食管空腸改良π形吻合在全腹腔鏡下全胃切除術(shù)中的應(yīng)用

王西讓，劉明發(fā)，姜 輝，李梅嶺，高凱旋，李家閣，何洪芹

(滄州市人民醫(yī)院胃腸肛腸外科，河北 滄州，061000)

1994年日本Kitano等[1]首先報(bào)道腹腔鏡在胃惡性腫瘤手術(shù)中的應(yīng)用，隨著腹腔鏡設(shè)備的進(jìn)步，尤其鏡下腫瘤切除、淋巴結(jié)清掃、吻合技術(shù)的進(jìn)步，胃癌手術(shù)在經(jīng)歷開腹、手助腹腔鏡、腹腔鏡輔助后，逐漸向完全腹腔鏡手術(shù)發(fā)展[2]。全腹腔鏡全胃切除術(shù)(totally laparoscopic total gastrectomy，TLTG)的操作過程可細(xì)分為全胃切除、規(guī)范的淋巴結(jié)清掃、符合生理功能的消化道重建。消化道重建直接關(guān)系到患者術(shù)后進(jìn)食、營(yíng)養(yǎng)狀況，也是TLTG的技術(shù)要點(diǎn)，而食管空腸吻合是TLTG消化道重建的難點(diǎn)[2-4]。TLTG消化道重建術(shù)式的選擇目前尚未達(dá)成有效共識(shí)[5]，依據(jù)使用的吻合器，消化道重建可分為圓形吻合與線形吻合。2016年韓國(guó)Kwon等[6]首次報(bào)道π形吻合，采用線形吻合器的吻合技術(shù)，因食管空腸吻合后外形似希臘字母π而得名，此術(shù)式將胃切除、空腸離斷、共同開口關(guān)閉三步合并為一步，節(jié)省了吻合時(shí)間，提高了手術(shù)效率，同時(shí)有尼龍帶牽拉食管，有效避免了食管回縮，克服了BMI高、左肝肥大、吻合口位置高等不利因素的影響，大大降低了吻合難度。2016年南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院普通外科在國(guó)內(nèi)率先開展并報(bào)道了此技術(shù)[7]。2018年劉洋等[8]報(bào)道3例食管空腸π形Roux-en-Y吻合術(shù)，均獲得成功。對(duì)于腹腔鏡下全胃切除，目前大多數(shù)學(xué)者應(yīng)用輔助小切口行Roux-en-Y吻合，圓形吻合器實(shí)現(xiàn)食管空腸吻合，此術(shù)式安全可靠，操作簡(jiǎn)便[9]。筆者中心于2017年首次開展TLTG食管空腸改良π形吻合，取得了滿意的臨床效果。本研究回顧分析TLTG食管空腸改良π形吻合與輔助小切口腹腔鏡食管空腸端側(cè)吻合的近期臨床指標(biāo)，探討TLTG食管空腸改良π形吻合的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2017年1月至2019年11月滄州市人民醫(yī)院胃腸腫瘤中心為67例患者行腹腔鏡全胃切除術(shù)(D2根治術(shù))的臨床資料。術(shù)前均完善胃鏡、胸腹部強(qiáng)化CT、病理檢查，均為胃體、胃底、賁門腺癌，無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。其中26例行全腹腔鏡下食管空腸改良π吻合術(shù)(觀察組)，41例行輔助小切口腹腔鏡食管空腸端側(cè)吻合術(shù)(對(duì)照組)，兩組患者臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 兩組患者臨床資料的比較

1.2 手術(shù)方法 全麻成功后，患者取大字位，采用5孔法施術(shù)(圖1)，由相同資質(zhì)、相同熟練程度的手術(shù)團(tuán)隊(duì)依據(jù)14版日本《胃癌處理規(guī)約》及《完全腹腔鏡胃癌手術(shù)消化道重建專家共識(shí)及手術(shù)操作指南(2018版)》進(jìn)行手術(shù)。

1.2.1 觀察組 全腹腔鏡下行D2淋巴結(jié)清掃術(shù)，采用Roux-en-Y術(shù)式進(jìn)行消化道重建。充分游離胃幽門部至幽門下3 cm，直線型切割閉合器于幽門下2 cm切斷十二指腸，十二指腸殘端用3-0可吸收縫線包埋，距Treitz韌帶約20 cm分離空腸系膜，裸化腸管，利用直線型切割閉合器離斷空腸，腹腔鏡下將近側(cè)空腸斷端與距離遠(yuǎn)側(cè)斷端45 cm處空腸側(cè)側(cè)吻合，殘端用3-0可吸收線縫合關(guān)閉，縫合關(guān)閉系膜裂孔，切開遠(yuǎn)側(cè)空腸斷端，置入直線切割閉合器一側(cè)臂，在不離斷食管的前提下向下牽拉食管，切開食管左側(cè)壁，置入直線切割閉合器另一側(cè)臂，于結(jié)腸前完成食管空腸側(cè)側(cè)吻合，隨后應(yīng)用另一直線型吻合器關(guān)閉食管空腸共同開口，一并離斷食管及空腸，吻合口形狀呈“π”形，將食管空腸吻合口遠(yuǎn)端空腸壁固定于膈肌腳，以減輕食管空腸吻合口張力。上腹部做約6 cm切口，取出標(biāo)本，關(guān)閉切口。見圖1。

圖1 全腹腔鏡下全胃切除食管空腸改良π形吻合術(shù)圖(a：術(shù)者站位及戳孔位置；b：術(shù)中Trocar位置；c：幽門下2 cm使用直線型切割閉合器切斷十二指腸；d：直線型切割閉合器橫斷空腸；e：切開近端空腸斷端；f：距遠(yuǎn)側(cè)空腸斷端45 cm處切開；g：近端空腸斷端與距離遠(yuǎn)側(cè)空腸斷端遠(yuǎn)處45 cm處空腸應(yīng)用直線切割閉合器行空腸側(cè)側(cè)吻合；h：3-0可吸收縫線縫合空腸側(cè)側(cè)吻合殘端；i：3-0可吸收縫線關(guān)閉小腸系膜裂孔；j：切開遠(yuǎn)側(cè)空腸斷端；k：切開食管左側(cè)壁；l：直線切割閉合器一側(cè)臂在胃管引導(dǎo)下插入食管內(nèi)，另一側(cè)臂插入遠(yuǎn)側(cè)空腸斷端內(nèi)；m：擊發(fā)直線切割閉合器后食管空腸共同開口；n：關(guān)閉食管空腸共同開口；o：將吻合口遠(yuǎn)端空腸壁固定于膈肌腳；p：改良π形吻合示意圖)

1.2.2 對(duì)照組 游離、淋巴結(jié)清掃同改良π形吻合組，完成幽門下十二指腸離斷后，于上腹部做輔助切口入腹，置入切口保護(hù)套，距Treitz韌帶約20 cm分離空腸系膜，橫斷空腸，近側(cè)斷端空腸與距離遠(yuǎn)側(cè)斷端45 cm處空腸用26#圓形吻合器完成空腸空腸端側(cè)吻合，牽拉食管，于腫瘤近端約3 cm處食管壁行荷包縫合，切開荷包線遠(yuǎn)側(cè)食管前壁，放置抵釘座，切斷食管，移除標(biāo)本，空腸遠(yuǎn)側(cè)斷端置入26#吻合器上提與食管完成端側(cè)吻合。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察記錄兩組中轉(zhuǎn)開腹情況、切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、吻合口漏、吻合口出血、吻合口狹窄、腹腔感染、病理切緣癌細(xì)胞殘留情況、術(shù)后肛門首次排氣時(shí)間、術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間、胃管拔除時(shí)間、引流管拔除時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，對(duì)于計(jì)量數(shù)據(jù)，首先進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，如果各組均呈正態(tài)分布且兩組間方差齊，采用兩樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較；若計(jì)量資料不滿足正態(tài)分布則采用非參數(shù)Wilcoxon秩和檢驗(yàn)；無(wú)序計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，有序計(jì)數(shù)資料采用Mann WhitenyU秩和檢驗(yàn)；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)切口長(zhǎng)度、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后拔除胃管時(shí)間、術(shù)后拔除腹腔引流管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。觀察組無(wú)死亡病例，無(wú)吻合口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生；對(duì)照組術(shù)后當(dāng)晚發(fā)生大出血死亡1例，后經(jīng)手術(shù)探查考慮胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈Hem-o-lok夾脫落，最終患者失血過多死亡；發(fā)生吻合口漏、腹腔感染1例，經(jīng)過禁食、腹腔沖洗、營(yíng)養(yǎng)支持治療，患者痊愈出院；手術(shù)切口感染1例，予以切口敞開沖洗引流，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療，切口愈合出院；中轉(zhuǎn)開腹1例，術(shù)中進(jìn)鏡探查發(fā)現(xiàn)瘤體較大，對(duì)操作器械形成杠桿作用，鏡下操作困難，遂中轉(zhuǎn)開腹。兩組患者術(shù)后病理上切緣均為陰性。

表2 兩組患者術(shù)中、術(shù)后指標(biāo)的比較

3 討 論

對(duì)于胃癌患者，在保障腫瘤根治的前提下，確保術(shù)后順利進(jìn)食、減少并發(fā)癥的發(fā)生、提高術(shù)后生活質(zhì)量尤為重要，消化道重建是保障術(shù)后生活質(zhì)量的重要一環(huán)，鏡下消化道重建的技術(shù)難點(diǎn)是在狹小的空間內(nèi)完成食管空腸吻合[3-4,8,10-11]；尤其高BMI、左肝肥大、吻合口位置高等情況，操作空間狹小，視野限制，通過輔助小切口圓形吻合器難以實(shí)現(xiàn)直視下吻合，容易發(fā)生吻合口漏、出血等并發(fā)癥，為獲得良好的視野、保障吻合口安全，必要時(shí)需延長(zhǎng)手術(shù)切口，而手術(shù)切口過長(zhǎng)便失去了微創(chuàng)意義。直線切割閉合器可自由通過腹壁Trocar，可在完全腹腔鏡下完成消化道重建，更符合微創(chuàng)理念。Uyama等[12]于1999年最早報(bào)道應(yīng)用直線型切割閉合器腔內(nèi)行食管空腸端端吻合。食管空腸腔鏡下吻合早期的探索均建立在先離斷食管、空腸的基礎(chǔ)上，即先離斷后吻合。Kwon等[6]于2016年首次報(bào)道腹腔鏡下應(yīng)用直線切割閉合器完成π形吻合，術(shù)中于食管胃結(jié)合部綁縛一尼龍細(xì)帶牽拉食管，阻止胃內(nèi)容物反流的同時(shí)良好顯露近端食管，采用先食管空腸吻合后離斷食管空腸的方法，并且胃切除、空腸離斷、共同開口關(guān)閉三步合并為一步完成，大大降低了吻合難度，節(jié)省了吻合時(shí)間，相較其他直線吻合節(jié)省了耗材費(fèi)用，得到越來越廣泛的開展[13-16]。

本中心于2017年開始開展全腹腔鏡下全胃切除食管空腸π形吻合術(shù)，有別于先前報(bào)道的π形吻合，取名改良π形吻合，臨床效果滿意。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)中指標(biāo)及術(shù)后近期療效均優(yōu)于對(duì)照組。對(duì)照組需在腔鏡下放置抵釘座，操作難度較大，耗時(shí)較長(zhǎng)，出血量也相應(yīng)增多。觀察組切口只為取出標(biāo)本，因而腹壁切口較小；而對(duì)照組的切口還需輔助完成食管空腸吻合，尤其肥胖患者，操作空間狹小，為保障視野清晰、食管空腸吻合口的安全，往往手術(shù)切口較長(zhǎng)，切口滲血量也相應(yīng)增加。觀察組手術(shù)切口短于對(duì)照組，患者術(shù)后切口疼痛感更輕，下床活動(dòng)提前，早期下床活動(dòng)利于腸蠕動(dòng)恢復(fù)，預(yù)防腸粘連，利于肛門早期排氣，從而可更早地進(jìn)食、拔除胃管。對(duì)照組術(shù)后發(fā)生切口感染、吻合口漏、腹腔感染等并發(fā)癥，受其影響，主觀有意保留引流管加之客觀上治療并發(fā)癥需要，拔除腹腔引流管時(shí)間較觀察組延后，住院時(shí)間因此相應(yīng)延長(zhǎng)。

回顧文獻(xiàn)，π形吻合術(shù)吻合口并發(fā)癥也時(shí)有報(bào)道，Kwon等[6]報(bào)道吻合口漏發(fā)生率為10%，韋明光等[13]報(bào)道發(fā)生率為2.2%，陳洪義等[14]報(bào)道發(fā)生率為11.1%，費(fèi)陽(yáng)等[15]報(bào)道發(fā)生率為25%，姚遠(yuǎn)等[16]的報(bào)道中為2.5%，吻合口出血發(fā)生率為2.5%。筆者中心自開展TLTG食管空腸改良π形吻合術(shù)以來，無(wú)死亡相關(guān)病例，無(wú)吻合口漏、出血等并發(fā)癥發(fā)生，患者均順利出院，效果滿意。鏡下完成食管空腸吻合，首先要有足夠的操作空間，順應(yīng)層次間隙，制造空間，對(duì)于腔鏡手術(shù)極為重要，除助手維持良好張力，術(shù)中還要善于應(yīng)用現(xiàn)有器械設(shè)備，筆者中心應(yīng)用框架拉鉤可拆卸拉桿自制肝臟牽拉裝置(圖2)，術(shù)中先用5 mm穿刺器穿刺芯戳孔，再經(jīng)該孔將可拆卸拉桿置入腹腔，牽開肝左葉及肝圓韌帶，拉桿腹壁外部分固定于手術(shù)臺(tái)框架拉鉤固定架，相較縫合懸吊肝臟，操作過程耗時(shí)短，牽拉效果確切，牽拉肝臟力度容易調(diào)節(jié)，操作風(fēng)險(xiǎn)低，對(duì)于縫合經(jīng)驗(yàn)較少的術(shù)者尤為適用。此外，食管空腸吻合口由食管右側(cè)改為食管左側(cè)，進(jìn)一步降低了肝左葉對(duì)手術(shù)的影響，使腔內(nèi)吻合更容易；同時(shí)吻合口位于食管左側(cè)，避免了肝左葉對(duì)吻合口的壓迫，吻合口相對(duì)更安全。吻合口漏的發(fā)生很大一部分原因是吻合口存在張力，筆者中心尤其注意吻合口張力問題，π形吻合患者均未發(fā)生吻合口漏，食管空腸吻合口張力主要來源于空腸系膜的牽拉，在保障空腸血運(yùn)的前提下有效松解空腸系膜，先行離斷部分空腸系膜，充分松解空腸并離斷空腸，上提與食管吻合，先離斷空腸后吻合的優(yōu)勢(shì)在于術(shù)中能準(zhǔn)確評(píng)估上提空腸的張力，確?？漳c在無(wú)張力條件下與食管吻合。此外，將食管空腸吻合口遠(yuǎn)端空腸壁縫合固定于膈肌腳，以對(duì)抗空腸對(duì)吻合口的牽拉，確保吻合口無(wú)張力，減少吻合口漏的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因?yàn)槭彻芸漳cπ形吻合在獲取切緣時(shí)已完成吻合，因此切緣安全性一直是術(shù)者擔(dān)憂的問題，切開食管后如發(fā)現(xiàn)切緣緊鄰腫瘤需上移切緣，如果腫瘤邊界肉眼難以分辨，術(shù)中可聯(lián)合內(nèi)鏡點(diǎn)狀活檢快速冰凍病理檢查，確保切緣無(wú)腫瘤細(xì)胞殘留。手術(shù)成功離不開精細(xì)操作，術(shù)中精細(xì)解剖，避免過度鉗夾、牽拉，避免吻合部位食管空腸熱損傷，保障吻合口血運(yùn)，仔細(xì)止血，避免術(shù)中術(shù)后大出血發(fā)生，在食管、空腸自然伸展?fàn)顟B(tài)下利用直線切割閉合器吻合，吻合前理順腸管，確認(rèn)空腸無(wú)扭轉(zhuǎn)，保證吻合安全可靠。

圖2 自制肝臟牽拉裝置

嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證是手術(shù)成功的關(guān)鍵，本研究中，術(shù)前患者均完善胃鏡檢查，腫瘤位于胃體、胃底、賁門，胃鏡活檢病理診斷為腺癌，強(qiáng)化CT未提示肝、肺等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，腫瘤局部未侵及周圍臟器、神經(jīng)、血管，術(shù)前評(píng)估能達(dá)到D2根治性切除。此術(shù)式的局限性在于有吻合口癌細(xì)胞殘留的可能，因此不適合腫瘤位置較高的患者。

本研究結(jié)果顯示，TLTG食管空腸改良π吻合組較輔助小切口腹腔鏡食管空腸端側(cè)吻合組在手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后恢復(fù)方面更具優(yōu)勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。TLTG食管空腸改良π形吻合術(shù)短期療效安全可靠，由于本研究樣本量較少，仍需進(jìn)一步大樣本前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)驗(yàn)證其臨床安全性及遠(yuǎn)期療效。