5）意外死亡的地點以精神病醫(yī)院為主（66.6%），轉(zhuǎn)至當(dāng)?shù)厝嗣襻t(yī)院相對較少（33.3%）。這與對精神行為異常的重視不夠，轉(zhuǎn)院不及時，患者病情進展快有直接聯(lián)系。精神?？漆t(yī)院急救能力相對薄弱，及時轉(zhuǎn)移到當(dāng)?shù)厝嗣襻t(yī)院，這可以有力緩解醫(yī)患矛盾，減少醫(yī)療糾紛。（6）意外死亡的患者死前數(shù)天存在精神行為異常：脫抑制興奮、明顯不合作、明顯注意障礙、嚴(yán)重沖動控制障礙，研究組的評分明顯高于對照組，直觀表現(xiàn)為行為亂、幻覺、極度興奮、大吵大鬧，接觸非常不合作，對治療毫無反應(yīng)，拒絕進食進水服藥，消耗過大，容易造成脫水、電解質(zhì)紊亂，提示病情加重，存在死亡風(fēng)險。精神科醫(yī)務(wù)工作者要有敏銳的觀察力和預(yù)見性，要高度警惕、重視意外死亡提醒，同時予以保護性約束，及時建立靜脈通道，保持水電解質(zhì)平穩(wěn)，及時告知患者家屬，及時轉(zhuǎn)院，讓意外死亡變成不意外，減少醫(yī)療糾紛。

綜上所述.住院精神病患者的死因涉及多個方面，一方面由于精神病患者的感覺較遲鈍，往往會使軀體疾病在較嚴(yán)重時才被發(fā)現(xiàn)，加上醫(yī)護人員忽略了軀體癥狀；另一方面是精神癥狀伴發(fā)軀體疾病，由于病人受精神癥狀支配而出現(xiàn)行為紊亂，飲食異?；驑O度興奮躁動，致體質(zhì)虛弱易伴發(fā)各種感染及水電解質(zhì)紊亂等而致意外死亡。要減少意外死亡的發(fā)生必須采取綜合措施，嚴(yán)密觀察病情變化，妥善診治精神病患者所伴發(fā)的軀體疾病，加強支持性心理治療，控制導(dǎo)致意外死亡的的高風(fēng)險因素，提高警惕，針對性做好醫(yī)患溝通，減少醫(yī)療糾紛。